肱骨近端鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年肱骨外科頸骨折的療效比較

李銀武

河南南陽市中醫(yī)院骨科 南陽 452470

肱骨外科頸骨折是指發(fā)生于肱骨解剖頸下2～3 cm的骨折，位于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處，也是老年人群中較為常見的骨折類型之一[1]。目前臨床對骨折移位明顯或期望盡早恢復(fù)日常生活功能等患者以手術(shù)治療為主，以達(dá)到盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能等目的[2-3]。收集我院2017-10—2019-10間收治的66例老年肱骨外科頸骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較肱骨近端鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料66例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)肩胛骨正、腋位DR或CT等影像學(xué)檢查明確診斷及分型(Neer2部分及3部分)。(2)單側(cè)、新鮮性、閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病、貧血等全身病變者。(2)病理性骨折或合并其他部位骨折患者。(3)既往有關(guān)節(jié)病史和肩關(guān)節(jié)手術(shù)史等患者。(4)精神或智力障礙及隨訪資料不全者。本組共納入66例患者，男44例、女22例；年齡60～76歲，平均67.25歲。依據(jù)不同術(shù)式分為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(髓內(nèi)釘組)和肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定組(鎖定鋼板組)，每組33例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較

1.2手術(shù)方法[4-6]臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉。髓內(nèi)釘組采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)：患者取沙灘椅或仰臥位，取肩峰前角2～4 cm縱切口，逐層開。沿三角肌肌束方向鈍性分離三角肌，顯露肩袖。牽引閉合復(fù)位肱骨外科頸骨折，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位效果，必要時有限切開復(fù)位。肱骨大結(jié)節(jié)上方縱行切開肩袖，暴露肱骨解剖頸，在肱骨頭軟骨面外側(cè)緣稍偏內(nèi)開孔并插入導(dǎo)針，適度擴(kuò)髓并插入交鎖髓內(nèi)釘主釘。安裝瞄準(zhǔn)器并相應(yīng)體表位置做5 mm切口，插入套筒并緊貼骨面鉆孔和測深，置入鎖定螺釘。C型臂 X線機(jī)再次透視確定骨折復(fù)位良好及固定可靠后，完成近、遠(yuǎn)端鎖定。沖洗創(chuàng)面，修復(fù)肩袖組織,縫合切口。鎖定鋼板組采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，患肩墊高。取胸大肌與三角肌間間隙12 cm 切口逐層切開。仔細(xì)分離頭靜脈，連同部分三角肌牽向外側(cè)，充分暴露骨折端。復(fù)位骨折端并經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意，臨時應(yīng)用2～3枚克氏針固定。置入肱骨近端鎖定鋼板，其頂端應(yīng)處于肱骨大節(jié)點(diǎn)下緣5～8 mm處。近端及遠(yuǎn)端依次置入鎖定螺釘，C型臂X線機(jī)透視確定復(fù)位及固定滿意后，沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)止血徹底后關(guān)閉切口。對骨缺損者2組均以自體髂骨或同種異體骨植骨。術(shù)后懸吊固定患肢，指導(dǎo)患者適時開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉并定期復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)隨訪6～8個月期間的骨折愈合時間、并發(fā)癥。末次隨訪應(yīng)用Constant-Murley評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評價肩關(guān)節(jié)功能：滿分100分，包括主觀得分35分(疼痛15分，日常生活20分)和客觀得分65分(活動度40分，力量25分)。優(yōu)：>90分，良：80～89分，中：60～79分，差：<60分。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)2組手術(shù)時間和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髓內(nèi)釘組術(shù)后2個月出現(xiàn)2例近端2枚鎖定螺釘退出而影響肩關(guān)節(jié)外展活動，經(jīng)取出螺釘并行肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)正常。髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間均優(yōu)于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.2肩關(guān)節(jié)功能末次隨訪依據(jù)Constant肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，2組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組療效比較

3 討論

Neer2部分及2部分以上的肱骨外科頸骨折屬于不穩(wěn)定骨折，保守治療復(fù)位及固定效果難以達(dá)到滿意效果，骨折不愈合等并發(fā)癥風(fēng)險高，對患者的生活質(zhì)量造成較大影響。因此，對大多數(shù)Neer2部分及2部分以上的患者應(yīng)實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)以獲得解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等效果，從而保證術(shù)后早期行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。傳統(tǒng)閉合復(fù)位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折固定強(qiáng)度不足，內(nèi)固定松動、滑脫及斷裂等風(fēng)險高；而T形、解剖型鋼板術(shù)中對骨折端軟組織剝離范圍廣,骨折端血供受到破壞，肱骨頭壞死及肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥風(fēng)險高，臨床應(yīng)用亦受到較大限制。與T形、解剖型鋼板解剖型鋼板比較，肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)勢在于：(1)依據(jù)近端肱骨解剖形狀設(shè)計(jì)、貼服性好、術(shù)中無須進(jìn)行預(yù)彎，利于術(shù)中骨折復(fù)位及內(nèi)固定[9]。(2)肱骨頭固定螺釘對肱骨頭形成三維內(nèi)支架固定，具有較好的支持、錨合和抗拔出能力，有效預(yù)防肱骨頭塌陷及螺釘脫出等。(3)其面積較普通鋼板更小，不和骨膜緊密接觸，剝離范圍相對少，對骨膜血運(yùn)保護(hù)性好。(4)鎖定螺釘起到穩(wěn)定的成角固定，固定強(qiáng)度高，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可早期開展，從而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。而與肱骨近端鎖定鋼板比較，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定在治療Neer2、3部分肱骨外科頸骨折的優(yōu)勢為[6]：(1)切口小，軟組織剝離范圍更小，更有利于保護(hù)骨折端的血運(yùn)，微創(chuàng)效果更為明顯。可有效預(yù)防骨折不愈合、延遲愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。(2)交鎖髓內(nèi)釘中心位固定及鎖定螺釘多維度、多方向固定大小結(jié)節(jié)骨折，可保證固定效果，特別適合手術(shù)耐受性差的老年等患者。

我們對收治的66例老年Neer2部分及3部分肱骨外科頸骨折患者分別實(shí)施肱骨近端鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，經(jīng)腹比較分析，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的手術(shù)時間、隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率，以及末次隨肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效果肯定。其中交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少、術(shù)后骨折愈合快，更符合微創(chuàng)理念。

有報(bào)道顯示，近端鎖定鋼板能有效對抗旋轉(zhuǎn)，更有助于患者肩肘關(guān)節(jié)功能的遠(yuǎn)期康復(fù)效果[10]。因此需注意：(1)應(yīng)結(jié)合患者的骨折類型、骨質(zhì)量等因素及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平綜合考慮，選擇手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式。對于老年體虛、合并有心腦肺等慢性疾病、術(shù)后康復(fù)鍛煉治療依從性不高等Neer2、3部分肱骨外科頸骨折患者，在熟練掌握大、小結(jié)節(jié)復(fù)位等手術(shù)相關(guān)技巧的前提下，應(yīng)盡量選擇交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；對于合并肱骨頭劈裂(髓內(nèi)釘進(jìn)釘難度大)、肩關(guān)節(jié)脫位或粉碎性骨折，以及骨質(zhì)疏松程度較重的患者，宜選擇肩關(guān)節(jié)復(fù)位及抗拉力等效果更為可靠的肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。(2)術(shù)中通過C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測骨折的復(fù)位、固定等情況并及時調(diào)整。(3)若交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中復(fù)位不理想時，應(yīng)采取有限切開復(fù)位骨折，以保證手術(shù)效果。

由于本研究樣本量少，隨訪時間不長，又系回顧性分析，故對兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效有待大宗病例長期觀察予以證實(shí)。