鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)中出血量及復(fù)發(fā)率的影響

侯俊勝 翟性友

1)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 開封 475000 2)解放軍總醫(yī)院海南分院耳鼻咽喉頭頸外科 三亞 572013

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是耳鼻喉科一種常見的上皮源性腫瘤，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%，多發(fā)于中年男性群體[1-2]。其中硬性腫瘤發(fā)生于鱗狀上皮，屬硬性外生性瘤，好發(fā)于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭等處；軟性腫瘤發(fā)生在鼻腔及鼻竇黏膜上皮組織，由于細胞排列有極性，且基底膜完整，故稱為內(nèi)翻性乳頭狀瘤[3-4]。該腫瘤生長較慢，病程較長，且具有局部侵襲性，復(fù)發(fā)率較高，容易惡性病變等特點。臨床通常采用手術(shù)以達到徹底去除腫瘤，減少復(fù)發(fā)率的目的[5-6]。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-06—2018-07間在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的78例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者為觀察對象。本研究經(jīng)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI檢查確診為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。(2)無心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病，以及惡性腫瘤患者。(2)存在精神疾病史?；颊呔炇鹪缙谕鈺?。按照隨機數(shù)字表法分為2組，各39例。常規(guī)組采用常規(guī)入路，治療組采用淚前隱窩入路。

1.2方法局麻+表面浸潤麻醉或全身麻醉。0.5%碘伏消毒皮膚，常規(guī)組采用常規(guī)入路：剝離、剪斷鉤突，篩竇鉗夾取腫瘤，吸引器吸凈血跡。用浸潤腎上腺素的丁卡因紗條壓迫止血。選用不同角度的篩竇鉗開放前篩竇組織、上額竇自然口，以及后篩竇組織。壓迫止血，開放蝶竇。剝離上鼻甲的后下部分，腎上腺素丁卡因紗布壓迫止血，開放額竇。4-0絲線縫合切口，在鼻腔內(nèi)填塞碘紡紗條。治療組采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路：探查上頜竇，切除鉤突，開放篩竇，將額隱窩暴露在視野中。切除前組篩竇、中鼻道及額隱窩中的腫瘤。沿下鼻甲前緣，由上而下經(jīng)骨底弧形切開黏骨膜，并將黏骨膜分離至上頜竇自然口。將鼻淚管骨下端部位切開至出現(xiàn)鼻甲瓣。視野移動至上頜竇竇腔將腫瘤完全清除。復(fù)位鼻甲瓣，縫合切口，同時開放一個下鼻道上頜竇開窗。鼻腔內(nèi)填塞碘紡紗條。2組均于術(shù)后第4天將碘紡紗條取出。

1.3觀察項目(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，以及治療1個月、4個月后的復(fù)發(fā)率。(2)并發(fā)癥(流淚、切口麻木、黏膜萎縮及鼻腔堵塞)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)時間等指標(biāo)治療組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療1個月及治療4個月后，治療組患者的復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于良性腫瘤，上皮組織高度增生，向上皮下間質(zhì)內(nèi)呈管狀或指狀深入，從而形成特征性外觀形態(tài)。通常為單側(cè)發(fā)病，很少累及雙側(cè)。CT圖像表現(xiàn)為單側(cè)的息肉樣新生物，鼻內(nèi)鏡下呈現(xiàn)表面不平，白色，質(zhì)地較硬，觸及易出血的新生物[7]?；颊呖杀憩F(xiàn)為鼻塞、流鼻涕、鼻出血、頭面痛等癥狀，甚至出現(xiàn)顏面畸形、眼球移位。

臨床通常采用手術(shù)對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤進行治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法通過在患鼻側(cè)切口進行腫瘤切除，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高；而且顏面部遺留有瘢痕影響面容，治療效果不理想。此外，具有較高的復(fù)發(fā)率，使病情反復(fù)發(fā)作，極易引發(fā)惡變，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[8-9]。

隨著診斷技術(shù)的進步，通過高分辨率CT檢查可準(zhǔn)確判斷出病灶部位、侵襲范圍，以及骨質(zhì)破壞程度。但鼻內(nèi)鏡常規(guī)入路手術(shù)存在一定的視覺盲區(qū)，對于病變范圍較廣、累及上額竇前壁、下壁及淚前隱窩等復(fù)雜部位的腫瘤，并不能完全徹底地清理病灶組織，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。一旦鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)的概率就會增至58%，而且再次手術(shù)術(shù)中出血量較多，容易導(dǎo)致眼眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木和感覺異常，術(shù)后患者的鼻腔通暢度有所降低、鼻腔功能恢復(fù)較慢，且會提升切口麻木、面部腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果不理想[10]。

前隱窩入路手術(shù)能完全在鼻腔內(nèi)進行操作，0°的鼻內(nèi)鏡可將鼻腔完全暴露在視野中，包括鼻內(nèi)鏡下上額竇內(nèi)各處病變組織、淚前隱窩，以及齒槽隱窩，完全不留死角，有助于準(zhǔn)確、完全、徹底清除病灶組織，并能對鼻甲及鼻淚管起到保護作用，減少術(shù)中附加切口，從而減少術(shù)中出血量，避免發(fā)生流淚、切口麻木、黏膜萎縮及鼻腔堵塞等并發(fā)癥，并有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，有利于患者術(shù)后康復(fù)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間，以及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組；治療1個月、4個月后的復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明采用淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，可有效減少術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較低，臨床療效滿意。

綜上所述，對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低，是安全、可行的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤行鼻腔鏡手術(shù)的入路方式。