老年急性闌尾炎經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床對(duì)比研究

郭美玲

河南民權(quán)縣中醫(yī)院普外科 民權(quán) 476800

隨著社會(huì)老齡人口增多，老年急性闌尾炎的發(fā)病率亦隨之增加。由于老年人的防御功能減退、對(duì)疼痛的感覺(jué)遲鈍，故癥狀和體征不典型，而且與闌尾的病理改變不一致，容易延誤診斷和治療而嚴(yán)重影響預(yù)后，故一旦確診，應(yīng)及時(shí)實(shí)施闌尾切除術(shù)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy,LA)因具有切口小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療急性闌尾炎患者的主要術(shù)式[2],而且在老年急性闌尾炎患者的治療中亦取得了良好的效果[3]。為探討老年急性闌尾炎患者經(jīng)臍單孔LA與傳統(tǒng)三孔LA的臨床效果，我們進(jìn)行了此項(xiàng)前瞻性研究。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入2017-06—2019-10間于我科行LA的老年急性闌尾炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～86歲。(2)發(fā)病時(shí)間≤48 h，BMI:19～24 kg/m2。(3)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查結(jié)果符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)三孔LA的指征[4]。(4)患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有凝血功能障礙及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受全身麻醉下手術(shù)的患者。(2)有中下腹部手術(shù)史的患者。(3)術(shù)前超聲等影像學(xué)檢查提示闌尾周?chē)撃[形成的患者。(4)術(shù)中改變手術(shù)入路的患者。

1.2分組及手術(shù)方法[5]依據(jù)手術(shù)入路分為經(jīng)臍單孔組(單孔組)和傳統(tǒng)三孔組(三孔組)。單孔組：氣管插管全麻，取頭低腳高左傾30°仰臥位。臍上緣做2.5 mm弧形切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓12 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入單孔腹腔鏡專(zhuān)用多通道Trocar、30°腹腔鏡和配套的器械。探查腹腔及盆腔，沿結(jié)腸帶找到闌尾，常規(guī)行切除闌尾術(shù)。三孔組：臍上緣行1.0 cm弧形切口，穿刺建立人工氣腹。置入10 mm Trocar探查腹腔。腹直肌右緣臍水平做主操作孔，臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)為副操作孔，常規(guī)行切除闌尾術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)納入患者的一般資料：性別、年齡、病程、BMI、臨床病理分型。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(3)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：視覺(jué)模擬VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用例數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。以VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)術(shù)后12 h、24 h患者的疼痛程度，以0～10分表示，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛[6]。

2 結(jié)果

2.1患者的一般資料本研究共納入126例患者，2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組均成功完成LA，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.3術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)單孔組患者術(shù)后VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用例數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

一般成年闌尾炎患者較易診斷，早期行闌尾切除術(shù)的效果非常好。但老年人急性闌尾炎屬于特殊型闌尾炎，診斷和治療均較困難，值得格外關(guān)注[7]。其主要特點(diǎn)為[8-9]：(1)腹壁肌肉薄弱，對(duì)疼痛的刺激反應(yīng)遲鈍，因此疼痛較輕，腹膜刺激征不典型，加之體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯，故易誤診為內(nèi)科疾病(如胃腸炎、胃腸痙攣等)而延誤病情和治療。(2)老年人的器官儲(chǔ)備功能差，防御功能減退。加之闌尾動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈硬化，故一旦闌尾壁嚴(yán)重水腫，易導(dǎo)致闌尾缺血壞死、穿孔。(3)臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。加之老年人多并存心腦血管疾病、腎功能不全，以及糖尿病等，故病情嚴(yán)重而復(fù)雜，使治療難度增加。因此一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意對(duì)并存內(nèi)科疾病的控制。

闌尾切除術(shù)是目前臨床最常用、最有效治療急性闌尾炎的手段[10]。開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)成熟、療效確切，但術(shù)后患者恢復(fù)較慢、并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)外科的普及、發(fā)展，LA已廣泛用于急性闌尾炎患者的治療[11]。作為治療急性闌尾炎的經(jīng)典術(shù)式，即傳統(tǒng)三孔LA，具有技術(shù)成熟、手術(shù)空間廣、術(shù)后恢復(fù)快、療效顯著等諸多優(yōu)點(diǎn)[12]。但該術(shù)式需通過(guò)腹壁三個(gè)戳孔置入Trocar施術(shù)，腹壁皮膚會(huì)留數(shù)個(gè)戳口瘢痕，其微創(chuàng)效果尚差強(qiáng)人意。故經(jīng)臍單孔LA已開(kāi)始用于急性闌尾炎的治療。本研究結(jié)果亦顯示：?jiǎn)慰捉M患者術(shù)后VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用例數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異。充分說(shuō)明經(jīng)臍單孔LA應(yīng)用于老年急性闌尾炎患者是安全、可行的。

經(jīng)臍單孔LA時(shí)，數(shù)種器械幾乎并排由單一Trocar進(jìn)入腹腔操作，缺乏助手的配合，術(shù)野顯露較差，易相互干擾和影響術(shù)野，加之手術(shù)器械進(jìn)入腹腔位置較高，故手術(shù)難度較三孔LA大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，而且有一定中轉(zhuǎn)三孔LA率?；诖?，我們認(rèn)為：(1)應(yīng)嚴(yán)格掌握經(jīng)臍單孔LA的適應(yīng)證，對(duì)于發(fā)病時(shí)間>48h，BMI>30kg/m2(過(guò)度肥胖)臍孔深陷，經(jīng)臍單孔LA存在困難的患者，有中下腹部手術(shù)史估計(jì)腹腔嚴(yán)重粘連的患者，術(shù)前超聲等影像學(xué)檢查提示闌尾周?chē)撃[形成的患者等，均慎行經(jīng)臍單孔LA。(2)術(shù)者平時(shí)在模擬器上加強(qiáng)經(jīng)臍單孔手術(shù)的基本功訓(xùn)練和手術(shù)團(tuán)隊(duì)間的默契配合，嚴(yán)格按質(zhì)量控制要求規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。(3)把握好中轉(zhuǎn)三孔LA或開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的時(shí)機(jī)，切忌為了追求臍單孔LA的成功率而忽略了手術(shù)的安全性。

綜上所述，經(jīng)臍單孔LA和傳統(tǒng)三孔LA治療老年急性闌尾炎患者，均有良好臨床效果。其中行經(jīng)臍單孔LA患者的術(shù)后疼痛程度輕，可早期下床活動(dòng)，更利于胃腸功能恢復(fù)。但其需要單孔腹腔鏡專(zhuān)用多通道及配套的器械，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高。應(yīng)在嚴(yán)格選擇手術(shù)指征和把握改變手術(shù)入路時(shí)機(jī)的前提下，依據(jù)患者的具體情況、醫(yī)院的設(shè)備，以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及水平等，個(gè)體化予以選擇LA的入路方式。