S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的預(yù)測作用

蔣召強(qiáng) 單磊 王向陽 姬彤宇 蘇祥 王嘉南 萬昌勇

河南省人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450003

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前處理腎盂腎盞多發(fā)、復(fù)雜性結(jié)石應(yīng)用最廣泛的治療方案，具有清除結(jié)石確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。為預(yù)測PCNL術(shù)后是否殘留結(jié)石及出現(xiàn)并發(fā)癥，研究人員建立了諸多評估模型及評分系統(tǒng)，其中被廣泛應(yīng)用的是S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)。但該評分系統(tǒng)從構(gòu)建至今尚不足十年，國內(nèi)外學(xué)者對S.T.O.N.E.評分及其子項(xiàng)目的預(yù)測價值仍存在異議[3-6]?；诖?，本研究回顧分析了我院2017-10—2019-06間136例腎結(jié)石患者的臨床資料，進(jìn)一步評估S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)在PCNL術(shù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院泌尿外科2017-10—2019-06間因腎結(jié)石行PCNL的住院患者臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未滿18周歲。(2)有開放或微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石史。(3)患側(cè)術(shù)前已行腎造瘺或留置輸尿管支架管。(4)術(shù)前未在我院行泌尿系平掃CT。(5)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎僅行腎造瘺者。(6)資料不完整無法判斷結(jié)石清除狀態(tài)及是否出現(xiàn)并發(fā)癥者。共納入136例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中男88例(64.71%)、女48例(35.29%)；年齡25～78歲，平均52.04歲。左腎結(jié)石75例(55.15%)，右腎結(jié)石61例(44.85%)。體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.40～33.66 kg/m2，平均24.54 kg/m2。ASA Ⅰ級27例(19.85%)，Ⅱ級96例(70.59%)，Ⅲ級13例(9.56%)。

1.2 S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)利用術(shù)前CT平掃和S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)對患者腎結(jié)石狀況進(jìn)行評分。該評分系統(tǒng)總分5～13分，包括5個參數(shù)：(1)結(jié)石最大橫截面積(S)，0～399、400～799、800～1599和≥1600 mm2依次計(jì)1～4分。(2)穿刺通道長度(T)，沿0°、45°和90°線測量結(jié)石中心至皮膚的距離，三者平均值≤100 mm和>100 mm分別計(jì)1～2分。(3)梗阻程度(O)，無或輕度腎積水計(jì)1分，中或重度積水計(jì)2分。(4)結(jié)石累及腎盞數(shù)目(N)，1個腎盞受累、2～3個腎盞受累和完全鹿角形結(jié)石分別計(jì)1～3分。(5)結(jié)石硬度(E)，結(jié)石CT值≤950 HU和>950 HU分別計(jì)1～2分[4-5]。

1.3手術(shù)方法靜吸復(fù)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。膀胱鏡直視下于患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，留置尿管。改俯臥位，超聲引導(dǎo)下定位并穿刺目標(biāo)腎盞。筋膜擴(kuò)張器逐號擴(kuò)張，建立操作通道，置入標(biāo)準(zhǔn)腎鏡。采用EMS碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石，檢查無殘石后，留置輸尿管支架及腎造瘺管，術(shù)畢。術(shù)后第3～7天復(fù)查腹部平片(kidney，ureter and bladder，KUB)并逐步拔除尿管及造瘺管。

1.4觀察指標(biāo)(1) 依據(jù)術(shù)后1周內(nèi)KUB評估是否存在殘石，計(jì)算清石率(無殘留結(jié)石患者數(shù)/患者總數(shù))。如術(shù)前影像學(xué)提示陽性結(jié)石，術(shù)后KUB未見患側(cè)上尿路高密度影或可見的高密度影<4 mm定義為結(jié)石清除狀態(tài)，反之為結(jié)石殘留。對于陰性結(jié)石，術(shù)后需復(fù)查泌尿系超聲，必要時行CT平掃，評估標(biāo)準(zhǔn)同上。(2)觀察PCNL術(shù)中及術(shù)后30 d內(nèi)是否出現(xiàn)并發(fā)癥，采用歐洲泌尿外科協(xié)會推薦的改良Clavien分級系統(tǒng)對并發(fā)癥分級并記錄結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 S.T.O.N.E.評分與結(jié)石清除率136例患者均順利完成手術(shù)，結(jié)石清除率為72.06%(98/136)，無殘石組和結(jié)石殘留組術(shù)前一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。在結(jié)石特征方面，2組結(jié)石最大截面積(t=-3.717，P=0.001)、梗阻程度(χ2=4.539，P=0.033)和累及腎盞數(shù)目(χ2=46.871，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床資料方面，結(jié)石殘留組的手術(shù)用時更長(t=-3.829，P<0.001)，術(shù)中術(shù)后輸血的比例更高(χ2=4.675，P=0.031)，其余臨床資料無顯著差異(P>0.05)。納入患者的S.T.O.N.E.評分為5～13分，平均(8.21±1.74)分，無殘石組和殘留結(jié)石組分別為(7.63±1.49)分和(9.68±1.45)分，2組間存在顯著差異(t=-7.260，P<0.001)。其中2組間S評分(χ2=24.032，P<0.001)、O評分(χ2=4.539，P=0.033)和N評分(χ2=46.871，P<0.001)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而T評分和E評分無顯著差異(P>0.05)，見表2。Logistic回歸分析顯示，PCNL術(shù)后是否殘留結(jié)石與S.T.O.N.E.評分相關(guān)(OR=2.542，95%CI：1.782～3.628，P<0.001)。子項(xiàng)目中的S評分(OR=2.824，95%CI：1.750～4.557，P<0.001)和N評分(OR=4.334，95%CI：2.504～7.503，P<0.001)也與結(jié)石殘留相關(guān)。而T評分(P=0.880)、O評分(P=0.050)和E評分(P=0.275)與術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)無明顯相關(guān)性，見表3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者S.T.O.N.E.評分各參數(shù)分值比較[n(%)]

表3 S.T.O.N.E.評分及各參數(shù)與結(jié)石殘留的關(guān)系

2.2 S.T.O.N.E.評分與并發(fā)癥依據(jù)改良的Clavien分級系統(tǒng)評估，共計(jì)54例患者(54/136，39.71%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中43例為I級、3例為Ⅱ級、4例為Ⅲ級、4例為Ⅳ級(膿毒性休克轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療)。無并發(fā)癥組和并發(fā)癥組S.T.O.N.E.評分分別為(8.07±1.67)分和(8.41±1.84)分，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.098，P=0.274)。Logistic回歸分析顯示是否出現(xiàn)并發(fā)癥與S.T.O.N.E.評分及其各個參數(shù)均不相關(guān)(P>0.05)，見表4。是否輸血與S.T.O.N.E.評分同樣不相關(guān)(OR=1.456，95%CI：0.854～2.479，P=0.167)。

表4 S.T.O.N.E.評分及各參數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系

3 討論

平掃CT是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前常規(guī)檢查之一，其圖像客觀，受結(jié)石性質(zhì)、呼吸運(yùn)動、操作醫(yī)師水平的影響小，診斷的敏感性和特異性較腹部平片和超聲更高。Okhunov等[4]從平掃CT圖像中選取了結(jié)石大小、穿刺通道長度、梗阻情況、受累腎盞數(shù)目和結(jié)石硬度5個指標(biāo)設(shè)計(jì)了S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)，并將其用于PCNL術(shù)前評估，各參數(shù)獲取簡便，無須特殊軟件及計(jì)算方法，可重復(fù)操作，在臨床應(yīng)用中有一定的優(yōu)勢。

本研究分析了該評分系統(tǒng)與PCNL術(shù)后清石率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留組的術(shù)前S.T.O.N.E.評分較無殘石組更高。在子項(xiàng)目中，結(jié)石最大截面積和累及腎盞數(shù)目在2組中同樣差異明顯，結(jié)石殘留組的結(jié)石最大截面積更大，累及的腎盞數(shù)目更多。Logistic回歸分析提示，結(jié)石殘留與術(shù)前高S.T.O.N.E.評分相關(guān)，參數(shù)中的S評分和N評分也是術(shù)后殘石的獨(dú)立預(yù)測因素，這與多項(xiàng)研究的結(jié)果一致[6-9]。本研究中，2組的穿刺通道長度無顯著差異，T評分與清石率也不相關(guān)。分析原因，或許是隨著手術(shù)技術(shù)的日益完善成熟，穿刺通道長度并不增加手術(shù)難度，國內(nèi)外的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[4-6]。Al-Adl等[10]認(rèn)為腎積水程度與結(jié)石清除狀態(tài)有相關(guān)性，但潘俊等[11]、Noureldin等[8]和Akhavein等[9]的研究提示梗阻程度與術(shù)后結(jié)石殘留并無明顯相關(guān)，本研究中，2組的腎積水程度雖有差別，但Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)該差別與結(jié)石殘留的相關(guān)性并不顯著，所以O(shè)評分與清石率的關(guān)系仍有待進(jìn)一步的多中心研究證實(shí)。本研究中無殘石組和結(jié)石殘留組的結(jié)石CT值分別為(1115.82±310.95)HU和(1128.74±235.87)HU，陳星等[5]和苑海春等[6]的研究中2組患者結(jié)石密度的均數(shù)也都在1000 HU以上，這與國外研究中入組患者的情況有所不同，但S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)中E評分截斷值設(shè)定為950 HU[4]，因此E評分的有效性或許與截斷值的設(shè)定有一定關(guān)系。此外，鈥激光、氣壓彈道、超聲等多元化碎石裝置在臨床的應(yīng)用讓各種成分的結(jié)石均能得到高效的清除，這也一定程度削弱了結(jié)石密度對PCNL清石率的影響。

多項(xiàng)研究顯示，S.T.O.N.E.評分及各項(xiàng)參數(shù)均與是否出現(xiàn)并發(fā)癥不相關(guān)[5-8]，本研究的結(jié)果與此一致。鄭秀龍等[12]在上述研究基礎(chǔ)上重新分組，將無并發(fā)癥和Clavien I級并發(fā)癥歸為A組，Ⅱ級及以上并發(fā)癥為B組。結(jié)果顯示，B組的S.T.O.N.E.評分更高(t=-4.37，P<0.01)，S和T評分與發(fā)生Ⅱ級及以上并發(fā)癥相關(guān)(P<0.05)。本研究仿照此分組方式對數(shù)據(jù)再次分析，但2組的S.T.O.N.E.評分差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.038，P=0.301)；Logistic回歸分析顯示S.T.O.N.E.評分及其各參數(shù)與Ⅱ級及以上并發(fā)癥的發(fā)生也無相關(guān)性(P>0.05)。當(dāng)然，與鄭秀龍等[12]的研究相比，本研究的樣本量較少，可能會導(dǎo)致在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不足以檢測出評分系統(tǒng)與并發(fā)癥的潛在相關(guān)性。

綜上所述，S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分及其子項(xiàng)目S評分、N評分是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石清除率的有效預(yù)測因素，可以為臨床評估腎結(jié)石患者預(yù)后提供依據(jù)。但該評分系統(tǒng)對并發(fā)癥的預(yù)測作用尚待更多的循證學(xué)依據(jù)驗(yàn)證。考慮到本研究屬于單中心研究，且樣本量稍小，S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)的有效性和準(zhǔn)確性仍需后續(xù)多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步評價。