干預(yù)前移對孕產(chǎn)婦喂養(yǎng)理念認(rèn)知效果的影響

杭洪霞 袁洪麗

棗莊市婦幼保健院文化路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 棗莊 277100

母親作為嬰幼兒期營養(yǎng)物質(zhì)供給的主體，對嬰兒的營養(yǎng)、衛(wèi)生保障、生活技能的開發(fā)等方面起著決定性作用[1]，采用何種喂養(yǎng)理念及其喂養(yǎng)方式，更科學(xué)合理的喂養(yǎng)嬰幼兒以滿足生長發(fā)育需要，保障嬰幼兒健康成長，是孕媽媽們最迫切的需求。目前國內(nèi)外嬰兒喂養(yǎng)理念主要有3種：按需喂養(yǎng)、按時(shí)喂養(yǎng)及父母引導(dǎo)式喂養(yǎng)[2]。主要的喂養(yǎng)方式有母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)等。喂養(yǎng)方式取決于喂養(yǎng)理念的認(rèn)知角度，但不同的喂養(yǎng)理念形成的喂養(yǎng)方式的不同，不同的喂養(yǎng)方式將會養(yǎng)成嬰幼兒攝食方式的差異，這種差異性進(jìn)而會對嬰兒期生長發(fā)育、性格行為、生物鐘周期等方面的發(fā)展造成偏差，也與母親的泌乳、情緒心理變化和家庭關(guān)系的和諧息息相關(guān)，其影響結(jié)果不能小覷。

理念決定方向，思想決定行動(dòng)，喂養(yǎng)理念決定相關(guān)喂養(yǎng)方式的確立。喂養(yǎng)理念的認(rèn)知和形成取決于醫(yī)學(xué)科學(xué)文化和祖輩相傳育兒經(jīng)驗(yàn)等多個(gè)方面，而今社會進(jìn)入信息技術(shù)發(fā)展的快車道，孕產(chǎn)婦喂養(yǎng)知識來源渠道較多，大致的來源渠道為配方奶推銷廣告、育兒書刊、互聯(lián)網(wǎng)傳媒和祖輩喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)傳承，甚少接觸到婦幼保健方面專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)，對喂養(yǎng)理念認(rèn)知的角度帶有主觀盲從性。WHO推薦對0～6月齡嬰兒進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)[3]，母乳的能量和營養(yǎng)素與嬰兒的需要相適應(yīng)，能降低嬰幼兒發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)雖然能滿足新生兒的營養(yǎng)需求，容易造成營養(yǎng)過剩，增加其兒童期或成年期超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究選擇在孕早期喂養(yǎng)理念認(rèn)知形成初始期進(jìn)行喂養(yǎng)理念干預(yù)，調(diào)查經(jīng)過醫(yī)學(xué)保健專業(yè)知識指導(dǎo)后確立的喂養(yǎng)理念，對孕產(chǎn)婦及嬰兒生長發(fā)育的成效力，探求社區(qū)婦幼保健管理工作行之有效的工作路徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月—2019年6月在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心早孕建冊并納入全程孕產(chǎn)婦健康管理的孕婦，并分娩足月健康新生兒899名，其中男453名，女446名。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)孕婦調(diào)查表:課題組自行設(shè)計(jì)內(nèi)容包括年齡、孕周、獲得喂養(yǎng)知識途徑、擬選擇喂養(yǎng)理念、喂養(yǎng)方式、干預(yù)后選擇喂養(yǎng)理念、喂養(yǎng)方式等內(nèi)容的調(diào)查表。(2)0～3歲男、女童身長(身高)/年齡、體重/年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖(2006年WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn))[6]。

1.2.2具體方法包括：(1)建檔建冊：在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的轄區(qū)內(nèi)建立居民健康檔案，在孕13周前早孕建冊納入孕產(chǎn)婦健康管理的孕產(chǎn)婦。(2)現(xiàn)場填寫調(diào)查問卷：與每位孕婦電話預(yù)約，面對面進(jìn)行早孕建冊，在早孕建冊時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷，由婦保人員面對面調(diào)查并填寫調(diào)查表，根據(jù)孕婦對喂養(yǎng)知識知曉度和渴求程度進(jìn)行個(gè)體化、專業(yè)化喂養(yǎng)知識宣教，重點(diǎn)對按需喂養(yǎng)、按時(shí)喂養(yǎng)和父母引導(dǎo)式喂養(yǎng)的特點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)詳細(xì)講授，以利于喂養(yǎng)理念的認(rèn)知和喂養(yǎng)方式的選擇。(3)微信群的群體教育及互動(dòng)學(xué)習(xí)：將參與課題組的孕婦納入孕產(chǎn)婦健康管理微信群內(nèi)，微信群管理員為婦兒保工作人員，定期進(jìn)行群體喂養(yǎng)理念和喂養(yǎng)知識的發(fā)布，隨時(shí)與群內(nèi)孕產(chǎn)婦進(jìn)行交流、探討，同時(shí)孕產(chǎn)婦之間進(jìn)行同伴教育方式，共同提高自我效能，強(qiáng)化自我喂養(yǎng)觀念認(rèn)知。(4)教會孕產(chǎn)婦繪制兒童生長發(fā)育百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖方法：早孕建冊時(shí)為每位孕婦在發(fā)放母子保健手冊，教會孕婦看懂并學(xué)會繪制手冊中的嬰兒身長(身高)/年齡、體重/年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖的方法，并且能識別百分位曲線圖中綠色曲線代表的意義，理解綠色曲線之上下兩條紅色曲線(97%、85%、15%、3%)代表的意義。(5)產(chǎn)后訪視現(xiàn)場的實(shí)踐指導(dǎo)：在婦幼保健人員入戶進(jìn)行產(chǎn)后、新生兒訪視時(shí)，具體指導(dǎo)乳母正確哺乳姿勢，喂哺的時(shí)間，怎樣從哭鬧、尿量、排便方面判斷嬰兒是否吃飽等喂養(yǎng)技巧和觀察方法，并填寫調(diào)查表中干預(yù)后喂養(yǎng)理念類別。(6)評估兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)曲線圖：在對嬰兒進(jìn)行0、1、3、6月齡段的頭圍、體重、身長等項(xiàng)目體格檢查中，將身長、體重?cái)?shù)值繪制到母子保健手冊中的0～3歲男、女童身長(身高)/年齡、體重/年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖中，綜合評估嬰兒的生長發(fā)育情況，如發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育過快或偏低等異常情況時(shí)，配合兒童保健人員提出的科學(xué)喂養(yǎng)措施與建議，進(jìn)行喂養(yǎng)方式轉(zhuǎn)換，采取措施及時(shí)糾偏，同時(shí)增加兒童嬰兒身長、體重項(xiàng)目的體格檢查次數(shù)，再次評估生長發(fā)育情況，觀察干預(yù)效果，對異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診，及時(shí)回訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，實(shí)現(xiàn)社區(qū)-專業(yè)兒童保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的無縫銜接。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察嬰兒0、1、3、6月齡體重、身長生長速度。將899名嬰幼兒全部納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目——0～6歲兒童健康管理項(xiàng)目中，按照健康管理服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范要求進(jìn)行0、1、3、6月齡體重、身長體格檢查，觀察生長速度，直觀評價(jià)喂養(yǎng)效果，評估生長發(fā)育狀況，對生長發(fā)育異常情況進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)指導(dǎo)和喂養(yǎng)方式的轉(zhuǎn)換，觀察干預(yù)效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel程序錄入，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后喂養(yǎng)理念選擇結(jié)果

干預(yù)前選擇按需喂養(yǎng)91人，按時(shí)喂養(yǎng)635人，父母引導(dǎo)式喂養(yǎng)173人。經(jīng)過孕早期喂養(yǎng)理念干預(yù)后選擇按需方式165人，按時(shí)喂養(yǎng)221人，父母引導(dǎo)式喂養(yǎng)533人，按需喂養(yǎng)和父母引導(dǎo)方式組分別增加8.22%(74人)和30.82%(340人)，按時(shí)方式組降低46.04%(414人)。

2.2母乳喂養(yǎng)嬰兒不同喂養(yǎng)理念體重、身長結(jié)果

母乳喂養(yǎng)嬰兒按需方式組、按時(shí)方式組、父母引導(dǎo)方式組體重、身長結(jié)果見表1。1、3月齡體重、身長父母引導(dǎo)方式組優(yōu)于按時(shí)方式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值=0.034 9,0.000 9)。

表1 母乳喂養(yǎng)嬰兒按需方式組、按時(shí)方式組、父母引導(dǎo)方式組體重、身長結(jié)果

2.3混合喂養(yǎng)嬰兒不同喂養(yǎng)理念體重、身長結(jié)果

按需方式組、按時(shí)方式組、父母引導(dǎo)方式組體重、身長結(jié)果見表2。3、6月齡的體重按時(shí)方式組優(yōu)于父母引導(dǎo)方式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.007 9,0.000 1)；6月齡身長按時(shí)方式組優(yōu)于父母引導(dǎo)方式組，P值<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值=0.018 6)。

表2 混合喂養(yǎng)嬰幼兒按需方式組、按時(shí)方式組、父母引導(dǎo)方式組體重、身長結(jié)果

2.4總體數(shù)據(jù)的按需方式組、按時(shí)方式組、父母引導(dǎo)方式組體重、身長結(jié)果見表3。6月齡體重、身長按需方式組優(yōu)于按時(shí)方式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值=0.005 3,0.015 0)；3月齡的體重按時(shí)方式組優(yōu)于父母引導(dǎo)方式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值=0.008 8,0.009 1)。

表3 總體數(shù)據(jù)的按需方式組、按時(shí)方式組、父母引導(dǎo)方式組體重、身長結(jié)果

3 討 論

理念是行為的先導(dǎo)，任何理念都會在實(shí)際情況和周圍的物質(zhì)環(huán)境中經(jīng)過認(rèn)識-實(shí)踐-認(rèn)識的過程，從而不斷的完善與融合，在更高層次上把理念進(jìn)化，延伸理念的范圍和深刻理念的內(nèi)涵，喂養(yǎng)理念亦是如此。分析結(jié)果顯示，將喂養(yǎng)知識宣教輔導(dǎo)和喂養(yǎng)技巧專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作前移到孕早期進(jìn)行的工作路徑，對孕婦喂養(yǎng)理念認(rèn)知的形成起到關(guān)鍵作用，提高孕產(chǎn)婦的自我效能，更加有效的保障了嬰兒期足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的提供，為嬰兒提供了理想的生長發(fā)育速度。

不同的喂養(yǎng)理念形成的喂養(yǎng)方式對嬰兒攝食的差異，都會對嬰兒期生長發(fā)育、性格行為、生物鐘周期等方面的發(fā)展造成偏差。對于三種喂養(yǎng)理念而言，按需哺乳是我國祖輩相傳的傳統(tǒng)喂養(yǎng)方式，通常是以哭聲為判斷標(biāo)準(zhǔn),俗語說“會哭的孩子有奶吃”是最好的釋義； 按時(shí)喂養(yǎng)是對嬰兒進(jìn)行定點(diǎn)定時(shí)喂哺；父母引導(dǎo)式喂養(yǎng)是按需喂養(yǎng)和按時(shí)喂養(yǎng)之間契合形成的喂養(yǎng)理念，本課題目的是探索由此引起生長偏差的早期干預(yù)措施的成效性，以指導(dǎo)社區(qū)兒童健康管理工作開展。

將喂養(yǎng)知識健康教育前移到孕早期進(jìn)行的工作方法，干預(yù)喂養(yǎng)理念認(rèn)知的初始期，通過喂養(yǎng)知識、喂養(yǎng)技巧傳授、微信群內(nèi)群體培訓(xùn)和同伴教育等多種健康管理措施后，促進(jìn)了孕產(chǎn)婦個(gè)體化喂養(yǎng)理念認(rèn)知的形成，拓升了對孕產(chǎn)婦喂養(yǎng)理念的認(rèn)知角度，形成更理性化的認(rèn)知，為孕產(chǎn)婦選擇提供了專業(yè)化基礎(chǔ)，提升了自我效能，增強(qiáng)了撫育嬰兒的自信心，有利于與嬰兒喂養(yǎng)活動(dòng)的成功銜接。

在孕早期喂養(yǎng)理念相關(guān)聯(lián)的健康管理的開展，提升了孕產(chǎn)婦對喂養(yǎng)理念轉(zhuǎn)換的依從性和改善了喂養(yǎng)活動(dòng)的僵化教條。孕婦對喂養(yǎng)理念和喂養(yǎng)方式各自的優(yōu)缺點(diǎn)理解并熟悉，雖然選擇確立其中一種理念和喂養(yǎng)方式，在分娩后開始喂養(yǎng)嬰兒時(shí)，也會根據(jù)實(shí)際喂養(yǎng)情況相應(yīng)調(diào)整喂養(yǎng)理念和方式或理念的融合滲透，減少了喂養(yǎng)過程的僵化教條，對婦幼保健人員及家庭支持系統(tǒng)喂養(yǎng)建議依從性提高。

身高和體重是反映兒童生長、營養(yǎng)及健康狀況最重要的指標(biāo)，兒童生長標(biāo)準(zhǔn)曲線圖是兒童身長、體重直觀評價(jià)體現(xiàn)。據(jù)相關(guān)研究表明，嬰幼兒的生長偏離，包括生長遲緩、消瘦、營養(yǎng)不良及單純型肥胖，在最初表現(xiàn)為生長速率的降低或過速，達(dá)到一定程度后，才能在生長發(fā)育曲線圖上呈現(xiàn)明顯的異常走勢[7]。因此，通過相應(yīng)月齡嬰幼兒身長、體重的測量，發(fā)現(xiàn)本次測量數(shù)據(jù)在兒童身長/年齡、體重/年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖上繪制坐標(biāo)點(diǎn)的百分位點(diǎn)變化，早期發(fā)現(xiàn)異常，將生長糾偏的著重點(diǎn)放在喂養(yǎng)的質(zhì)與量，預(yù)防過度喂哺引起能量過剩，脂肪過度積累、體重超重等營養(yǎng)性疾病，是孕早期進(jìn)行喂養(yǎng)理念健康管理的初衷。本課題組通過繪制0、1、3、6月齡嬰兒的生長標(biāo)準(zhǔn)曲線圖，動(dòng)態(tài)觀察不同喂養(yǎng)理念喂養(yǎng)的嬰兒生長發(fā)育情況，早期發(fā)現(xiàn)嬰兒生長發(fā)育偏差情況，糾正理念認(rèn)知和轉(zhuǎn)換喂養(yǎng)方式，對生長發(fā)育起到調(diào)控作用。

近年來，嬰幼兒期密切相關(guān)的健康問題受到普遍重視，嬰幼兒期的生長發(fā)育異?？捎绊懗赡旰笠幌盗薪】凳录8-9]。有研究顯示，嬰兒早期體重快速增長，存在兒童期超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[10]；根據(jù)有關(guān)青春期肥胖的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖尤其與嬰兒期體重快速增長相關(guān)[11]。國內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期超重可持續(xù)到幼兒期，對超重嬰兒的早期干預(yù)可改善幼兒期的超重現(xiàn)象[12]。本課題統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明，嬰兒的體重、身長生長速度按時(shí)方式組>父母引導(dǎo)方式組>按需方式組，按時(shí)喂養(yǎng)組生長曲線位于P97位點(diǎn)比例較大，按需方式組生長速度雖然較前二者慢，但最低生長曲線仍在P50位上方，說明嬰兒期體重超重應(yīng)引起兒童保健工作者的高度關(guān)注，也應(yīng)是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兒童健康管理的工作重點(diǎn)。

通過在孕早期進(jìn)行喂養(yǎng)理念干預(yù)的工作路徑開展，社區(qū)孕產(chǎn)婦獲益頗多，一是孕產(chǎn)婦主觀能性提升，著重點(diǎn)明確。孕產(chǎn)婦對多種喂養(yǎng)理念和喂養(yǎng)方式認(rèn)知度高，能掌握如何通過喂養(yǎng)量、嬰兒尿量、睡眠時(shí)間長度等方面判斷出喂養(yǎng)的效果，及早發(fā)現(xiàn)生長偏差，減少了喂養(yǎng)過度發(fā)生率，及時(shí)糾正喂養(yǎng)偏差。二是孕產(chǎn)婦對喂養(yǎng)保健指導(dǎo)依從性好。三是糾偏工作前移。孕早期即開始教授兒童生長發(fā)育的生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)曲線圖的繪制方法和判斷方法，乳母對嬰兒的生長發(fā)育曲線圖百分位占比意義理解透徹，家長通過每次測量的身長、體重?cái)?shù)值在生長發(fā)育百分位曲線圖上的繪制點(diǎn)的對比變化，及早發(fā)現(xiàn)偏離征象，主動(dòng)關(guān)注異常情況，積極配合婦幼保健人員建議和保健指導(dǎo)措施，及時(shí)糾偏，減少喂養(yǎng)過度引發(fā)的脂肪積累，減少超重問題的發(fā)生。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一級預(yù)防保健主陣地，基層的預(yù)防保健工作者循徑探索婦幼保健的有效工作路徑責(zé)無旁貸，本研究課題因時(shí)間限制，未能持續(xù)跟蹤8月齡后的嬰兒身長、體重生長百分位曲線的變化情況，后續(xù)開展的課題將對8～36月齡嬰幼兒進(jìn)行跟蹤分析，做好下一步健康管理工作路徑的探討。