腘窩囊腫不同關節(jié)鏡術式的臨床療效比較

劉雨亮 常 輝 何玉芹 李 軍

泰安市中心醫(yī)院1.關節(jié)運動醫(yī)學科， 2.腎病二科，山東 泰安 271000

腘窩囊腫即Baker囊腫，其內(nèi)口常位于腓腸肌內(nèi)側頭和半膜肌之間，在成年患者中多繼發(fā)膝關節(jié)半月板后角損傷、退變性骨關節(jié)炎等疾病，發(fā)病機制存在多種學說，其中“單向流通閥門機制”被廣泛接受，保守治療的臨床效果不佳，腘窩囊腫復發(fā)幾率高達42%～63%[1-3]。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前臨床上出現(xiàn)多種手術方案:傳統(tǒng)開放切除術、關節(jié)鏡下瓣膜切除囊腫內(nèi)引流術、后入路和內(nèi)側入路囊腫的關節(jié)鏡切除術等，均有一定療效。何種術式臨床效果佳，并發(fā)癥和復發(fā)率低，成為了研究重點。本研究對關節(jié)鏡后內(nèi)側入路囊腫切除術和關節(jié)鏡囊腫內(nèi)引流術進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2018年7月泰安市中心醫(yī)院收治的76例腘窩囊腫患者，分為實驗組(40例)和對照組(36例)。實驗組：男21例，女19例，年齡28～64歲，平均(47.2±15.8)歲；合并滑膜炎13例，骨性關節(jié)炎14例，半月板損傷12例；Ⅱ級21例，Ⅲ級19例(Ranchning和Lindgren腘窩囊腫分級標準)。對照組：男16例，女20例，年齡26～65歲，平均(46.1±18.3)歲；合并滑膜炎11例，骨性關節(jié)炎12例，半月板損傷9例，滑膜軟骨瘤1例；Ⅱ級19例，Ⅲ級17例。兩組患者的性別、年齡、病程、囊腫大小、合并癥及腘窩囊腫分級等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1實驗組 采用關節(jié)鏡后內(nèi)側入路行腘窩囊腫切除術?；颊呗樽砗笕⊙雠P體位，常規(guī)綁止血帶并消毒鋪巾，連接關節(jié)鏡觀察系統(tǒng)和操作系統(tǒng)。止血帶充氣加壓后(壓力為收縮壓加150 mmHg)，建立前內(nèi)側和前外側切口，前外側稍偏高。首先按常規(guī)順序進行關節(jié)腔病變探查和處理，對增生滑膜組織、肥厚內(nèi)側滑膜皺襞、游離體、損傷半月板、退變的關節(jié)軟骨、髁間窩狹窄、前后交叉韌帶等病變組織給予相應的切除、取出、修復、成形、微骨折等相應的處理；然后膝關節(jié)屈曲90°，將關節(jié)鏡鏡頭自前外側入路置入髁間窩，經(jīng)后交叉韌帶和股骨內(nèi)髁之間進入到膝關節(jié)的后內(nèi)側間室，建立后內(nèi)側切口。在關節(jié)鏡光源和腰穿針的引導下，于關節(jié)線上約0.5 cm、股骨髁后方約1 cm建立后內(nèi)側入路，插入刨削系統(tǒng)，切除部分后關節(jié)囊的反折部分，暴露出腓腸肌內(nèi)側頭肌腱、半膜肌肌腱及它們間通向腘窩囊腫的裂口，擴大裂口，然后在原后內(nèi)側切口上方再建立一個后內(nèi)側入路，插入交換棒，在其幫助下將關節(jié)鏡轉移到該入路，用于觀察囊腔和刨削器，逐步用刨削器清除囊腫的囊壁，切除完畢后，再次進入關節(jié)腔探查無異常情況后，退鏡，放凈關節(jié)內(nèi)沖洗液，縫合創(chuàng)口，無菌敷料覆蓋，棉墊加壓包扎患肢。腘窩囊腫患者手術前后MRI表現(xiàn)及術中情況見圖1。

a,b為腘窩囊腫的位置、大小在MRI水平面和矢狀面的表現(xiàn)；c為膝關節(jié)后內(nèi)側雙切口入路；d，e為術后1周MRI，可見同位置的腘窩囊腫消失；f為術中鏡下見囊腫壁切除后顯露出的脂肪組織。圖1 腘窩囊腫患者手術前后MRI表現(xiàn)及術中情況

1.2.2對照組 采用關節(jié)鏡后內(nèi)側入路腘窩囊腫瓣膜切除內(nèi)引流術?；颊唧w位、止血帶、麻醉、消毒鋪巾、前內(nèi)側和前外側切口建立、關節(jié)鏡常規(guī)探查順序、針對不同的病變采用相應的處理方式(具體如1.2.1中所述)、后內(nèi)側入路建立、暴露腓腸肌內(nèi)側頭肌腱、半膜肌肌腱及其之間囊腫內(nèi)口，均與1.2.1相同。暴露內(nèi)口并擴大后，關節(jié)鏡下可見淡黃色滑液經(jīng)內(nèi)口流出，如腘窩囊腫內(nèi)口在刨開前給予亞甲藍溶液標記，此時可見藍色液體流出，上下方向擴大囊腫的內(nèi)口至3 cm以上，將關節(jié)鏡插入囊腫，可見囊壁尚光滑，并被一些高低不等隆起的條索狀組織分隔，甚至多個囊腔。再次進入關節(jié)腔探查無異常情況后，退鏡，放凈關節(jié)內(nèi)沖洗液，縫合創(chuàng)口，無菌敷料覆蓋，棉墊加壓包扎患肢。

1.2.3術后處理 兩組患者僅術前0.5 h給予抗生素靜滴1次，術后根據(jù)疼痛情況給予止痛藥物等對癥治療。所有患者術后均給予彈力繃帶加壓包扎，術后72 h去除彈力繃帶。麻醉恢復前給予踝泵被動活動，恢復后即可開始行股四頭肌功能和踝泵練習，視關節(jié)內(nèi)其他疾病的處理情況，逐步下床負重行走，術后12天拆線。

1.2.4療效評估 評價指標：術后切口愈合狀況、關節(jié)感染情況、血管神經(jīng)損傷情況；術后3月、半年、9月時膝關節(jié)功能評價(Lysholm法[4])；腘窩囊腫治療效果評價(Rauschning和Lindgren分級標準)；1年時囊腫復發(fā)情況(膝關節(jié)MRI)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者術后均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷和皮膚不愈合的問題。

2.2 膝關節(jié)功能評價

兩組患者在術后3月時膝關節(jié)功能即有明顯改善，術后9月時功能恢復到最大值，同術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前和術后3月時兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后半年和9月時，實驗組患者膝關節(jié)功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術后不同時間膝關節(jié)Lysholm法評分對比(分，

2.3 手術效果評價

根據(jù)Ranchning和Lindgren分級標準，術后恢復為0級情況為：術后3月時，兩組患者效果相當；在術后半年、9月時，實驗組手術效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術后恢復為0級患者的例數(shù)及率對比[n(%)]

2.4 隨訪

所有患者在術后1年時進行了系統(tǒng)回訪，實驗組1例(2.5%)復發(fā)，對照組7例(19.4%)患者復發(fā)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.117，P=0.043)。

3 討 論

Calvisi等[5]認為:腘窩囊腫系位于腓腸肌內(nèi)側頭和半膜肌之間的滑囊，并同膝關節(jié)腔相通，具有“閥門活瓣結構”。當關節(jié)腔內(nèi)的積液增多、壓力增大時，關節(jié)液通過單向閥門的囊口進入滑囊，這種單向流通使囊腫逐漸增大，部分患者可形成多個囊腔，這與我們術中所見相同。成人腘窩囊腫基本為繼發(fā)性，常合并有引發(fā)膝關節(jié)積液的病損，有研究證實內(nèi)側半月板損傷同腘窩囊腫發(fā)生密切相關[6]。腘窩囊腫的臨床治療手段比較多，過去首選的方法為保守治療，操作簡單，且國內(nèi)外學者進行了大量的研究，其中影響較廣的是在超聲引導下進行關節(jié)腔穿刺，抽取關節(jié)液后，再將皮質類固醇激素注射到關節(jié)腔和囊腫內(nèi)，同手術相比風險小，且對合并骨性關節(jié)炎的患者可取得明顯的治療效果，但腘窩囊腫極易復發(fā)[7-9]。嚴重的腘窩囊腫患者往往保守治療無效，尤其關節(jié)活動范圍明顯受限者，常需要外科手術處理。傳統(tǒng)術式為膝關節(jié)后方的“S”或“Z”形切口的開放手術，可切除囊腫，但手術創(chuàng)傷較大，容易傷及腘窩重要神經(jīng)血管束，術后關節(jié)粘連發(fā)生率、復發(fā)率、感染率較關節(jié)鏡微創(chuàng)手術高，且不能處理關節(jié)內(nèi)合并病患。目前傳統(tǒng)開放切除術式逐漸被臨床摒棄，關節(jié)鏡微創(chuàng)治療腘窩囊腫成為目前及未來探索和發(fā)展的方向。關節(jié)鏡手術可同時兼顧囊腫切除和關節(jié)腔內(nèi)的病變治療，從根源切除囊腫和解除產(chǎn)生慢性積液的病理改變，一定程度上而言是腘窩囊腫的一種根治術。Ahnj等[10]對31例接受關節(jié)鏡技術治療腘窩囊腫的患者研究發(fā)現(xiàn)術后可明顯改善患者臨床癥狀，經(jīng)過3年隨訪發(fā)現(xiàn)94%的患者無復發(fā)，且臨床癥狀改善明顯。Cho等[11]的研究也得出類似的結果。

目前國內(nèi)外均有學者采用關節(jié)鏡治療腘窩囊腫的報道[12-14]，手術方式多樣，主要包括單純關節(jié)內(nèi)病變治療、關節(jié)囊單向活瓣切除內(nèi)引流術、后內(nèi)側入路和后側入路關節(jié)鏡下囊腫切除術等，均取得了較好的臨床療效，然而關節(jié)鏡下各種術式療效對照研究報道較少。本研究就關節(jié)鏡后內(nèi)側入路切除術和關節(jié)鏡后內(nèi)側入路囊腫內(nèi)引流術進行對比研究，結果顯示行關節(jié)鏡后內(nèi)側入路切除術的患者術后6月和9月膝關節(jié)功能評分及手術效果明顯優(yōu)于行關節(jié)鏡后內(nèi)側入路囊腫內(nèi)引流術的患者，術后1年的復發(fā)率前者明顯低于后者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

后內(nèi)側入路關節(jié)鏡腘窩囊腫切除術同引流術相比，操作稍微復雜，需要在后內(nèi)側觀察通道基礎上再建立一個操作通道，二者距離較近，初學者或許出現(xiàn)鏡頭和操作器械相互影響情況，一旦熟悉，二者幾乎沒有太大影響，手術時間前者較后者增加5～10 min左右。個別患者有時難以發(fā)現(xiàn)解剖上的活瓣口，建議不要刻意去尋找這些結構，而是用刨削器刨除后內(nèi)側的關節(jié)囊反折部，顯露腓腸肌內(nèi)側頭和半腱肌腱作為尋找囊腫的解剖標志，位于腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌間，術前要通過MRI的水平相掃描加以確認。

綜上所述，對于腘窩囊腫的治療盡管該兩種關節(jié)鏡手術方式均有較好的臨床療效， 但關節(jié)鏡后內(nèi)側入路腘窩囊腫切除術的治療效果隨著時間的延長而逐漸顯現(xiàn)，患者術后恢復更快、更好，值得在臨床上進一步推廣。