食管癌患者迷走神經(jīng)肺支切斷術(shù)對(duì)肺功能的影響

張 巖 謝麗英 邱靈棟 王蘭平 張 強(qiáng)

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 271016； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，山東 泰安 271000； 3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，山東 泰安 271000

食管癌是消化道的一種常見惡性腫瘤[1],食管癌占所有腫瘤的1%及所有與腫瘤相關(guān)死亡的2%[2]，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人們健康的疾病之一。手術(shù)治療是其治療的主要方式，由于過程比較復(fù)雜，操作難度大，麻醉及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷也較大，術(shù)后很容易出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至可導(dǎo)致患者的死亡。食管癌患者在行食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)肺功能損傷的發(fā)病率非常高，約占據(jù)18%～44%[3]。因此食管癌患者行食管癌根治術(shù)后的肺功能是我們關(guān)注的重點(diǎn),積極尋找能夠有效保存肺功能的方法一直是胸外科醫(yī)師關(guān)注的重要的課題[4]。本研究通過對(duì)行食管癌根治術(shù)的138例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況、肺功能情況及氣道高反應(yīng)性(airway hyperresponsiveness，AHR)的好轉(zhuǎn)情況。現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月—2019年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的中下段食管鱗狀細(xì)胞癌患者138例，其中68例患者合并有氣道高反應(yīng)性，迷走神經(jīng)切斷組35例(觀察組)，保留組33例(對(duì)照組)；另外70例為單純食管癌患者，迷走神經(jīng)切斷組35例(觀察組)，保留組35例(對(duì)照組)。各組的性別構(gòu)成比及年齡構(gòu)成比、腫瘤位置等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)于所有食管癌患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及電子胃鏡活檢病理結(jié)果確診均為中下段食管鱗狀細(xì)胞癌患者；②所有食管癌患者均為初次診斷，未行放化療等治療；③心肺功能均可耐受手術(shù)；④凝血功能均在手術(shù)允許范圍內(nèi)；⑤所有手術(shù)方式均為經(jīng)左胸入路行食管癌根治術(shù)。

對(duì)于伴氣道高反應(yīng)性患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有慢性咳嗽病史(病程>8周)，以刺激性干咳為主；②慢性咳嗽多與運(yùn)動(dòng)過度或外界刺激因子有關(guān)；③咳嗽時(shí)伴喘息、胸悶癥狀。

1.2 手術(shù)方式

食管癌患者入室后均給予行靜脈復(fù)合全身麻醉、雙腔氣管插管，麻醉成功后，患者取右側(cè)臥位，經(jīng)左胸后外側(cè)切口入胸，游離胸段食管達(dá)主動(dòng)脈弓上，鈍性分離迷走神經(jīng)及左肺分支，清掃縱隔淋巴結(jié)，打開膈肌游離腹段食管及近端胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，清掃賁門及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，主動(dòng)脈弓上距離腫瘤3～5 cm切斷食管，切除部分近端胃做管狀胃，經(jīng)食管床提至主動(dòng)脈弓上，行食管胃端側(cè)吻合，經(jīng)鼻放置胃管于殘胃內(nèi)，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置于空腸上段，手術(shù)過程中應(yīng)注意減少肺組織的牽拉?；颊呔樌瓿墒中g(shù)，清醒后安返病房。

1.3 術(shù)后處置

術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)使用靜脈麻醉鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，胸帶固定胸廓，將胸腔引流管牢固固定在胸廓，避免胸腔引流管牽拉而引起疼痛等不適。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，并給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。注意胸腔閉式引流量的變化，保持胸腔閉式引流管的通暢，根據(jù)復(fù)查床旁胸部平片的情況及時(shí)給予拔除胸腔閉式引流管，以減少引流管對(duì)胸壁及肺組織的刺激。禁食禁水1周后給予復(fù)查上消化道造影(碘佛醇60 mL)，觀察吻合口是否有吻合口瘺的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)一般情況：包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、胸腔引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)；術(shù)后肺功能及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況；伴氣道高反應(yīng)性患者術(shù)后氣道高反應(yīng)性改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及術(shù)前肺功能

單純食管癌患者與食管癌伴氣道高反應(yīng)性患者性別、年齡、組織學(xué)類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前肺功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(所有指標(biāo)比較均P<0.05)。一般資料及術(shù)前肺功能結(jié)果見表1。

2.2 單純食管癌患者觀察組與對(duì)照組手術(shù)一般情況及術(shù)后肺功能的比較

單純食管癌患者觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、胸腔引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05)。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)3例肺部感染，1例肺不張；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)2例肺部感染，3例肺不張；觀察組與對(duì)照組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。觀察組及對(duì)照組術(shù)后肺功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(所有指標(biāo)均P>0.05)。具體見表2，3。

表2 單純食管癌觀察組與對(duì)照組手術(shù)一般情況比較

表3 單純食管癌觀察組與對(duì)照組術(shù)后肺功能比較

2.3 食管癌合并氣道高反應(yīng)性患者觀察組與對(duì)照組一般情況及術(shù)后肺功能的比較

食管癌合并氣道高反應(yīng)性患者觀察組與對(duì)照組手術(shù)一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染，2例肺不張；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)4例肺部感染，3例肺不張；觀察組發(fā)生肺部并發(fā)癥的人數(shù)較少，但經(jīng)分析組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.273，P=0.259)。觀察組與對(duì)照組術(shù)后3月肺功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(所有指標(biāo)均P<0.05)。具體見表4，5。

表4 食管癌合并AHR觀察組與對(duì)照組手術(shù)一般情況比較

表5 食管癌合并AHR觀察組與對(duì)照組術(shù)后肺功能比較

2.4 食管癌伴氣道高反應(yīng)性患者觀察組和對(duì)照組術(shù)后氣道高反應(yīng)性癥狀改善情況

食管癌伴氣道高反應(yīng)性患者觀察組共35例，術(shù)后氣道高反應(yīng)性癥狀改善11例，顯著改善7例，痊愈4例，無(wú)效13例；對(duì)照組術(shù)后氣道高反應(yīng)性癥狀改善7例，顯著改善3例，痊愈2例，無(wú)效21例。觀察組患者術(shù)后氣道高反應(yīng)性癥狀好轉(zhuǎn)率(62.9%)明顯高于對(duì)照組(36.4%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.769，P=0.029)。見表6。

表6 兩種干預(yù)對(duì)氣道高反應(yīng)性癥狀的療效比較

3 討 論

食管癌的發(fā)病率和病死率在我國(guó)都處于前列，目前食管癌手術(shù)治療主要為根治性手術(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，很容易引起術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)研究報(bào)道，目前食管癌根治術(shù)的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)成為第一位，已經(jīng)明顯的超過了過去的吻合口漏[5-8]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，食管癌手術(shù)后造成食管癌患者圍手術(shù)期死亡的最重要的原因?yàn)榉尾坎l(fā)癥，而肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)25%～50%[9]。有研究顯示行開胸食管癌根治術(shù)的患者術(shù)后6個(gè)月仍可觀察到肺功能損傷情況[10-11]。在正常情況之下，肺功能的基礎(chǔ)需要健全的呼吸肌、正常的肺組織以及通暢的氣道，另外胸廓的完整性及順應(yīng)性也起著重要作用[12-13]。而患者在行手術(shù)過程中，肋間呼吸肌及膈肌都會(huì)有或多或少的損傷。另外患者咳嗽自主性差、長(zhǎng)期的吸煙史、營(yíng)養(yǎng)不良等等也是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的重要因素。在本次研究中，食管癌伴氣道高反應(yīng)性患者迷走神經(jīng)肺支切斷組與保留組術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥數(shù)量的比例分別為8.5%和21.2%，可以看出切斷組數(shù)量少于保留組，但通過分析比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05)，考慮可能與樣本數(shù)量過少有關(guān)。

氣道高反應(yīng)性是氣道在受到變應(yīng)原或者其他的刺激因子刺激后，呼吸道阻力明顯增大的病理生理狀態(tài)。研究表明，持續(xù)增加的氣道反應(yīng)性會(huì)引起肺功能的持續(xù)下降，加劇呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)展和發(fā)生[14]。在臨床當(dāng)中有許多疾病都可出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，而最有代表性的疾病當(dāng)屬哮喘。近些年來(lái)，研究表明氣道高反應(yīng)性和小氣道功能的關(guān)系密不可分[15-17]，在肺功能報(bào)告中，F(xiàn)EF25%、FEF50%、FEF75%及MMEF是最能反應(yīng)小氣道功能的指標(biāo)。在本研究中，通過比較單純食管癌與食管癌伴氣道高反應(yīng)性患者的術(shù)前肺功能，我們可以發(fā)現(xiàn)，單純食管癌患者術(shù)前肺功能明顯優(yōu)于食管癌伴有氣道高反應(yīng)性患者的術(shù)前肺功能，而FEF50%、FEF75%及MMEF相比較與其他肺功能指標(biāo)來(lái)說(shuō)，差異更加的明顯，這與既往的研究大體一致。迷走神經(jīng)與氣道高反應(yīng)性的關(guān)系非常的密切，在支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制的研究表明，迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性是重要因素。根據(jù)報(bào)道，通過對(duì)哮喘大鼠行單側(cè)頸部迷走神經(jīng)阻斷術(shù)，可抑制大鼠氣道的炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，從而降低支氣管哮喘的發(fā)作[18]。孟嵐等[19]在胸腔鏡手術(shù)中給15例并發(fā)哮喘患者使用羅哌卡因阻滯迷走神經(jīng)，阻滯后喘息等癥狀明顯的緩解。在本研究中，單純食管癌患者迷走神經(jīng)切斷與保留對(duì)術(shù)后肺功能并無(wú)特殊影響，而在食管癌伴氣道高反應(yīng)性患者，觀察組與對(duì)照組術(shù)后3月肺功能指標(biāo)比較，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后3月肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組與對(duì)照組術(shù)后氣道高反應(yīng)性好轉(zhuǎn)的有效占比分別為62.9%及36.4%，經(jīng)比較分析迷走神經(jīng)肺支的切斷對(duì)于氣道高反應(yīng)性有一定的改善作用。

對(duì)于手術(shù)者在手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或腫瘤侵及迷走神經(jīng)應(yīng)將神經(jīng)完整切除，如若保留迷走神經(jīng)，會(huì)影響手術(shù)的根治性的原則。本次研究中食管癌合并氣道高反應(yīng)性患者樣本含量較少，因此結(jié)果可能存在一定的偏差。其次術(shù)后常規(guī)需應(yīng)用祛痰鎮(zhèn)咳等藥物，對(duì)于氣道高反應(yīng)性有一定的緩解作用，因此氣道高反應(yīng)癥狀好轉(zhuǎn)的人數(shù)存在一定的誤差。

綜上所述，食管癌伴氣道高反應(yīng)性患者在行根治性手術(shù)中切斷迷走神經(jīng)肺支對(duì)肺功能有一定的保護(hù)作用，有利于患者的恢復(fù)。而切斷迷走神經(jīng)肺支在一定程度上可改善氣道高反應(yīng)性，值得進(jìn)一步推廣。