兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷要點

黃皓 黃浩釗

摘要 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是學齡期或?qū)W齡前期兒童在夜間睡眠時頻繁出現(xiàn)上氣道阻塞或部分阻塞，導致兒童喪失正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)的一種慢性疾病。診斷的不及時會嚴重影響兒童正常的生長發(fā)育，故怎樣作出合理及時的診斷是我們需要掌握的。

關(guān)鍵詞 兒童;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;診斷

中圖分類號? R766? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-108-02

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）其特征性表現(xiàn)為呼吸暫停和低通氣，是睡眠呼吸障礙中最常見的一種，近年來受到了越來越多地重視。兒童OSAHS于2～6歲高發(fā)，患病率約1%～5.7%，在發(fā)展中國家可以達到10.47%，且在肥胖兒童中患病率已上升至50%。兒童正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，而OSAHS會使患兒出現(xiàn)間歇性缺氧、高碳酸血癥和胸腔壓力波動，以及導致睡眠碎片的間歇性覺醒，從而影響中樞神經(jīng)，心血管和新陳代謝系統(tǒng)的運行，并降低患兒的生活質(zhì)量。睡眠碎片會擾亂慢波睡眠期間生長激素的產(chǎn)生，使胰島素樣生長因子-1及胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3濃度降低，導致兒童的生長發(fā)育遲緩和認知行為功能障礙，若不及時就診，可能會導致更嚴重的神經(jīng)疾病，包括中風、非動脈炎缺血性視神經(jīng)病變等[1]。而準確診斷是合理治療的前提，故本文就兒童OSAHS的診斷要點進行討論。

1 癥狀評估

兒童夜間睡眠出現(xiàn)打鼾、張口呼吸甚至呼吸困難，通常是OSAHS患兒就診的首發(fā)癥狀。但對部分無打鼾癥狀的OSAHS患兒，需要對OSAHS獨立危險因素如打鼾≥3個月、男性、肥胖、母乳喂養(yǎng)、扁桃體和腺樣體肥大等[2]及夜間癥狀包括打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、呼吸困難、發(fā)汗、遺尿等和白天癥狀如注意力不集中、行為和情緒障礙、頭痛、嗜睡加劇和發(fā)育遲緩等進行系統(tǒng)評估，還應包括認知和行為的異常如學習成績、執(zhí)行功能、生活質(zhì)量等降低和注意力不集中、多動、沖動、叛逆等的評估。兒童癥狀易受到家長高估，影響對實際病情的判定。故針對年齡高發(fā)段兒童，除上述癥狀外還應包括對患兒睡眠時間、環(huán)境和電子產(chǎn)品夜間使用等情況的分析。

2 體格檢查

對OSAHS患兒進行觀察，常有張口呼吸、腺樣體面容等癥狀，若有頭面部畸形或唐氏綜合征等時，需行?？坪Y查?；純旱捅且舫？紤]鼻塞或扁桃體增大;患兒下頜后縮、小頜畸形、面中部發(fā)育不全、鼻塞和巨舌癥?？紤]氣道阻塞;兒童全身性高血壓或肺動脈高壓常考慮嚴重OSAHS的長期影響[3]。此外，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖在兒童OSAHS的病因中已變的至關(guān)重要，應加強對兒童生長發(fā)育情況的評估。

3輔助檢查

3.1 多導睡眠圖（PSG）

夜間PSG是診斷和評估兒童OSAHS的金標準。通常將呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>0的兒童定義為OSAHS，分為輕度（AHI 1-5）、中度（AHI 6-10）、重度（AHI>10）[4]。美國國際睡眠障礙（AASM）第3版中，兒童OSAHS的診斷需聯(lián)合睡眠障礙的臨床表現(xiàn)包括夜間打鼾、呼吸困難以及白天的嗜睡或多動等和異常PSG：每小時睡眠發(fā)生≥1個阻塞性事件或阻塞性低通氣，除打鼾、反常胸腹運動或鼻氣道壓力波形變平外，還需動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg的睡眠時間≥25%。

3.2 輔助篩查

3.2.1 問卷調(diào)查

問卷調(diào)查具有簡便易行的優(yōu)勢，兒童睡眠問卷（PSQ）和兒童OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量量表（OSA-18）等都曾被用于兒童OSAHS的早期篩查。但由于問卷診斷準確率的差異性問題，無法作替代。與PSG相比，PSQ癥狀項目反映了OSAHS相關(guān)行為、生活質(zhì)量和嗜睡障礙的主觀衡量指標，可作為OSAHS評估的輔助方法[5]。

3.2.2 家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測（HSAT）與夜間血氧飽和度測定

HSAT監(jiān)測的生理變量比PSG少，但對無神經(jīng)、心血管等并發(fā)癥的成人患者而言，其成本和資源消耗比PSG更小[6]。目前并沒有足夠的證據(jù)能支撐HSAT在兒童中使用。夜間血氧飽和度的降低對年齡>1歲的疑似OSAHS患兒有協(xié)助診斷的作用，但對于沒有夜間低氧血癥的疑似對象仍需隨訪PSG。最近的一項研究證明了夜間血氧飽和度在習慣性打鼾兒童中能對PSG進行協(xié)助診斷，并作出及時的干預[7]。

3.2.3 上氣道評估

放射學技術(shù)如側(cè)頸X線照相、頭顱測量、計算機斷層掃描、磁共振成像（MRI）等對上氣道的準確評估各有側(cè)重，雖不能進行替代診斷，但能對OSAHS的研究及治療提供幫助。而傳統(tǒng)上氣道評估是在清醒狀態(tài)下進行，無法顯示睡眠中的動態(tài)情況，還使兒童暴露于輻射，因而有一定的局限性。故動態(tài)MRI和藥物誘導睡眠內(nèi)鏡（DISE）作為上氣道評估的替代方法應運而生，與傳統(tǒng)射線照相評估相比，兩者皆避免兒童暴露于輻射。動態(tài)MRI可以進行上氣道（包括軟組織和骨骼結(jié)構(gòu)）的三維重建，評估整個呼吸周期的上氣道動力學及OSAHS的病情程度。DISE結(jié)合右美托咪定和氯胺酮等模仿非快速動眼睡眠為主的鎮(zhèn)靜藥物的使用，使OSAHS患兒在模擬睡眠的同時能耐受喉鏡進行上氣道評估。通常適用于扁桃體切除術(shù)后持續(xù)OSAHS兒童、不伴扁桃體肥大的OSAHS兒童、易患多個阻塞部位的危險因素的兒童或懷疑有睡眠狀態(tài)依賴性的喉頭軟化癥的兒童。研究表明，OSAHS兒童在接受DISE定向手術(shù)如增殖腺扁桃體切除術(shù)等后，平均AHI可以從6.1下降到1.9[8]。

4 展望

OSAHS是兒童成長發(fā)育中的阻礙，兒童能否及時地接受治療，一要看家長能否注意到兒童的打鼾癥狀，二要看家長是否具備OSAHS相關(guān)診斷知識。所以盡管國內(nèi)診斷治療技術(shù)水平與世界一流基本持平，但知識普及的局限性與家長意識的缺乏性，致使患兒無法獲得及時有效的診斷與治療，造成智力、行為及頜面部外觀等的改變，阻礙患兒的成長。故普及兒童OSAHS診斷相關(guān)知識，并建立合理的OSAHS診斷流程是下一步需要研究的方向。另外，對于兒童而言，超重或肥胖都是不可取的，因為肥胖往往是導致心血管、呼吸及內(nèi)分泌等方面問題的最大潛在殺手，所以怎樣的食譜才能讓兒童在滿足正常生長發(fā)育的同時又不至于營養(yǎng)過剩，也是我們值得思考的問題。

5 參考文獻

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[2020-08-13收稿]