26例誤診傳染性軟疣皮膚鏡分析

鄭玉潔 楊海瓊 宋仁廣

大連市皮膚病醫(yī)院，大連，116021

傳染性軟疣(mollus cumiosum, MC)是由痘病毒科傳染性軟疣病毒(mollus cumiosum virus, MCV)引起的一種自限性、病毒性、傳染性皮膚病。在發(fā)病年齡上，它有兩個(gè)峰值，一個(gè)在出生后最初幾年(1～5歲)，另一個(gè)峰值為性生活活躍的成人[1]。MC通常以粉紅色至正常膚色的圓頂狀丘疹，中央有臍凹為特征，平均直徑3～5 mm，表面有蠟樣光澤，它可以表現(xiàn)為單個(gè)、多個(gè)或簇集狀的病變。兒童病變通常發(fā)生在面部、軀干和四肢，而成人生殖器區(qū)域和鄰近區(qū)域是最容易受影響的部位。在臨床上,典型的MC很容易識(shí)別，然而，一些病變由于缺乏典型的臨床表現(xiàn),如患者發(fā)病年齡較大、艾滋病病毒感染或其它原因的免疫抑制、發(fā)病部位不典型、皮疹單發(fā)、體積巨大或超小，皮疹周?chē)蛏ψコ霈F(xiàn)繼發(fā)性炎性改變，皮疹周?chē)霈F(xiàn)濕疹樣改變等，非典型表現(xiàn)可模擬很多其它皮膚病，對(duì)我們皮膚科醫(yī)生正確診斷形成挑戰(zhàn)。

皮膚鏡檢查最近已經(jīng)成為皮膚病學(xué)實(shí)踐中不可缺少的一部分。MC的皮膚鏡特征被很好地描述:病灶中央黃白色無(wú)定形結(jié)構(gòu)和周?chē)使跔钛苁堑湫偷钠つw鏡表現(xiàn)，放射狀和點(diǎn)狀血管也可見(jiàn)。MC和皮脂腺腫瘤的特征都是由皇冠狀血管包圍的白色中心。然而，Ku等[2]研究發(fā)現(xiàn)MC中黃白色無(wú)定形結(jié)構(gòu)有明顯的特征，且其比血管結(jié)構(gòu)更易于顯示，說(shuō)明黃白色無(wú)定形結(jié)構(gòu)特征對(duì)鑒別診斷比血管特征更有用。筆者在臨床實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn)黃白色無(wú)定形結(jié)構(gòu)對(duì)MC的診斷有很好的特異性。因此，本研究中將黃白色無(wú)定形結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)作為診斷MC的重要依據(jù)。

由于MC有特異性的臨床表現(xiàn)，因此傳統(tǒng)診斷MC主要依靠肉眼見(jiàn)到典型的皮疹確診。對(duì)于不典型病變還可行細(xì)胞學(xué)檢查：用針頭及注射器抽吸病灶處，混合抽吸少量血液，做涂片，涂片用巴氏(Pap)染色和賴(lài)特-吉姆薩(Wright-Giemsa)染色，涂片細(xì)胞學(xué)示大量良性鱗狀細(xì)胞，胞漿內(nèi)包涵體，將細(xì)胞核推至外周[3]可診斷MC；MC的組織病理特征是表皮角質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)大的包涵體(軟疣小體或Henderson-Patterson小體)，其體積隨其向皮膚表面移動(dòng)而逐漸增大。生理鹽水制備皮損內(nèi)容物觀察到軟疣小體可以作為床邊診斷技術(shù)[4],刮匙刮除術(shù)后,肉眼可見(jiàn)軟疣小體。本研究選取了生理鹽水制備皮損內(nèi)容物以及刮匙刮除皮疹形成顯微鏡下及肉眼可見(jiàn)的軟疣小體作為確診手段。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 本研究回顧分析2019年8月至2020年1月就診于我院皮膚科門(mén)診并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的MC患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)缺乏典型MC的特征，首診未診斷為MC；②皮膚鏡下可見(jiàn)MC的特征；③皮疹用刮匙刮除后肉眼可見(jiàn)軟疣小體或生理鹽水制備皮損內(nèi)容物后顯微鏡檢查可見(jiàn)軟疣小體的典型結(jié)構(gòu)。三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足方可入選，不滿足其中任何一條即可排除。

1.2 設(shè)備 臨床照片采集：數(shù)碼相機(jī)Canon DS126571；皮膚鏡照片采集：使用數(shù)字可視化皮膚鏡系統(tǒng)(皮膚毛發(fā)觀察儀，南京倍寧公司)選擇30倍放大倍數(shù)，在偏振模式下采集皮膚鏡圖片。

1.3 方法 ①皮疹選擇及檢查方法：多發(fā)皮疹患者選擇原發(fā)皮疹逐一進(jìn)行皮膚鏡檢查，直到發(fā)現(xiàn)典型的MC或其它疾病的皮膚鏡特征即終止檢查；單發(fā)皮疹即對(duì)患者唯一皮疹進(jìn)行皮膚鏡檢查。②皮膚鏡評(píng)估：由經(jīng)過(guò)皮膚鏡培訓(xùn)并熟知MC皮膚鏡特征的2名皮膚科醫(yī)生在不了解臨床資料的情況下對(duì)皮疹的皮膚鏡檢查結(jié)果進(jìn)行記錄(如同一個(gè)視野可見(jiàn)多個(gè)皮疹具有典型MC特征表現(xiàn)即同時(shí)記錄)。MC的皮膚鏡特征[2,5]示白色至黃色無(wú)定形結(jié)構(gòu)：圓形、多葉形、四葉草型、非特異形中的一種類(lèi)型即可診斷為MC，如其周?chē)梢?jiàn)皇冠狀血管、中央可見(jiàn)臍凹可進(jìn)一步支持診斷。③對(duì)皮膚鏡診斷為MC的皮疹依次進(jìn)行刮匙刮除術(shù)和用生理鹽水制備皮損內(nèi)容物進(jìn)行顯微鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入選的MC患者26例，其中男13例，女13例，年齡12個(gè)月至70歲，病程1天至1年余。皮疹特點(diǎn)：①皮疹部位：頭皮3例、面部6例(其中口周3例)、軀干5例、四肢3例、腋下1例、臍周1例、陰莖1例、陰囊2例、大陰唇1例、肛周1例、腹股溝1例、足3、4趾間1例；②皮疹數(shù)目及分布：?jiǎn)伟l(fā)8例、多發(fā)18例(其中4例呈簇集狀分布，14例散在分布)；③皮疹大小1～5 mm；④皮疹顏色：正常膚色3例、淡紅色3例、紅色9例、亮白9例、黃白色2例；⑤皮疹形態(tài)：圓形丘疹12例、結(jié)節(jié)1例、條索狀隆起1例、不規(guī)則形丘疹5例、不規(guī)則形斑塊7例；⑥皮疹表面：血痂5例、膿皰2例、黃色滲液2例，4例皮疹上可見(jiàn)毛發(fā)穿過(guò)(除頭皮的皮疹外，一例位于四肢的皮疹可見(jiàn)毛發(fā)穿過(guò))，1例皮疹被紋身覆蓋，僅1例皮疹表面隱約可見(jiàn)臍凹；⑦皮疹周?chē)t斑、丘疹4例。伴隨癥狀:瘙癢劇烈，難以忍受5例，有癢感但可忍受6例。臨床診斷:癢疹5例，濕疹4例，毛囊炎3例，皮膚腫瘤(性質(zhì)待查)3例，粟丘疹3例，癤2例，黃色肉芽腫1例，疣1例，瘢痕1例，疥瘡結(jié)節(jié)1例，角化棘皮瘤1例，未診斷1例(圖1)。

圖1 1a:陰莖綠豆大的亮白色丘疹，皮疹為單發(fā)，中間未見(jiàn)臍凹；1b:右眼內(nèi)眥下方正常膚色、形狀不規(guī)則的丘疹；1c:上肢綠豆大紅色丘疹，其上可見(jiàn)毛發(fā)穿過(guò)；1d:雙側(cè)口角可見(jiàn)簇集狀分布的針尖大亮白色丘疹；1e:腹股溝可見(jiàn)大小不均的粉紅色丘疹；1f:肛周針尖至粟粒大形狀不規(guī)則的亮白色丘疹；1g:腋下片狀紅斑，其上大小不等的紅色丘疹；1h:陰囊簇集狀分布的紅色結(jié)節(jié)；1i:臍周可見(jiàn)綠豆大紅色丘疹，中央可見(jiàn)結(jié)痂；1j:背部散在綠豆大紅色丘疹，自覺(jué)瘙癢劇烈；1k:左側(cè)面部可見(jiàn)正常膚色的條索狀斑塊；1l:足3、4趾間紅色丘疹，部分鄰近皮疹融合成斑塊；1m:頭皮一單發(fā)淡黃色丘疹；1n:發(fā)生于紋身上的丘疹，肉眼難以辨別皮疹形態(tài)及顏色，未予診斷

2.2 皮膚鏡檢查結(jié)果 26例患者皮疹在皮膚鏡下均見(jiàn)到了MC的特異性結(jié)構(gòu)：白色至黃色無(wú)定形結(jié)構(gòu)包括四葉草形10例、多葉形7例、圓形5例及非特異型1例，同一視野中有四葉草形+多葉形1例、四葉草形+圓形1例、圓形+多葉形1例，皇冠狀血管16例，臍凹4例(圖2)。

圖2 2a:中央圓形黃白色無(wú)定形結(jié)構(gòu)(黑色箭頭)，外周皇冠狀血管(白色箭頭)；2b:中央四葉草形(黑色箭頭)，外周點(diǎn)狀血管(白色箭頭)；2c:多葉形(黑色箭頭)，其間皇冠狀血管(白色箭頭)；2d:非特異形(黑色箭頭)，外周皇冠狀血管(白色箭頭)；2e:頭皮皇冠狀血管包繞的圓形(黑色箭頭)，周?chē)⒃谒娜~草形；2f:紋身處清晰可見(jiàn)的多葉形

2.3 進(jìn)一步確診 對(duì)皮膚鏡診斷為MC的皮疹進(jìn)行刮匙刮除術(shù)或用生理鹽水制備皮損內(nèi)容物進(jìn)行顯微鏡檢, 刮匙刮除術(shù)見(jiàn)到肉眼可見(jiàn)的軟疣小體或皮損內(nèi)容物顯微鏡下可見(jiàn)軟疣小體特征性結(jié)構(gòu)，即可確診為MC。

3 討論

MC是一種常見(jiàn)的、多發(fā)于兒童的皮膚病毒感染，典型的皮疹易于診斷，不典型的皮疹往往使我們的診斷陷入困境。我們發(fā)現(xiàn)很多臨床表現(xiàn)不典型的MC皮疹在皮膚鏡下都可以見(jiàn)到典型的MC特征，從而為我們臨床確診MC提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持，避免了病理、細(xì)胞學(xué)檢查等有創(chuàng)的檢查手段，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，對(duì)于兒童這一群體的患者，皮膚鏡這一無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的檢查顯得尤為重要。

典型部位的不典型皮疹以及不典型的發(fā)病部位，均會(huì)增加我們?cè)\斷的難度。MC在兒童患者多發(fā)生在面部、軀干和四肢，而成人多發(fā)于生殖器區(qū)域和鄰近區(qū)域，甲下、頭皮、眼瞼、足底和口腔等黏膜是不常見(jiàn)的MC發(fā)病部位[6-8]，在我們的不典型臨床表現(xiàn)病例中，3例發(fā)生于頭皮、1例發(fā)生于足趾間，這些均為不常見(jiàn)的發(fā)病部位。在我們臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，MC皮疹多發(fā)的病例診斷較單發(fā)病例診斷更容易，因?yàn)槠ふ疃喟l(fā)的病例，只要發(fā)現(xiàn)一個(gè)典型皮疹，即可為我們的診斷提供方向，單發(fā)皮疹若皮疹不典型，就容易使我們的診斷失去方向，我們研究中8例為單發(fā)，這也是我們臨床誤診的原因之一。除了發(fā)病部位及皮疹數(shù)目，皮疹的不典型也會(huì)增加診斷難度。文獻(xiàn)中有多篇不典型MC的報(bào)道，但多因皮疹體積巨大(≥1 cm時(shí)為巨大的傳染性軟疣)而臨床未診斷，最終依靠病理確診。如Hassan等[7]、Uzuncakmak等[8]報(bào)道的巨大MC，Singh等[3]報(bào)道的以一個(gè)巨大乳頭狀潰瘍的質(zhì)硬增生物為表現(xiàn)的MC。然而，我們研究的病例中，皮疹直徑1～5 mm不等，小于典型皮疹的平均直徑3～5 mm，說(shuō)明臨床表現(xiàn)為較小的皮疹也容易被誤診，筆者考慮因患者皮疹較小，醫(yī)生難以觀察其特征，從而導(dǎo)致誤診。皮膚鏡檢查除了觀察肉眼不可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)外，尚有擴(kuò)大的作用，因此在此類(lèi)皮疹的診斷中有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)。臨床上，直徑在3～5 mm之間，皮疹表面發(fā)紅或因搔抓繼發(fā)感染、表面有膿皰的皮疹需與毛囊炎相鑒別，臨床上我們可以通過(guò)皮疹中間是否有毛發(fā)穿過(guò)，作為鑒別診斷的線索，然而，我們?cè)谄つw鏡檢查中發(fā)現(xiàn)1例發(fā)生于上肢的有毛發(fā)穿過(guò)的皮疹，在皮膚鏡下可見(jiàn)典型的MC特征，從而為鑒別診斷提供了依據(jù)。此外，在我們研究的病例中，有一例因紋身圖案導(dǎo)致肉眼難以正確診斷，皮膚鏡下卻見(jiàn)到了典型的特征，從而明確診斷了疾病。除此之外，皮疹相互融合成斑塊、搔抓，皮疹表面結(jié)痂，皮疹周?chē)鷿裾罨?、皮疹顏色較典型MC皮疹發(fā)紅、發(fā)黃以及表現(xiàn)為亮白色，在我們的病例中均有體現(xiàn)，而這些表現(xiàn)均增加了我們?cè)\斷的難度。除了我們的研究，Elmas等[9]也報(bào)道了臨床誤診為甲下疣的左足拇趾甲下的粉紅色丘疹，皮膚鏡下可見(jiàn)典型MC特征、組織病理確診為MC的病例。

在我們研究的病例中，1例皮疹肉眼下可見(jiàn)臍凹，皮膚鏡下4例可見(jiàn)臍凹的結(jié)構(gòu)，說(shuō)明皮膚鏡較肉眼能更清晰、明確的看到MC皮疹的特異性結(jié)構(gòu)臍凹, 這與Ianhez等[10]的研究一致。我們研究的病例皮膚鏡下表現(xiàn)中，四葉草形結(jié)構(gòu)及多葉形結(jié)構(gòu)的比例(46.15%和34.62%)均高于Ku等[2]報(bào)道的比例(22.5%和26.7%)，考慮與研究方法有關(guān)，Ku等的研究是對(duì)確診為MC的病例進(jìn)行回顧性研究，而我們研究的病例是在臨床未確診的情況下做的皮膚鏡檢查，并依靠皮膚鏡下表現(xiàn)診斷為MC。因此，我們認(rèn)為四葉草形和多葉形結(jié)構(gòu)較其它類(lèi)型的無(wú)定形結(jié)構(gòu)，對(duì)MC的診斷有更好的可識(shí)別性。

基于以上研究，我們有理由相信，皮膚鏡作為一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的檢查手段，在MC診斷方面有著非常重要的作用，尤其是對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的MC，皮膚鏡更是發(fā)揮著不可替代的作用。當(dāng)皮膚科醫(yī)生面對(duì)肉眼無(wú)法識(shí)別的不典型皮疹時(shí)，皮膚鏡檢查作為一種無(wú)創(chuàng)的輔助檢查手段，能夠看到比肉眼更深層次的結(jié)構(gòu)，為臨床診斷提供線索，可進(jìn)一步支持或排除臨床診斷，從而為我們的臨床診斷提供更多的證據(jù)，極大增強(qiáng)皮膚科醫(yī)生的診斷自信。