不同臨床分型新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及抗體、核酸檢測結(jié)果分析

楊秀紅，熊蓉，胡述立，范學(xué)朋，余芳

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） 感 染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯男掳l(fā)傳染病，目前全球疫情形勢仍十分嚴(yán)峻，且無針對COVID-19的特效療法，因此早期診斷、及時治療COVID-19對降低患者病死率、有效控制疫情進展至關(guān)重要[1]。研究表明，SARS-CoV-2可刺激機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答并釋放抗體，以IgM和IgG抗體為主，而血清特異性抗體是診斷感染的關(guān)鍵證據(jù)之一[2]。與核酸檢測相比，抗體檢測操作簡單、便捷，對實驗室環(huán)境及人員要求相對較低，且僅需采集血液標(biāo)本，可在一定程度上降低醫(yī)護人員在標(biāo)本采集、檢測過程中被感染的風(fēng)險，是快速篩查和輔助診斷的重要手段[3]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]指出，SARS-CoV-2特異性IgM抗體多在發(fā)病3～5 d后呈陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期增高4倍及以上。本研究回顧性分析不同臨床分型COVID-19患者臨床特征及抗體、核酸檢測結(jié)果，以期提高臨床醫(yī)生對COVID-19的診療水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020-02-12至2020-03-07在武漢市第一醫(yī)院確診的COVID-19患者412例，其中男183例（占44.4%），女229例（占55.6%）；平均年齡（60.2±14.2）歲。根據(jù)臨床分型將所有患者分為普通型組111例、重型組254例及危重型組47例，其中少部分由普通型轉(zhuǎn)為重型或危重型的重疊病例納入重型組或危重型組。所有患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查、肺部影像學(xué)檢查資料完整。排除既往合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病、腫瘤等患者。本研究符合武漢市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理規(guī)范要求（倫理批號：[2020]16號）。

1.2 COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型標(biāo)準(zhǔn) COVID-19符合中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中核酸檢測陰性者需完善其他常見病原學(xué)檢測（包括流感及呼吸道合胞病毒核酸檢測、EB病毒DNA/抗體檢測、巨細(xì)胞DNA/抗體檢測、痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等），以排除其他感染，并結(jié)合肺部影像學(xué)特點及SARS-CoV-2抗體檢測結(jié)果以明確診斷。臨床分型參考以下標(biāo)準(zhǔn)，普通型：具有發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)檢查顯示肺炎表現(xiàn)。成年人符合下列任意一項者判定為重型：（1）出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min；（2）靜息狀態(tài)下，指脈血氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），高海拔（海拔＞1 000 m）地區(qū)應(yīng)校正PaO2/FiO2：PaO2/FiO2×〔大氣壓（mm Hg）/760〕。影像學(xué)檢查顯示24～48 h內(nèi)肺部病灶明顯進展＞50%者按重型管理。符合以下任意一項者判定為危重型：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭并需要機械通氣治療；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需在ICU監(jiān)護治療。

1.3 數(shù)據(jù)收集 通過院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)收集患者人口學(xué)特征、既往病史、首發(fā)癥狀、實驗室檢查指標(biāo)、發(fā)病至入院時間、核酸檢測情況、抗體檢測情況、臨床治療情況及預(yù)后等，并匯總于電子表格，由兩位醫(yī)師進行審查。人口學(xué)特征主要包括年齡、性別。普通型組為其入院48 h內(nèi)首次實驗室檢查結(jié)果，重型組及危重型組為其確定為重型/危重型（入院、病情惡化或入住ICU 48 h內(nèi)）首次實驗室檢查結(jié)果，主要包括血常規(guī)〔白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、中性粒細(xì)胞百分比（Neu%）、淋巴細(xì)胞百分比（Lym%）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（Neu）及淋巴細(xì)胞計數(shù)（Lym）〕、白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。患者入院后立即安排進行SARS-CoV-2核酸檢測，并根據(jù)患者病情變化、核酸檢測結(jié)果等具體情況決定是否重復(fù)進行核酸檢測，兩次核酸檢測采樣間隔時間＞24 h，本組患者核酸檢測次數(shù)2～9次，核酸檢測結(jié)果均為陰性者記為陰性，核酸檢測結(jié)果至少有1次為陽性者記為陽性，核酸檢測情況主要包括核酸檢測時間及結(jié)果?？贵w檢測情況主要包括抗體檢測時間及結(jié)果。臨床治療情況主要包括抗病毒藥物、中藥方劑、抗細(xì)菌藥物、抗真菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、白蛋白使用情況及腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持、氧療措施、呼吸機支持方式等。預(yù)后包括好轉(zhuǎn)/治愈出院、轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)院及死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，多組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較檢驗水準(zhǔn)α′=α/3；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征、既往病史、首發(fā)癥狀 三組患者性別、心腦血管慢性疾?。ǔ哐獕和猓┌l(fā)生率、呼吸系統(tǒng)慢性疾病發(fā)生率、消化系統(tǒng)慢性疾病發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)慢性疾病發(fā)生率、有其他病史者所占比例及首發(fā)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉、食欲不振、鼻塞流涕、咽痛者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者年齡、高血壓發(fā)生率、2型糖尿病發(fā)生率、無既往病史者所占比例及首發(fā)癥狀為胸悶、呼吸困難者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重型組和危重型組患者年齡大于普通型組，高血壓、2型糖尿病發(fā)生率及首發(fā)癥狀為胸悶、呼吸困難者所占比例高于普通型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 三組患者人口學(xué)特征、既往病史、首發(fā)癥狀比較Table 1 Comparison of demographic characteristics，previous history and initial appearance in the three groups

2.2 實驗室檢查指標(biāo) 三組患者WBC、PLT、Neu%、Lym%、Neu、Lym、IL-6、CRP及PCT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；危重型組患者WBC、Neu%、Neu、IL-6、CRP及PCT高于普通型組和重型組，Lym%及Lym低于普通型組和重型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重型組患者WBC、PLT、Neu%高于普通型組，Lym%低于普通型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 發(fā)病至入院時間、核酸檢測情況 本組患者入院前（門診、社區(qū)/酒店隔離點、方艙醫(yī)院等）核酸檢測陽性但入院后核酸檢測陰性者31例，住院期間平均核酸檢測次數(shù)為2.8次。三組患者發(fā)病至入院時間、核酸檢測次數(shù)及核酸檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 抗體檢測情況 武漢市第一醫(yī)院自2020-03-05開始進行抗體定性檢測。普通型組患者發(fā)病至抗體檢測時間為（30.7±10.2）d，重型組為（34.1±8.3）d，危重型組為（33.4±7.5）d；三組患者發(fā)病至抗體檢測時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.312，P=0.161）。3例（占0.7%）患者前后兩次檢測IgM、IgG抗體均為陰性，其余409例（占99.3%）患者IgM/IgG抗體陽性；IgM、IgG抗體雙陽性者最多，為217例（52.7%），其次為IgM陰性、IgG陽性者，為160例（占38.8%），詳見表4。

表2 三組患者實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results in the three groups

表2 三組患者實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results in the three groups

注：WBC=白細(xì)胞計數(shù)〔參考范圍為（3.50～9.50）×109/L〕，PLT=血小板計數(shù)〔參考范圍為（125～350）×109/L〕，Neu%=中性粒細(xì)胞百分比（參考范圍為40.0%～75.0%），Lym%=淋巴細(xì)胞百分比（參考范圍為20.0%～50.0%），Neu=中性粒細(xì)胞計數(shù)〔參考范圍為（1.8～6.3）×109/L〕，Lym=淋巴細(xì)胞計數(shù)〔參考范圍為（1.1～3.2）×109/L〕，IL-6=白介素6（參考范圍為0～7.00 ng/L），CRP=C反應(yīng)蛋白（參考范圍為0～5.00 mg/L），PCT=降鈣素原（參考范圍為0～0.50 μg/L）；與普通型組比較，aP＜0.05；與重型組比較，bP＜0.05

（×109/L）PLT（×109/L）Neu%（%）Lym%（%）Neu（×109/L）Lym（×109/L）IL-6（ng/L）CRP（mg/L）PCT（μg/L）普通型組 111 5.67±1.55 229±68 55.1±9.2 32.4±8.8 3.2±1.1 1.8±0.6 2.83±1.09 3.66±1.59 0.05±0.01重型組 254 6.40±2.42a 266±99a 61.0±11.8a 25.7±9.8a 4.0±2.1 1.6±0.6 4.35±1.92 11.89±2.37 0.07±0.01危重型組 47 8.17±3.05ab 238±108 74.8±12.9ab 15.5±9.6ab 6.7±3.1ab 1.1±0.5ab 96.42±11.34ab 63.16±25.78ab 0.79±0.05ab F值 14.096 4.992 36.263 38.732 36.301 15.444 12.517 60.189 32.956 P 值 ＜0.001 0.007 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) WBC

表3 三組患者發(fā)病至入院時間、核酸檢測次數(shù)及核酸檢測結(jié)果比較Table 3 Comparison of time from onset to admission，times and results of nucleic acid detection in the three groups

表4 三組患者核酸、特異性抗體檢測情況（例）Table 4 Detection of nucleic acid and specific antibody in the three groups

2.5 臨床治療情況及預(yù)后 本組患者主要采用中藥方劑（由武漢市第一醫(yī)院中醫(yī)專家組會診后開具中藥方劑）及抗病毒治療，分別為412例（占100.0%）、403例（占97.8%），其次為抗細(xì)菌治療243例（占59.0%）、糖皮質(zhì)激素治療73例（占17.7%）；氧療措施中以鼻導(dǎo)管/面罩吸氧為主，為243例（占59.0%）。截至2020-03-18，本組患者好轉(zhuǎn)/治愈出院322例（78.2%）、轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)院83例（占20.1%）、死亡7例（占1.7%），見表5。

3 討論

本組患者中重型/危重型COVID-19者共301例（占73.1%），分析其原因主要為普通型COVID-19患者多收治于方艙醫(yī)院，因此入住武漢市第一醫(yī)院的多為重型/危重型COVID-19患者。本研究結(jié)果顯示，重型組和危重型組患者年齡大于普通型組，高血壓、2型糖尿病發(fā)生率及首發(fā)癥狀為胸悶、呼吸困難者所占比例高于普通型組，提示高齡患者，尤其是合并高血壓、2型糖尿病者更易進展為重型/危重型COVID-19，與既往研究結(jié)果相一致[5-7]，且重型/危重型COVID-19患者首發(fā)癥狀為胸悶、呼吸困難的比例較高[8]。

表5 412例患者臨床治療情況及預(yù)后〔n（%）〕Table 5 Clinical treatment and prognosis of 412 patients

本研究結(jié)果還顯示，危重型組患者WBC、Neu%、Neu、IL-6、CRP及PCT高于普通型組和重型組，Lym%及Lym低于普通型組和重型組；重型組患者WBC、PLT、Neu%高于普通型組，Lym%低于普通型組，提示隨著COVID-19病情加重，患者外周血WBC、Neu%逐漸升高，Lym%逐漸降低，且炎性反應(yīng)程度加重，與既往研究結(jié)果一致[9-10]，但其具體機制有待進一步研究闡明。

SARS-CoV-2是由RNA核酸和蛋白質(zhì)等組成，蛋白衣殼將RNA包裹起來，加上一層由脂質(zhì)和糖蛋白組成的包膜，從而使RNA不易被降解[11]。研究表明，SARS-CoV-2通過細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzymeⅡ，ACE2）受體入侵細(xì)胞而導(dǎo)致機體感染，并利用宿主細(xì)胞進行復(fù)制、增殖[12]，因此臨床上通過采集人體特定部位細(xì)胞標(biāo)本并檢測其是否含有病毒RNA核酸，就可以明確機體是否受到SARS-CoV-2感染。但在臨床實際操作過程中，因采樣部位、采集標(biāo)本過程、試劑盒質(zhì)量、核酸檢測實驗室質(zhì)量等多方面原因，使得早期根據(jù)流行病學(xué)特征、臨床癥狀、肺部影像學(xué)檢查結(jié)果等證據(jù)高度疑似的COVID-19患者，多次SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性[13]。特異性抗體是機體感染病毒后免疫應(yīng)答的產(chǎn)物，故檢測特異性抗體可明確患者是否近期或既往感染過相應(yīng)病毒，有助于核酸檢測陰性但臨床上疑似患者的確診，且抗體檢測對臨床標(biāo)本的留取、實驗室操作要求相對較低。因此，SARS-CoV-2特異性抗體檢測試劑盒的及時出現(xiàn)可作為核酸檢測的有效補充。本研究412例患者中，SARS-CoV-2核酸檢測陽性175例，陽性率為42.5%；IgM/IgG抗體陽性409例，陽性率為99.3%；另外3例患者IgM、IgG抗體均為陰性，但其核酸檢測均為陽性，結(jié)合病史考慮患者檢測抗體時可能不在感染“窗口期”，或可能存在其他未被發(fā)現(xiàn)的疾病而導(dǎo)致機體不能產(chǎn)生抗體，或抗體檢測試劑盒質(zhì)量等原因[14]。249例（60.4%）患者IgM抗體陽性，377例（91.5%）患者IgG抗體陽性，符合病毒感染后機體免疫抗體產(chǎn)生的一般規(guī)律，與既往研究結(jié)果一致[15]。但需要注意的是，抗體檢測時血標(biāo)本留取需要排除溶血情況，以免抗體檢測出現(xiàn)“假陽性”結(jié)果[16]?？傮w而言，補充SARSCoV-2特異性抗體檢測能提高COVID-19確診率，且依據(jù)IgM和IgG抗體檢測結(jié)果、臨床表現(xiàn)及核酸檢測結(jié)果可以判斷患者病程處于感染潛伏期、窗口期、急性期或恢復(fù)期，有利于早期識別COVID-19患者并盡早隔離、治療。但本組大部分患者開始進行SARS-CoV-2特異性抗體定性檢測時，病程已有1個月或更長時間，因此無法分析COVID-19發(fā)病超早期抗體情況及發(fā)病過程中抗體動態(tài)演進過程。本研究結(jié)果顯示，截至2020-03-18，本組患者好轉(zhuǎn)/治愈出院322例（78.2%）、轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)院83例（占20.1%）、死亡7例（占1.7%）。該時期因全國各省市醫(yī)療隊支援，醫(yī)療資源較前期相對充足，故患者能得到及時、有效的治療，大部分危重型COVID-19患者能好轉(zhuǎn)/治愈出院，病死率較前期亦有明顯下降。

綜上所述，高齡患者，尤其是合并高血壓、2型糖尿病者更易進展為重型/危重型COVID-19；重型/危重型COVID-19患者Lym%及Lym明顯降低，IL-6明顯升高，故動態(tài)監(jiān)測淋巴細(xì)胞及IL-6可預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度；本組患者核酸檢測陽性率為42.5%，而聯(lián)合檢測特異性抗體IgM/IgG可提高COVID-19確診率。

作者貢獻(xiàn)：楊秀紅、范學(xué)朋進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；楊秀紅、熊蓉、余芳進行研究的實施與可行性分析；楊秀紅、熊蓉、胡述立進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；楊秀紅、胡述立進行結(jié)果分析與解釋；楊秀紅負(fù)責(zé)撰寫論文；范學(xué)朋進行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；余芳對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。