骨粉在開放式改良乳突根治術(shù)術(shù)腔處理中的應(yīng)用

蔣杏麗 劉亞男 王青山 李峰

【摘要】 目的 分析骨粉在開放式改良乳突根治術(shù)術(shù)腔處理中的應(yīng)用效果。方法 20例慢性化膿性中耳炎患者， 均行開放式改良乳突根治術(shù)并采用骨粉行乳突腔填塞治療。觀察患者手術(shù)結(jié)束后的鼓膜形態(tài)以及乳突腔形態(tài)， 同時(shí)分析術(shù)腔完全上皮化時(shí)間以及患者術(shù)后聽力改善情況。結(jié)果 20例患者均為干耳。手術(shù)結(jié)束后， 患者的鼓膜形態(tài)接近于正常， 且患者的乳突腔體積明顯縮小;患者的術(shù)腔平均完全上皮化時(shí)間為（26.5±1.35）d。其中14例患者實(shí)施人工聽骨聽力重建， 患者的平均聽力提高（11.74±1.83）dB， 聽力重建效果良好。結(jié)論 在開放式改良乳突根治術(shù)術(shù)腔中實(shí)施骨粉填塞， 術(shù)腔表面光滑， 且愈合時(shí)間短， 患者的鼓膜形態(tài)良好， 聽力重建效良果好， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 慢性化膿性中耳炎;骨粉;乳突根治術(shù);乳突腔填塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.040

慢性化膿性中耳炎患者在臨床中主要采用改良乳突根治術(shù)治療， 該手術(shù)的治療目的主要是將患者耳內(nèi)的病變進(jìn)行清除， 從而達(dá)到干耳狀態(tài)， 同時(shí)保留或重建患者耳部生理功能。結(jié)合患者是否保留外耳道后壁的選擇， 將改良乳突根治術(shù)劃分為兩種， 即開放式以及完壁式。完壁式乳突根治術(shù)治療后患者的耳道能夠保留正常生理功能， 但是殘留率以及膽脂瘤復(fù)發(fā)率較高。開放式乳突根治術(shù)的殘留率以及復(fù)發(fā)率均較低， 但是患者在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)定期對(duì)外耳道進(jìn)行清理， 部分患者可能出現(xiàn)間斷流膿的現(xiàn)象， 而過大的乳突腔可能會(huì)導(dǎo)致患者佩戴助聽器較為困難。臨床治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的病變范圍、顳骨發(fā)育情況以及醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)為其選擇合適的手術(shù)方式[1， 2]。本研究針對(duì)慢性化膿性中耳炎患者實(shí)施開放式改良乳突根治術(shù)中骨粉的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年9月～2019年9月本院收治的20例慢性化膿性中耳炎患者， 其中男女比例12︰8， 年齡25～69歲， 平均年齡（45.34±12.61）歲。所有患者顳骨CT均顯示為硬化型乳突。

1. 2 方法 所有患者均行開放式改良乳突根治術(shù)并采用骨粉行乳突腔填塞治療。于患者耳后做一切口， 將患者的皮膚以及皮下組織切開， 保留乳突鼓膜。于患者的顳線水平位置處做第一切口， 向后切開;并于患者耳后溝做出第二切口， 第一切口及第二切口在前方相互連接。實(shí)施鈍性分離， 將乳突骨皮質(zhì)暴露在外， 取顳肌筋膜鋪平準(zhǔn)備待用。利用切割鉆留取患者乳突骨皮質(zhì)表面骨粉， 確保患者骨粉內(nèi)不存在上皮組織殘留。如果在開放過程中膽脂瘤暴露或是出現(xiàn)可疑氣房， 應(yīng)立即停止留取骨粉。實(shí)施開放式改良乳突根治術(shù)， 患者乳突輪廓化， 將患者鼓室以及乳突內(nèi)膽脂瘤組織能夠徹底清除， 開放氣房， 磨低面神經(jīng)嵴。手術(shù)中應(yīng)注意將患者上鼓室外側(cè)壁開放， 確保前上鼓室不存在病變殘留， 實(shí)施鼓室成形。根據(jù)患者的實(shí)際情況為其修補(bǔ)鼓膜， 利用完全型人工聽骨或是部分型人工聽骨為患者重建聽骨鏈， 利用骨粉為患者重建上鼓室外側(cè)壁。將骨粉鋪平， 利用棉片輕壓， 吸取骨粉水分并將其壓緊， 并涂抹少量的透明質(zhì)酸鈉凝膠， 利用小塊顳肌筋膜為患者修補(bǔ)鼓膜， 利用余下的骨粉對(duì)乳突腔進(jìn)行填塞， 同時(shí)修補(bǔ)患者的乙狀竇前臂以及乳突天蓋的骨質(zhì)缺損， 填塞乳突尖以及竇腦膜角， 部分患者存在上半規(guī)管周圍以及氣房區(qū)域骨質(zhì)， 因?yàn)槠鋵?shí)施填塞， 從而縮小乳突腔， 并使乳突腔能夠呈光滑狀態(tài)， 與正常耳道形態(tài)接近， 骨粉處理方式同上;將剩余顳肌筋膜全部鋪在患者的乳突腔內(nèi)， 盡可能的將骨粉完全覆蓋;實(shí)施耳甲腔成形， 同時(shí)應(yīng)在面神經(jīng)嵴上鋪外耳道皮瓣。筋膜表面應(yīng)當(dāng)采用止血紗布進(jìn)行覆蓋， 并在患者乳突腔內(nèi)填塞膠原蛋白海綿塊以及紗條， 為患者分層縫合傷口， 并實(shí)施加壓包扎。手術(shù)結(jié)束后10 d將紗條去除， 為患者換藥， 直至患者乳突腔完全上皮化。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)結(jié)束后的鼓膜形態(tài)以及乳突腔形態(tài)， 同時(shí)分析術(shù)腔完全上皮化時(shí)間以及患者術(shù)后聽力改善情況。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)束后為患者隨訪1～5個(gè)月， 參與研究的20例患者均為干耳。手術(shù)結(jié)束后， 與正常耳道相比， 術(shù)后乳突腔的光滑完全上皮化術(shù)腔較為寬大， 術(shù)腔不存在異常凹陷現(xiàn)象， 且患者鼓膜完整。未發(fā)生筋膜脫落、移位以及壞死現(xiàn)象， 不存在骨粉散落現(xiàn)象;其中2例患者出現(xiàn)肉芽， 但經(jīng)過換藥后癥狀好轉(zhuǎn)。患者的術(shù)腔完全上皮化時(shí)間為28～29 d， 平均術(shù)腔完全上皮化時(shí)間（26.5±1.35）d。20例患者中， 14例患者實(shí)施人工聽骨聽力重建， 5例患者由于鼓室內(nèi)存在大量肉芽或是存在瘢痕粘連現(xiàn)象導(dǎo)致聽力重建條件不足， 未實(shí)施聽力重建干預(yù);3例患者手術(shù)前經(jīng)聽力檢測(cè)后顯示患者存在重度感音神經(jīng)性聾， 為其實(shí)施聽力重建。14例實(shí)施聽力重建的患者中， 6例采用部分型人工聽骨， 8例采用完全型人工聽骨?；颊叩钠骄犃μ岣撸?1.74±1.83）dB，?聽力重建效果良好。

3 討論

采用開放式乳突根治術(shù)治療的患者， 由于手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)乳突結(jié)構(gòu)的變化， 常會(huì)存在不易干耳以及佩戴助聽器不良等問題， 實(shí)施乳突腔填塞的主要目的是為了將患者的乳突腔體積縮小， 從而使患者的正常生理功能能夠恢復(fù)。有研究得出， 乳突腔縮小對(duì)于恢復(fù)患者咽鼓管功能有一定的積極意義。開放式乳突根治術(shù)治療后通常會(huì)形成一個(gè)較正常外耳道更加寬大的腔。在實(shí)施開放式乳突根治術(shù)時(shí)關(guān)鍵之處是切除累及患者上鼓室病變， 因此， 在患者的鼓室天蓋下方位置處可能會(huì)形成一個(gè)形狀不規(guī)則的口袋型結(jié)構(gòu)， 同時(shí)會(huì)導(dǎo)致鼓膜失去附著點(diǎn)。除此之外， 治療結(jié)束后可能會(huì)在患者的水平半規(guī)管上方氣房后、水平半規(guī)管上方、面神經(jīng)外側(cè)膝和乳突天蓋之間產(chǎn)生較深的縫隙， 將突尖氣房充分清除后會(huì)在患者的面神經(jīng)段后產(chǎn)生口袋型結(jié)構(gòu)。與此同時(shí)， 在手術(shù)結(jié)束后患者的乙狀竇前、面后氣房和竇腦膜角以及后半規(guī)管周圍均會(huì)出現(xiàn)一些不規(guī)則凹陷。由于受到上述因素的影響， 導(dǎo)致患者的乳突腔出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)， 對(duì)手術(shù)結(jié)束后患者的乳突腔引流以及通風(fēng)產(chǎn)生影響， 導(dǎo)致患者術(shù)后不干耳[3， 4]。

開放式乳突根治術(shù)的術(shù)腔填塞主要是為了能夠使患者術(shù)后乳突腔成為光滑的、外口較大的與桶型較為接近的結(jié)構(gòu)， 且該結(jié)構(gòu)與正常耳道的結(jié)構(gòu)相似， 對(duì)于耳道通風(fēng)、佩戴助聽器以及清理外耳道等具有一定的積極意義。開放式乳突根治術(shù)后患者聽力重建， 需要患者的鼓室能夠維持一定空間形態(tài)， 保持鼓膜形態(tài)正常， 將上鼓室開放后應(yīng)重建上鼓室外側(cè)壁， 確保聽力重建效果良好。在為患者清除病變的基礎(chǔ)上， 為其實(shí)施開放式乳突根治術(shù)后乳突填塞的臨床研究相對(duì)較多， 現(xiàn)階段臨床應(yīng)用的填塞方法多種多樣， 填塞物的效用主要分為兩種;①能夠縮小患者的乳突腔體積， 使乳突腔形態(tài)能夠得到改善;②使軟組織瓣能夠促使患者乳突腔上皮化加快[5， 6]。根據(jù)填塞物的來源可以將其劃分為自體組織以及羥基磷酸鈣等異體材料。自體材料中主要包括游離組織以及帶蒂組織， 游離組織中主要包括骨片、骨粉、脂肪、軟骨以及筋膜等， 帶蒂組織包括蒂在上方的顳肌肌瓣、蒂在下方或是蒂在前方的耳后骨膜瓣以及耳后肌瓣、帶蒂顳肌筋膜等。在開放式乳突根治術(shù)后乳突填塞中最為理想的填塞物應(yīng)當(dāng)為組織相容性良好、不會(huì)出現(xiàn)移位現(xiàn)象， 且能夠長(zhǎng)期維持穩(wěn)定體積， 不易發(fā)生感染， 且為患者再次實(shí)施手術(shù)時(shí)能夠輕易將其移去。有研究指出， 在手術(shù)結(jié)束后， 帶蒂鼓膜瓣尖端可能出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象， 導(dǎo)致形成上鼓室內(nèi)陷以及囊袋， 并且在乳突根治術(shù)中獲得的軟骨量相對(duì)較小， 不能滿足患者的乳突填塞需求。除此之外， 不論是帶蒂肌肉組織或是不帶蒂肌肉組織， 在實(shí)施填塞之后均尤發(fā)生組織壞死以及組織萎縮的可能性， 繼而導(dǎo)致患者乳突腔出現(xiàn)再次擴(kuò)大的癥狀， 而患者的脂肪組織則存在較大的液化壞死風(fēng)險(xiǎn)[7， 8]。

近幾年來， 在開放式乳突根治術(shù)中骨粉得到了廣泛應(yīng)用， 同時(shí)與各種骨膜瓣、肌骨膜瓣以及游離筋膜聯(lián)合使用， 在治療中取得了良好的治療效果。骨粉屬于乳突腔填塞材料， 在實(shí)際的應(yīng)用過程中， 能夠長(zhǎng)時(shí)間維持一定體積， 且壞死率以及萎縮發(fā)生率較低， 經(jīng)觀察， 在填塞組織內(nèi)能夠看到骨反應(yīng)， 其中有新骨形成。手術(shù)結(jié)束后， 經(jīng)CT檢查顯示患者經(jīng)過一段時(shí)間的骨化后， 骨粉填塞區(qū)域的骨密度有明顯增多現(xiàn)象， 且具有良好的組織塑形， 體積未出現(xiàn)縮小變化， 在實(shí)際應(yīng)用過程中具有顯著應(yīng)用價(jià)值[9， 10]。本研究結(jié)果顯示， 在開放式乳突根治術(shù)中應(yīng)用骨粉后， 20例患者均為干耳， 患者術(shù)后鼓膜形態(tài)趨于正常， 乳突腔體積明顯縮小;平均術(shù)腔完全上皮化時(shí)間為（26.5±1.35）d。其中14例患者實(shí)施人工聽骨聽力重建， 平均聽力提高（11.74±1.83）dB，?聽力重建效果良好， 這提示在開放式乳突根治術(shù)中應(yīng)用骨粉效果良好。

綜上所述， 在開放式改良乳突根治術(shù)術(shù)腔中實(shí)施骨粉填塞， 術(shù)腔表面光滑， 且愈合時(shí)間短， 患者的鼓膜形態(tài)良好， 聽力重建效良果好， 值得推廣。

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[收稿日期：2020-04-07]