免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺癌的療效研究

黃能為 易茂林 梅俊 單華靜 方向利 張娜 彭程程 夏兵祥

【摘要】 目的 探究免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺癌的臨床療效與安全性。方法 180例行單側(cè)甲狀腺葉切除+峽部+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的單側(cè)甲狀腺癌患者， 根據(jù)手術(shù)方案不同分為腔鏡組與開放組， 各90例。腔鏡組患者采用免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療， 開放組采用經(jīng)頸前切開開放手術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總引流液量， 術(shù)后不同時(shí)間段切口疼痛評(píng)分， 切口美容滿意度評(píng)分， 并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 腔鏡組患者的術(shù)中出血量（12.7±3.8）ml少于開放組的（18.9±4.3）ml， 手術(shù)時(shí)間（94.7±15.0）min長(zhǎng)于開放組的（68.9±8.4）min， 術(shù)后總引流液量（45.9±11.8）ml多于開放組的（27.7±6.9）ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腔鏡組患者的術(shù)后2 d、7 d、1個(gè)月及3個(gè)月的切口疼痛評(píng)分均低于開放組， 切口美容滿意度評(píng)分高于開放組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)單側(cè)甲狀腺癌患者采用免充氣腋窩入路腔鏡手術(shù)治療具有可行性， 其安全性較高， 術(shù)中出血量少， 美容效果佳， 患者更易接受， 值得臨床工作中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù);開放手術(shù);甲狀腺癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.034

甲狀腺疾病在女性人群中較為常見(jiàn)， 外科治療對(duì)于甲狀腺腫瘤尤其是甲狀腺癌的治療有著決定性的效果[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療多為經(jīng)頸前切開進(jìn)行手術(shù)治療， 但是開放性手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷較大， 術(shù)中出血量較多， 同時(shí)由于開放性手術(shù)難免會(huì)留下手術(shù)瘢痕， 并破壞皮神經(jīng)致術(shù)后頸部不適、異物感等， 給患者（尤其女性）造成極大的身體及心理負(fù)擔(dān)， 而甲狀腺癌的手術(shù)位于頸前而被廣大患者所重視[2]。近20年來(lái)腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床中大力開展， 其有多種入路方式， 包括乳暈入路、經(jīng)自然管腔入路、耳后枕部入路、腋窩入路等， 這些入路方式都需要充入CO2， 免充氣腋窩入路手術(shù)較為少見(jiàn)[3]。本院自2019年1月獨(dú)立開展免充氣腋窩入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌， 收到了較為顯著的效果， 現(xiàn)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)進(jìn)行比較， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月本院180例行單側(cè)甲狀腺葉切除+峽部+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的單側(cè)甲狀腺癌患者， 在手術(shù)方案取得患者知情同意下， 根據(jù)手術(shù)方案不同分為腔鏡組與開放組， 各90例。腔鏡組患者男36例， 女54例， 年齡29～69歲， 平均年齡（52.4±12.7）歲。開放組患者男35例， 女55例，?年齡33～70歲， 平均年齡（54.2±11.9）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。本次研究取得本院倫理委員會(huì)審批通過(guò);所有患者均由本院甲乳外科科主任易茂林副主任醫(yī)師主刀， 黃能為主治醫(yī)師助手協(xié)助完成;術(shù)前均行甲狀腺彩超、甲狀腺功能檢測(cè)、喉鏡、CT 等檢查， 術(shù)中行快速病檢均確診為分化型甲狀腺癌;術(shù)后給予相同處理， 并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。本次研究中手術(shù)方案告知患者， 針對(duì)腔鏡組患者應(yīng)告知其術(shù)中可能轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)治療。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前經(jīng)超聲檢查（包括超聲引導(dǎo)下穿刺檢查）與CT檢查證實(shí)為單側(cè)甲狀腺癌;②CT增強(qiáng)估測(cè)患者癌灶在2 cm以內(nèi)， 并無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 且均無(wú)腺體外侵犯， 或僅侵犯帶狀肌， 或有單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無(wú)包膜外侵犯的淋巴結(jié);③患者既往無(wú)頸部及腋窩相關(guān)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②患者術(shù)前有頸部放療史者;③甲狀腺癌伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）者;④多發(fā)或較大的中央?yún)^(qū)或側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤既往有凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者。

1. 3 方法

1. 3. 1 腔鏡組 患者采用免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療。術(shù)中均采用高清腔鏡系統(tǒng)及腋窩入路腔鏡甲狀腺專用拉鉤。全身麻醉插管， 取仰臥位， 肩部略墊高， 頸部稍后仰， 患側(cè)上肢外展90°， 體表標(biāo)記術(shù)野， 頭偏向健側(cè)， 取患側(cè)腋窩自然皺襞順皮紋作與拉鉤等寬約3 cm?切口， 游離至胸大肌前筋膜， 助手小甲鉤暴露胸大肌前筋間隙， 乳房外側(cè)緣皺襞置入5 mm 戳卡， 連接自動(dòng)專用甲狀腺懸吊拉鉤， 并在拉鉤上置入切口保護(hù)套， 游離胸大肌前方皮瓣越過(guò)鎖骨， 找到胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間隙， 調(diào)整拉鉤游離此間隙， 在肩胛舌骨肌前方尋找?guī)罴⊥鈧?cè)緣， 調(diào)整拉鉤在帶狀肌深面間隙游離， 找到甲狀腺， 超聲刀依次處理甲狀腺上極（保護(hù)喉上神經(jīng)， 原位保留上甲狀旁腺）→中極（顯露， 保護(hù)喉返神經(jīng)）→下極（保護(hù)下甲狀旁腺及下極血供）， 術(shù)中快速病檢提示乳頭狀癌， 加行峽部及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 創(chuàng)面沖洗， 徹底止血， 創(chuàng)面放置負(fù)壓引流管1根， 自?5 mm戳卡處引出固定， 清點(diǎn)器械， 腔鏡直視下退出拉鉤， 可吸收線依次縫合皮下組織， 皮膚做皮內(nèi)縫合， 蓋無(wú)菌敷料。見(jiàn)圖1， 圖2， 圖3， 圖4。

1. 3. 2 開放組 采用經(jīng)頸前切開開放手術(shù)治療。取仰臥位， 肩部墊高， 頸部后仰， 胸骨上窩上兩橫指取弧形順皮紋作 4 cm 切口， 切開頸闊肌， 游離皮瓣， 上至甲狀軟骨， 下至胸骨上窩， 切開頸白線， 牽拉一側(cè)帶狀肌暴露甲狀腺葉， 超聲刀依次處理甲狀腺上極（保護(hù)喉上神經(jīng)， 原位保留上甲狀旁腺）→中極（顯露， 保護(hù)喉返神經(jīng)）→下極（保護(hù)下甲狀旁腺及下極血供）， 術(shù)中快速病檢提示分化型甲狀腺癌， 切除峽部+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 創(chuàng)面沖洗， 徹底止血， 創(chuàng)面放置負(fù)壓引流管1根， 自切口外下方引出固定， 可吸收線依次縫合頸白線、頸闊肌及皮下組織， 皮膚做皮內(nèi)縫合， 蓋無(wú)菌敷料。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總引流液量， 術(shù)后不同時(shí)間段（術(shù)后2 d、7 d、1個(gè)月及3個(gè)月）切口疼痛評(píng)分， 切口美容滿意度評(píng)分， 并發(fā)癥發(fā)生率。切口疼痛程度及滿意度均采用評(píng)分方式進(jìn)行， 總分為10分， 分值越高分別代表越疼痛及越滿意。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總引流液量比較 腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于開放組， 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組， 術(shù)后總引流液量多于開放組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間切口疼痛評(píng)分及切口滿意度評(píng)分比較 腔鏡組患者的術(shù)后2 d、7 d、1個(gè)月及3個(gè)月的切口疼痛評(píng)分均低于開放組， 切口美容滿意度評(píng)分高于開放組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生低鈣麻木1 例， 飲水嗆咳2 例， 暫時(shí)性聲嘶2 例（口服甲鈷胺片， 術(shù)后 2個(gè)月恢復(fù)）， 無(wú)永久性聲嘶患者， 術(shù)中頸外靜脈壁破裂出血2例（均在腔鏡下血管縫線縫合控制）， 術(shù)中鎖骨上皮膚燙傷 2 例， 術(shù)后拔管后創(chuàng)面積液 2 例（通過(guò)局部抽吸、加壓包扎恢復(fù)）， 無(wú)術(shù)后感染病例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.22%（11/90）;開放組患者術(shù)后發(fā)生低鈣麻木1例， 飲水嗆咳1例， 暫時(shí)性聲嘶2例（口服甲鈷胺片， 術(shù)后1.5個(gè)月恢復(fù)）， 無(wú)永久性聲嘶患者， 術(shù)后拔管后創(chuàng)面積液0例， 并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%（4/90）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

自上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)， 腔鏡技術(shù)在臨床廣泛發(fā)展， 尤其廣泛應(yīng)用于腹盆腔疾病方面。但是相對(duì)于腹盆腔的器官， 如膽囊、闌尾、卵巢等， 在頸部手術(shù)方面， 尤其是針對(duì)甲狀腺手術(shù)， 其操作空間局限， 同時(shí)內(nèi)分泌器官血供豐富， 其發(fā)展一直限制較大。近年來(lái)， 隨著操作空間的建立與維持概念的發(fā)展、精準(zhǔn)操作技術(shù)的提高， 甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)治療的嘗試也越來(lái)越多[4]。

1997年， Hüscher首次報(bào)道了采用腔鏡治療的甲狀腺手術(shù)， 自此開始了甲狀腺腔鏡手術(shù)的發(fā)展。在早期的甲狀腺腔鏡手術(shù)中需要靠CO2維持操作空間， 而同期在腹部手術(shù)中發(fā)展出了免充氣手術(shù)[5]。日本學(xué)者于1991年應(yīng)用免充氣技術(shù)完成腹腔鏡膽囊手術(shù)[6]， 其優(yōu)點(diǎn)如下：①免充氣手術(shù)避免了CO2被吸收入血液中， 減少了高碳酸血癥等血流動(dòng)力學(xué)的改變;②手術(shù)操作腔建立完成后能夠避免吸引器吸進(jìn)液體的影響;③有研究指出CO2可能能促進(jìn)腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移， 應(yīng)用免充氣手術(shù)避免了此風(fēng)險(xiǎn);④術(shù)中無(wú)需應(yīng)用CO2制造機(jī)。

在2003年， 韓國(guó)有學(xué)者在全世界第一次開展了“無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)”， 臨床報(bào)道近十余年來(lái)其臨床應(yīng)用效果較好， 并已發(fā)展為“無(wú)充氣腋窩入路甲狀腺及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)” [7]。本院自2019年以來(lái)開展經(jīng)腋窩入路的免充氣甲狀腺癌治療方法， 取得了不錯(cuò)的效果。本文對(duì)比腔鏡手術(shù)治療與開放性手術(shù)的效果， 結(jié)果顯示， 腔鏡組患者的術(shù)中出血量（12.7±3.8）ml少于開放組的（18.9±4.3）ml， 手術(shù)時(shí)間（94.7±15.0）min長(zhǎng)于開放組的（68.9±8.4）min， 術(shù)后總引流液量（45.9±11.8）ml多于開放組的（27.7±6.9）ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腔鏡組患者的術(shù)后2 d、7 d、1個(gè)月及3個(gè)月的切口疼痛評(píng)分均低于開放組， 切口美容滿意度評(píng)分高于開放組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

在免充氣腋窩入路腔鏡治療單側(cè)甲狀腺癌的過(guò)程中， 體會(huì)如下：①與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比， 采用免充氣腋窩入路腔鏡治療單側(cè)甲狀腺癌依靠其術(shù)中操作腔的建立， 手術(shù)視野更大， 但創(chuàng)傷性并不增加;②在腔鏡治療過(guò)程中能夠更容易分辨、分離出喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu);③更為重要的是與傳統(tǒng)開發(fā)性手術(shù)相比， 其切口位于腋窩皺襞， 頸部及胸部無(wú)任何瘢痕， 能夠很好地避免術(shù)后頸部吞咽不適感， 幫助患者盡快重返生活及工作， 極大提高術(shù)后生活質(zhì)量， 美容效果極佳;④相對(duì)經(jīng)口腔前庭等腔鏡甲狀腺手術(shù)， 該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較短， 患者術(shù)后舒適度較好， 會(huì)被更多患者所接受。但相應(yīng)的腔鏡手術(shù)過(guò)程中需要分離更多的皮瓣， 并需要建立操作腔， 因此需要更多的手術(shù)時(shí)間。

綜上所述， 對(duì)單側(cè)甲狀腺癌患者采用免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療具有可行性， 其安全性較高， 術(shù)中出血量少， 該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較短， 患者術(shù)后舒適度及美容效果較好， 會(huì)被更多患者所接受， 值得臨床工作中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 譚卓， 鄭傳銘， 葛明華， 等. 經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2016， 54（13）：55-58.

[2] Choi JY， Lee KE， Chung KW， et al. Endoscopicthyroidectomyviabilateral axillo-breast approach （BABA）： review of 512 cases in a single institute. Surg Endosc， 2018， 26（4）：948-955.

[3] 江明， 王平， 江學(xué)慶， 等. 經(jīng)胸乳入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用（附112例分析）. 臨床外科雜志， 2018， 22（8）：559-561.

[4] 趙蕾， 王存川. 腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究進(jìn)展. 腹腔鏡外科雜志， 2017， 19（4）：241-244.

[5] 鄭傳銘， 毛曉春， 王佳峰， 等. 無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)效果初步評(píng)價(jià)初期體會(huì). 中國(guó)腫瘤臨床， 2018， 45（1）：27-32.

[6] 羅勛鵬， 劉新杰， 許楠. 內(nèi)鏡下經(jīng)腋窩單孔和雙乳暈同側(cè)腋窩路徑 甲狀腺手術(shù)效果分析. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）， 2018， 10（2）：156-158.

[7] Song CM， Ji YB， Bang HS， et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2019， 25（6）：478-482.

[收稿日期：2020-04-02]