剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期待治療的不良妊娠結(jié)局研究

邱婷 周潔 翁廷松 鄒先翔

【摘要】 目的 研究剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）期待治療的不良妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析12例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料， 均在孕早期診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 使用期待治療， 分析妊娠結(jié)局、病理結(jié)果、術(shù)中止血方式。結(jié)果 12例患者均在孕6～7周超聲檢查診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。9例成功治療至孕34～36周（孕晚期）終止妊娠， 嬰兒均存活， 其中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ型7例， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅱ型2例。3例治療至孕17～18周（孕中期）發(fā)生反復(fù)大量陰道流血、腹痛、先兆子宮破裂而終止妊娠， 無活產(chǎn)嬰兒， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型均為Ⅲ型， 無孕婦死亡， 其中1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 2例行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)合術(shù)中探查， 3例孕中期患者超聲均診斷為穿透性胎盤植入。3例孕中期終止妊娠者，?1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);2例行急診手術(shù)， 止血帶捆綁子宮下段、子宮局部壓迫縫合等進(jìn)行止血， 但止血無效， 行子宮次全切除術(shù)。3例患者均未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 產(chǎn)后出血量均>2500 ml， 平均產(chǎn)后出血量（3512±520）ml。結(jié)論 對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ型及Ⅱ型、且有強(qiáng)烈繼續(xù)妊娠要求的患者， 在充分告知剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠危險(xiǎn)且知情同意后， 可在產(chǎn)科嚴(yán)密監(jiān)視下行期待治療， 繼續(xù)妊娠， 但對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅲ型患者， 不可盲目選擇期待治療， 應(yīng)盡早終止妊娠以防子宮破裂大出血、胎兒死亡等不良妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;期待治療;不良妊娠結(jié)局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.028

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是一種高危妊娠類型， 屬于異位妊娠范疇， 是指妊娠胚胎著床在上次剖宮產(chǎn)的瘢痕處。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率總體較低， 但近年來二胎政策的開放， 導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦明顯增加， 使得本病的發(fā)生率也有所升高。本病有明顯時(shí)限性， 僅限于早孕期（≤12 周）的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[1]。早期患者的癥狀多無明顯， 或與普通孕早期相似， 僅有陰道少量流血等先兆流產(chǎn)征象， 大多通過超聲檢查可明確診斷。風(fēng)險(xiǎn)巨大， 胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)高， 若持續(xù)妊娠至孕中晚期， 可發(fā)展至嚴(yán)重類型的胎盤植入， 如兇險(xiǎn)性前置胎盤， 可導(dǎo)致子宮破裂、大出血， 直接危及生命[2]。臨床對(duì)本病的治療原則為早診斷、早終止、早清除， 盡早終止妊娠、保留患者生育功能是最安全的治療方法。對(duì)于有強(qiáng)烈生育意愿的患者， 可在明確剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠危險(xiǎn)性、征得患者同意后進(jìn)行期待治療， 但剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期待治療的形式多樣， 通過促進(jìn)妊娠組織的吸收或自行排出， 避免子宮出血或破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究進(jìn)一步分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期待治療的不良妊娠結(jié)局， 現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2019年12月在本院產(chǎn)科治療的12例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料， 年齡27～44歲， 平均年齡（32.6±5.1）歲;孕次3～5次， 產(chǎn)次1～2次， 既往子宮下段剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次;所有患者均在告知剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)后仍要求繼續(xù)妊娠， 拒絕終止妊娠， 均行期待治療。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[4]中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)， 首次超聲檢查時(shí)間在6～7周， 均有反復(fù)陰道流血、血尿及劇烈腹痛等癥狀， 超聲檢查顯示：①宮腔及子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊;②子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）可見著床的妊娠囊， 部分妊娠囊內(nèi)伴有胎芽或胎心搏動(dòng);③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷， 妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失;④彩色多普勒血流顯示妊娠囊周邊的血流信號(hào)為高速低阻型。

1. 3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型 根據(jù)子宮下段前壁肌層厚度及妊娠囊生長(zhǎng)方向分為三型。Ⅰ型：妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度>3 mm， 且妊娠囊大部分位于子宮腔內(nèi)， 僅部分著床于子宮瘢痕處;Ⅱ型：妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度≤3 mm， 妊娠囊部分位于子宮腔內(nèi)， 部分著床于子宮瘢痕處;Ⅲ型：妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度≤3 mm， 甚至明顯變薄、缺失， 妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處， 且向膀胱方向外凸[5]。

1. 4 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn) ①超聲征象。子宮肌層變薄或消失、胎盤床底部及子宮漿膜層血管增生、胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)可見彌漫性或局灶性腔隙血流;回聲顯示子宮漿膜層中斷或變形、膀胱線中斷或消失、膀胱腔內(nèi)突入胎盤、胎盤血管延伸至膀胱或其他器官時(shí)， 則提示為穿透性胎盤植入[6]。②病理診斷。術(shù)后病理檢查顯示胎盤絨毛異常侵入子宮肌層。

1. 5 觀察指標(biāo) 分析患者的妊娠結(jié)局、病理結(jié)果、術(shù)中止血方式。

2 結(jié)果

2. 1 妊娠結(jié)局 12例患者均在孕6～7周超聲檢查診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。9例成功治療至孕34～36周（孕晚期）終止妊娠， 嬰兒均存活， 其中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ型7例， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅱ型2例。3例治療至孕17～18周（孕中期）發(fā)生反復(fù)大量陰道流血、腹痛、先兆子宮破裂而終止妊娠， 無活產(chǎn)嬰兒， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型均為Ⅲ型， 無孕婦死亡， 其中1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 2例行子宮次全切除術(shù)。

2. 2 病理結(jié)果 術(shù)后病理檢查結(jié)合術(shù)中探查， 3例孕中期患者超聲均診斷為穿透性胎盤植入。

2. 3 術(shù)中止血方式 3例孕中期終止妊娠者， 1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);2例行急診手術(shù)， 止血帶捆綁子宮下段、子宮局部壓迫縫合等進(jìn)行止血， 但止血無效， 行子宮次全切除術(shù)。3例患者均未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 產(chǎn)后出血量均>2500 ml， 平均產(chǎn)后出血量（3512±520）ml。

3 討論

3. 1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與胎盤植入的關(guān)系 胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層， 若穿透子宮肌層則可發(fā)生子宮破裂， 引發(fā)大出血， 直接危及生命。因此， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病情兇險(xiǎn)， 預(yù)后較差。根據(jù)侵入肌層的深度， 臨床分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入三種類型， 國(guó)際上將這三種類型統(tǒng)稱為胎盤植入性疾?。≒AS）[7]。胎盤植入性疾病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確， 病理研究顯示底蛻膜受損或缺失及胎盤絨毛直接侵入子宮肌層是主要的病因。國(guó)外研究顯示， 胎盤植入性疾病患者的超聲及病理結(jié)果與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的組織學(xué)表現(xiàn)基本一致， 均出現(xiàn)絨毛侵入子宮肌層并缺乏蛻膜層[8]， 因此認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是胎盤植入性疾病的早期表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)有關(guān)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期待治療的研究較少， 本研究中， 3例孕17～18周（孕中期）發(fā)生子宮大出血、腹痛、先兆子宮破裂而終止妊娠的患者， 均為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅲ型， 超聲表現(xiàn)為穿透性胎盤植入， 術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為胎盤植入性疾病。國(guó)外研究顯示， 52例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的期待治療患者， 有40例妊娠至孕晚期， 但有30例發(fā)展為胎盤植入性疾病[9]。由此可見， 胎盤植入性疾病和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠存在密切關(guān)聯(lián)， 從剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)展至胎盤植入性疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期待治療的主要風(fēng)險(xiǎn)在于胎盤植入性疾病， 臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)， 以降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)。

3. 2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期待治療的風(fēng)險(xiǎn) 本研究中，?12例患者， 9例成功治療至孕34～36周（孕晚期）終止妊娠， 且胎兒存活， 而3例患者至孕中期發(fā)生大出血、先兆子宮破裂等， 緊急終止妊娠， 且胎兒未存活。說明期待治療仍有很大風(fēng)險(xiǎn)， 發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高。國(guó)外內(nèi)指南均指出， 早期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 盡早治療或終止妊娠、清除妊娠組織是主要手段。但部分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠意愿強(qiáng)烈， 若經(jīng)B超檢查屬于Ⅰ型或Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可以在說明風(fēng)險(xiǎn)， 且患者知情同意的情況下， 謹(jǐn)慎進(jìn)行繼續(xù)妊娠。而對(duì)于Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 在期待治療過程中發(fā)展為胎盤植入性疾病的幾率較高。本研究中2例患者情況危機(jī)， 行緊急子宮次全切除術(shù)。若有處理不善則危及患者生命。Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在保守治療過程中風(fēng)險(xiǎn)極高， 應(yīng)持及其謹(jǐn)慎的態(tài)度。

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)根據(jù)妊娠囊的生長(zhǎng)方向及子宮前壁肌層的厚度進(jìn)行剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ型和Ⅱ型屬于內(nèi)生型， 經(jīng)期待治療至孕晚期的幾率較高， 但仍有較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅲ型為外生型， 在孕早中期即可發(fā)生子宮破裂。國(guó)外研究顯示， 妊娠囊前后徑的2/3位于子宮內(nèi)膜線與瘢痕之間， 發(fā)生穿透性胎盤植入的幾率高達(dá)83.3%， 期待治療的風(fēng)險(xiǎn)高[10]。因此， 不是所有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠類型均適合期待治療， 臨床應(yīng)在孕早期通過B超檢查明確剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠類型， Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)作為禁忌證， 及時(shí)終止妊娠， 清除妊娠組織， 以確?；颊叩陌踩玔11]。

3. 3 穿透性胎盤植入的處理 穿透性胎盤植入是風(fēng)險(xiǎn)最大的胎盤植入性疾病類型， 常合并難治性大出血， 導(dǎo)致子宮切除幾率高， 死亡率高達(dá)7%[12]。因此， 在孕期應(yīng)做好多學(xué)科協(xié)作， 配備必要的緊急預(yù)防措施， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。國(guó)際指南推薦的穿透性胎盤植入的處理方式為保留胎盤原位的子宮切除， 即術(shù)中借助超聲選擇避開胎盤及血竇的剖宮產(chǎn)切口， 娩出胎兒， 不行胎盤剝離， 在胎盤插入處結(jié)扎臍帶， 一般在剖宮產(chǎn)術(shù)中即可行子宮切除， 也可行延期子宮切除。但同期行子宮切除能快速止血， 臨床應(yīng)用更多。本研究3例先兆子宮破大出血者， 2例因胎盤廣泛植入膀胱， 無法保留子宮， 1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后獲得了止血， 從而保留了子宮。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與胎盤植入性疾病關(guān)系密切， 臨床在孕早期超聲檢查應(yīng)明確剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠類型， 將Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為高風(fēng)險(xiǎn)類型， 不得盲目進(jìn)行期待治療， 并做好圍術(shù)期管理， 謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方法及止血方式， 以最大限度降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)， 降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

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[收稿日期：2020-04-23]