同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)治療早期多原發(fā)肺癌的可行性分析

葉藝旺 岳巍 謝遠(yuǎn)財 牟志民 惠剛 陳保坤 劉繼先 烏達

【摘要】 目的 探討同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)治療早期多原發(fā)肺癌（MPLC）的可行性。方法 32例早期MPLC患者， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為同期組（19例）和分期組（13例）。同期組患者行同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)， 分期組患者行分期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)， 比較兩組患者臨床特征、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首日疼痛評分、術(shù)后首次下床活動時間、拔除胸管時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪預(yù)后情況。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤數(shù)目、最大腫瘤直徑、病理類型、既往惡性腫瘤病史、影像學(xué)特點比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。同期組手術(shù)時間（189±49）min短于分期組的（315±27）min， 術(shù)中出血量（95±31）ml少于分期組的（158±29）ml， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同期組術(shù)后首日疼痛評分（2.51±0.35）分高于分期組的（2.14±0.47）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;同期組術(shù)后首次下床活動時間（2.82±0.76）d、術(shù)后拔除胸管時間（3.02±0.45）d及術(shù)后住院時間（7.20±1.75）d與分期組的（2.92±0.45）、（3.27±0.76）、（7.30±1.87）d比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組肺部感染、傷口感染、術(shù)后胸腔積液、術(shù)后漏氣、心臟并發(fā)癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后均密切隨訪， 目前均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。隨訪中僅分期組中1例死亡， 死因為心功能衰竭。結(jié)論 采用同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)治療早期MPLC對于肺功能良好患者安全有效， 可作為患者手術(shù)選擇方案之一。

【關(guān)鍵詞】 早期多原發(fā)肺癌;同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù);可行性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.019

肺癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤， 其發(fā)病率和死亡率均位居我國所有惡性腫瘤的首位。MPLC是非小細(xì)胞肺癌的一種類型， 約0.2%～8.0%的非小細(xì)胞肺癌在術(shù)后被證實為MPLC[1]。MPLC可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)肺葉， 包含兩個或以上的組織學(xué)類型。隨著CT及高分辨率CT技術(shù)的發(fā)展， 能夠發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）在內(nèi)的多發(fā)肺部病灶， 進而提高MPLC在臨床的診出率。手術(shù)是MPLC治療的主要方式， 同側(cè)MPLC行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃， 雙側(cè)MPLC行肺葉+亞肺葉切除+淋巴結(jié)清掃， 能有效抑制腫瘤發(fā)展， 有個案報道使用胸腔鏡雙側(cè)肺切除治療MPLC[2， 3]。本研究進一步分析同期胸腔鏡雙側(cè)肺切除術(shù)治療早期MPLC的可行性， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2019年3月本院胸外科收治的32例早期MPLC患者的臨床資料。腫瘤最大直徑均<3.0 cm， 無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 術(shù)前胸部CT讀片均考慮為多原發(fā)癌可能。男14例， 女18例;年齡35～72歲， 平均年齡（52.4±9.7）歲;吸煙者12例;具有肺癌家族史陽性6例（18.75%）;既往有惡性腫瘤病史3例（9.38%）;所有患者術(shù)后病理檢查確診為早期MPLC。根據(jù)手術(shù)方式不同分為同期組（19例）和分期組（13例）。

1. 2 方法 ①術(shù)前評估：術(shù)前常規(guī)行胸部高分辨率CT（HRCT）、顱腦磁共振成像（MRI）或CT、全身骨掃描、腹部及心臟超聲、肺功能檢查等， 優(yōu)先切除主要病灶， 即結(jié)節(jié)較大的病灶， 最大程度的保留健康肺組織， 根據(jù)患者的耐受程度， 考慮行同期或分期手術(shù)[4]。②手術(shù)方法：根據(jù)每個病灶的部位、大小、密度、術(shù)中冰凍病理結(jié)果及余部位肺結(jié)節(jié)等采取相應(yīng)的術(shù)式， 同期組患者行同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)， 包括肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）， 并行淋巴結(jié)清掃或采樣。分期組患者行分期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)， 兩次手術(shù)間隔時間為3周～2年， 包括肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）， 并行淋巴結(jié)清掃或采樣。③術(shù)后隨訪。所有患者均隨訪至今， 每6個月復(fù)查1次， 1年后復(fù)查， 復(fù)查內(nèi)容包括胸部CT、腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲等， 并可視情況行顱腦MRI、全身骨顯像等[5]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床特征、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首日疼痛評分、術(shù)后首次下床活動時間、拔除胸管時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪預(yù)后情況。術(shù)后疼痛程度采用術(shù)后疼痛評分法（Prince-Henry）進行評分， 評分越高表明疼痛越嚴(yán)重。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、傷口感染、術(shù)后胸腔積液、術(shù)后漏氣、心臟并發(fā)癥， 而心臟并發(fā)癥包括心律失常、心功能不全、急性心肌梗死。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤數(shù)目、最大腫瘤直徑、病理類型、既往惡性腫瘤病史、影像學(xué)特點比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。同期組患者術(shù)前肺功能檢測均正常， 無既往慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等肺部慢性疾病史。同期組中15例病變CT表現(xiàn)為GGN， 4例中有結(jié)節(jié)還有實性成分。分期組10例病變CT表現(xiàn)為GGN， 3例為實性結(jié)節(jié)或含實性成分結(jié)節(jié)。兩組患者病理類型大部分均為腺癌、包括原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤腺癌。其中不全為腺癌患者中， 同期組1例合并鱗癌， 1例合并淋巴上皮瘤樣癌;分期組1例合并鱗癌。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較 同期組手術(shù)時間（189±49）min短于分期組的（315±27）min， 術(shù)中出血量（95±31）ml少于分期組的（158±29）ml， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較 同期組術(shù)后首日疼痛評分（2.51±0.35）分高于分期組的（2.14±0.47）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;同期組術(shù)后首次下床活動時間（2.82±0.76）d、術(shù)后拔除胸管時間（3.02±0.45）d及術(shù)后住院時間（7.20±1.75）d與分期組的（2.92±0.45）、（3.27±0.76）、（7.30±1.87）d比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組肺部感染、傷口感染、術(shù)后胸腔積液、術(shù)后漏氣、心臟并發(fā)癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2. 5 兩組預(yù)后情況觀察 兩組患者術(shù)后均密切隨訪， 目前均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。隨訪中僅分期組中1例死亡， 死因為心功能衰竭。

3 討論

肺癌是高發(fā)的惡性腫瘤， MPLC是其一種特殊類型， 早期發(fā)現(xiàn)并手術(shù)是最佳治療方式。臨床研究顯示， 外科手術(shù)治療的MPLC患者3年生存率（OS）為40%～92%， 5年OS在34.0%～77.6%[6]。臨床通過CT或多層螺旋 CT（MSCT）能提高早期診斷率， 并與轉(zhuǎn)移癌鑒別診斷， 以免誤診為轉(zhuǎn)移癌而錯失手術(shù)機會。手術(shù)切除范圍因人而異， 在盡量保留正常肺組織的前提下， 可行肺葉、肺段、楔形切除等， 并根據(jù)病變大小行淋巴結(jié)清掃或采樣， 最大限度達到根治效果， 并保留足夠的肺儲備功能[7]。對于雙側(cè)早期MPCL患者來說， 應(yīng)視情況進行同期或分期手術(shù)， 對于心肺功能較好的患者可行同期手術(shù)[8]。本研究中， 所有患者均行胸腔鏡手術(shù)， 同期手術(shù)19例（59.38%）患者術(shù)前檢查肺功能正常， 無既往肺部疾病， 術(shù)后平均住院時間為（7.20±1.72）d。

術(shù)前通過CT定位病灶， 以便在術(shù)中準(zhǔn)確切除病灶所在肺段， 對于一些位置較深、質(zhì)地較軟的病灶， 可在術(shù)前使用CT引導(dǎo)下Hook-wire定位病灶， 以提高術(shù)中病灶切除效果[9]。在進行雙側(cè)同期手術(shù)時， 因為單次手術(shù)時間相對較長（189±49）min， 術(shù)中應(yīng)進行生命體征等嚴(yán)密監(jiān)測， 以減少手術(shù)潛在隱患， 使手術(shù)更加順利、安全地進行。同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛較單側(cè)手術(shù)劇烈， 本研究中發(fā)現(xiàn)同期手術(shù)患者在常規(guī)使用止痛處理前提下Prince-Henry評分達2～3分。術(shù)后需加強鎮(zhèn)痛， 促進呼吸功能恢復(fù)及降低肺部感染風(fēng)險。

肺部腫瘤越早手術(shù)預(yù)后越好， 早期MPLC的轉(zhuǎn)移率低， 而當(dāng)MPLC進展至中晚期后， 腫瘤已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 則手術(shù)效果較差[10， 11]。本次統(tǒng)計肺癌患者均為早期MPLC。隨訪中未發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)死亡病例。

綜上所述， 采用同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)治療早期MPLC對于肺功能良好患者安全有效， 可作為患者手術(shù)選擇方案之一。

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[收稿日期：2020-04-02]