基于UBM觀察的CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)對(duì)開(kāi)角型青光眼患者的治療效果分析△

閆曉偉 唐廣賢 張恒麗 李凡 馬麗華 耿玉磊

開(kāi)角型青光眼(open-angle glaucoma，OAG)是臨床上常見(jiàn)的致盲眼病，盡早診治對(duì)恢復(fù)患者的視功能極為重要，穿透性小梁切除術(shù)是目前治療青光眼的主要手術(shù)方式，但是濾過(guò)泡瘢痕化仍然是不可避免的問(wèn)題。隨著青光眼手術(shù)的發(fā)展，大家越來(lái)越希望增加小梁網(wǎng)、葡萄膜脈絡(luò)膜等途徑引流房水，通過(guò)無(wú)濾過(guò)泡手術(shù)降低眼壓，避免濾過(guò)泡引起的相關(guān)并發(fā)癥。CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)(CO2laser-assisted sclerectomy surgery，CLASS)是一種新型的非穿透性眼內(nèi)引流手術(shù)，可明顯減少穿透性小梁切除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，以其獨(dú)特的CO2激光優(yōu)勢(shì)，成為OAG的有效治療方法之一。CLASS的降眼壓機(jī)制比較復(fù)雜，我們回顧性分析在我科行CLASS治療的25例OAG患者，并應(yīng)用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，對(duì)手術(shù)區(qū)域房水引流途徑進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年11月至2017年11月我院收治的25例(25眼)行CLASS治療的OAG患者的臨床資料，其中男17例、女8例，右眼13眼、左眼12眼，年齡29～79(51.12±15.22)歲；應(yīng)用Goldmann壓平式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,患者用藥前眼壓為(36.28±7.21)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術(shù)前應(yīng)用局部降眼壓藥物(3.24±0.64)種，術(shù)前眼壓為(21.80±6.60)mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)符合OAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)且擬行手術(shù)治療；(3)無(wú)眼部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)混濁影響眼部檢查者；(2)合并除白內(nèi)障外的其他眼部疾病者；(3)需聯(lián)合行白內(nèi)障摘出手術(shù)者；(4)合并嚴(yán)重的全身疾病者。25眼中，原發(fā)性O(shè)AG 22眼，剝脫性青光眼 3眼；晶狀體透明17眼，晶狀體皮質(zhì)不同程度混濁8眼。所有患者均首次進(jìn)行青光眼手術(shù)治療，術(shù)后至少隨訪12個(gè)月。所有患者均對(duì)手術(shù)方法及可能造成的結(jié)果知情同意，并簽署知情同意書。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法所有患眼均行CLASS，主要手術(shù)步驟為(圖1)：(1)做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜瓣大小約5 mm×5 mm、厚度1/3至1/2鞏膜厚度，且剖入透明角膜緣內(nèi)至少1 mm，3 g·L-1絲裂霉素C棉片結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下放置2～5 min后，用生理鹽水沖洗。在深層鞏膜床上識(shí)別三個(gè)解剖標(biāo)志：透明角膜區(qū)域、白色鞏膜區(qū)域和二者之間的灰藍(lán)色小梁網(wǎng)帶。(2)消融鞏膜池、角鞏膜緣部位：消融鞏膜池，選擇矩形消融，能量20～24 W，消融深度接近脈絡(luò)膜上層；消融角鞏膜緣部位，選擇弧形消融，能量20 W，直至打開(kāi)Schlemm管外壁，可見(jiàn)房水滲出，滲出的房水吸收CO2激光，阻止深層消融，遺留菲薄的角鞏膜小梁網(wǎng)和葡萄膜小梁網(wǎng)組織。(3)10-0尼龍線間斷縫合淺層鞏膜瓣，密閉縫合結(jié)膜瓣。

圖1 CLASS主要手術(shù)步驟 A:制作大小約5 mm×5 mm、厚1/3至1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，在深層鞏膜床上識(shí)別透明角膜區(qū)域(綠線)、白色鞏膜區(qū)域(紅線)；B:消融鞏膜池，消融深度接近脈絡(luò)膜上層(綠色長(zhǎng)方形)；C：消融角鞏膜緣部位，直到房水滲出(紅色長(zhǎng)方形)

1.3 隨訪術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA; 以logMAR形式描述)、眼壓等。裂隙燈下觀察手術(shù)區(qū)域?yàn)V過(guò)泡形態(tài)及并發(fā)癥情況，濾過(guò)泡根據(jù)Kronteld法分為4型：Ⅰ型為多囊狀泡，Ⅱ型為扁平彌散泡，Ⅲ型為瘢痕泡，Ⅳ型為包裹樣囊泡；其中Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過(guò)泡，Ⅲ型、Ⅳ型為非功能性濾過(guò)泡。分別于手術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行手術(shù)區(qū)域UBM檢查(天津邁達(dá)UBM儀)。UBM探頭垂直或平行于角膜緣掃描，探頭頻率50 MHz，檢查深度5 mm，顯示器顯示的觀察范圍為8.0 mm×5.5 mm。記錄各患眼鞏膜瓣下形成液間腔(鞏膜池)的大小(垂直于角膜緣掃描的最大前后長(zhǎng)度和最大高度)、剩余后彈力層-小梁網(wǎng)膜(trabecular-descemet membrane,TDM)厚度(在其最薄點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量)(圖2)。選取掃描圖像中鞏膜池最大的圖像應(yīng)用UBM自帶卡尺工具進(jìn)行測(cè)量，對(duì)同一圖像中的每個(gè)參數(shù)測(cè)量3次，記錄平均值，所有UBM檢查均由同一名專業(yè)人員進(jìn)行。

圖2 垂直于角膜緣掃描的UBM圖像 綠色箭頭為剩余TDM，藍(lán)色箭頭為最大前后長(zhǎng)度，紅色箭頭為最大高度

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA、眼壓、鞏膜池前后長(zhǎng)度及高度的比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 BCVA25眼術(shù)前BCVA為(0.32±0.27)logMAR，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月BCVA分別為(0.37±0.27)logMAR、(0.35±0.28)logMAR、(0.31±0.27)logMAR、(0.31±0.27)logMAR、(0.30±0.26)logMAR，手術(shù)前后BCVA相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.716，P>0.05)。

2.2 眼壓術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患眼眼壓分別為(11.96±3.06)mmHg、(14.21±2.60)mmHg、(15.36±2.58)mmHg、(15.44±2.55)mmHg、(16.60±3.55)mmHg，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。其中，術(shù)后1周眼壓最低，之后逐漸回升，術(shù)后3個(gè)月趨于平穩(wěn)；與術(shù)前眼壓相比，術(shù)后3個(gè)月眼壓平均降低了6.44 mmHg，95%置信區(qū)間為1.566～11.314 mmHg。

2.3 濾過(guò)泡形態(tài)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，功能性濾過(guò)泡分別有13眼、6眼、5眼、4眼；無(wú)功能性濾過(guò)泡分別有12眼、19眼、20眼、21眼。

2.4 UBM檢查術(shù)后1個(gè)月UBM檢查發(fā)現(xiàn)，4眼睫狀體淺脫離，未予處理，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查UBM，所有睫狀體脫離均恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，UBM檢查均可觀察到結(jié)膜下濾過(guò)泡、鞏膜池及TDM，鞏膜池呈低回聲液腔，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，鞏膜池的形態(tài)發(fā)生改變，邊緣變圓滑，鞏膜池前后長(zhǎng)度及高度呈縮小趨勢(shì)，術(shù)后12個(gè)月較術(shù)后6個(gè)月略變長(zhǎng)、變高。25眼中，12眼鞏膜池相對(duì)應(yīng)的周邊虹膜平坦(圖3)；13眼周邊虹膜向前粘連至TDM，積極給予周邊虹膜激光打孔術(shù)、周邊虹膜激光成形術(shù)、房角激光打孔術(shù)等治療，其中8眼周邊虹膜前粘連解除(圖4)，5眼周邊虹膜仍粘連至TDM(圖5)。

隨訪期間，25眼均具有完整的TDM，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患眼TDM厚度分別為(0.105±0.027)mm、(0.105±0.025)mm、(0.104±0.026)mm、(0.104±0.023)mm，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間TDM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

25眼中，排除鞏膜池呈裂隙狀的4眼和異常大、彌散的1眼，共統(tǒng)計(jì)20眼的鞏膜池長(zhǎng)度和高度數(shù)據(jù)。另外，由于平行于角膜緣測(cè)量鞏膜池長(zhǎng)度受患者因素影響較大，因此只統(tǒng)計(jì)垂直于角膜緣測(cè)量的鞏膜池前后長(zhǎng)度及高度。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，20眼鞏膜池前后長(zhǎng)度分別為(2.20±1.19)mm、(1.77±1.23)mm、(1.65±1.25)mm、(1.79±1.42)mm，鞏膜池高度分別為(0.57±0.22)mm、(0.45±0.18)mm、(0.40±0.15)mm、(0.42±0.18)mm，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)間鞏膜池長(zhǎng)度、鞏膜池高度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.693，P<0.001；F=8.416，P=0.016)。其中，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月相比，鞏膜池前后長(zhǎng)度、鞏膜池高度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩兩相比，鞏膜池前后長(zhǎng)度、鞏膜池高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

圖3 UBM示CLASS術(shù)后鞏膜池形成A：術(shù)后1個(gè)月；B：術(shù)后2個(gè)月；C：術(shù)后3個(gè)月；D：術(shù)后6個(gè)月；E：術(shù)后12個(gè)月

圖4 UBM示某患眼術(shù)后1個(gè)月周邊虹膜向前粘連至TDM，行房角激光打孔術(shù)后粘連解除A：術(shù)后1個(gè)月；B：術(shù)后2個(gè)月；C：術(shù)后3個(gè)月；D：術(shù)后6個(gè)月；E：術(shù)后12個(gè)月

圖5 UBM示某患眼術(shù)后1個(gè)月周邊虹膜粘連至TDM，行房角激光打孔術(shù)后粘連仍未解除A：術(shù)后1個(gè)月；B：術(shù)后2個(gè)月；C：術(shù)后3個(gè)月；D：術(shù)后6個(gè)月；E：術(shù)后12個(gè)月

3 討論

CLASS屬于非穿透性手術(shù)，其借助CO2激光消融深層鞏膜形成“鞏膜池”，同時(shí)消融角鞏膜緣部，使房水通過(guò)Schlemm管內(nèi)壁及角鞏膜小梁網(wǎng)滲透到“鞏膜池”，經(jīng)小梁網(wǎng)、鞏膜、脈絡(luò)膜途徑引流房水，從而達(dá)到降低眼壓的作用[1]。研究顯示，CLASS與傳統(tǒng)非穿透性深層鞏膜切除術(shù)具有相同降眼壓效果[2]。

相對(duì)經(jīng)典的穿透性小梁切除術(shù)而言,非穿透性手術(shù)除具有顯著降眼壓效果及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生之外[3-4]，其最大的優(yōu)勢(shì)在于獨(dú)特的房水流出途徑，除了結(jié)膜下途徑，還有鞏膜途徑及脈絡(luò)膜上腔引流途徑；房水通過(guò)完整的TDM從前房逐漸過(guò)濾到鞏膜池，從而避免了小梁切除手術(shù)后眼壓的突然下降，因此具有更高的安全性[4-5]。非穿透性手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中保留了菲薄的TDM，形成有效的房水滲透及術(shù)后鞏膜池的持續(xù)存在，非穿透性深層鞏膜切除術(shù)在進(jìn)行深層鞏膜剝離時(shí)發(fā)生TDM穿孔與學(xué)習(xí)曲線密切相關(guān)，在學(xué)習(xí)早期階段，發(fā)生率可達(dá)到30%～50%，而在有經(jīng)驗(yàn)者中，此發(fā)生率急劇下降至3%[2]，術(shù)中剝離深層鞏膜保留完整的菲薄的TDM增加了手術(shù)難度及對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的要求，從而影響了手術(shù)的普及[4]。而若使用CO2激光消融，術(shù)中一旦房水滲出，其消融作用就停止，從而避免了TDM穿孔。因此，通過(guò)CO2激光消融系統(tǒng)可以精確地、容易地形成鞏膜池以及消融Schlemm管，使得深層鞏膜切除術(shù)成為一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的抗青光眼手術(shù)[2]。本研究結(jié)果顯示，所有患眼均形成完整的菲薄的TDM，術(shù)后12個(gè)月隨訪期內(nèi)，TDM厚度未發(fā)生明顯變化。

對(duì)于OAG，CLASS是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療方法[6-7]，且合并白內(nèi)障患者，術(shù)中可聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)[8]。Judyta等[9]研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1 a 時(shí)，雖然CLASS組眼壓降低率(32.6%±10.8%)低于小梁切除術(shù)組(40.6%±15.9%)，但2組的條件成功率一樣(均為49.0%)，考慮小梁切除術(shù)后的早期并發(fā)癥發(fā)生率更高,如內(nèi)皮細(xì)胞密度丟失，術(shù)后散光、視敏度下降等，建議青光眼早期或者內(nèi)皮細(xì)胞密度較低的患者選擇CLASS。Cutolo等[7]觀察CLASS后OAG患者，平均隨訪15.3個(gè)月，眼壓從術(shù)前(25.4±6.7)mmHg降至末次隨訪時(shí)的(10.9±3.4)mmHg。Geffen等[10]對(duì)這類患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月，患眼眼壓從術(shù)前的(25.8±5.4)mmHg分別下降為(13.5±4.1)mmHg、(13.0±3.1)mmHg、(14.2±2.9)mmHg，眼壓下降率分別為45.8%±16.8%、46.8%±15.5%和42.5%±14.4%。Yick等[11]對(duì)于中國(guó)人群中術(shù)前眼壓(24.1±1.5)mmHg、應(yīng)用(3.4±1.1)種抗青光眼藥物的OAG患者行CLASS，術(shù)后6個(gè)月，眼壓和抗青光眼藥物分別減少了19.0%及38.2%。本研究結(jié)果顯示，CLASS術(shù)后1周眼壓最低，以后逐漸回升，術(shù)后3個(gè)月趨于平穩(wěn)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CLASS成功的關(guān)鍵同樣是保留完整的菲薄的TDM，以及鞏膜池的持續(xù)存在。借助UBM 檢查，我們可以很清楚地觀察到手術(shù)部位的TDM以及鞏膜池的變化，結(jié)合眼壓，可對(duì)CLASS術(shù)后評(píng)估房水引流途徑及隨訪提供重要依據(jù)[12]。Cabrejas等[13]認(rèn)為，UBM檢查是評(píng)估非穿透性小梁切除術(shù)后房水流出途徑與術(shù)后眼壓相關(guān)性的有效方法，他們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月較低的眼壓與較薄的TDM顯著相關(guān)，術(shù)后6個(gè)月，較低的眼壓與低反射濾過(guò)泡顯著相關(guān)，與低反射脈絡(luò)膜上腔及鞏膜池也相關(guān)。Judyta等[14]根據(jù)眼壓值，將CLASS術(shù)后分為成功組和失敗組，通過(guò)濾過(guò)泡形態(tài)分級(jí)和眼前節(jié)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，成功組所有患者均有完整的TDM及鞏膜池，鞏膜池的長(zhǎng)度和高度隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸縮短，這與本研究結(jié)果一致。但Judyta等[14]還發(fā)現(xiàn)，隨訪12個(gè)月，成功組中52%可見(jiàn)扁平濾過(guò)泡，失敗組100%沒(méi)有濾過(guò)泡。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月，16.0%為功能性濾過(guò)泡，84.0%為無(wú)功能性濾過(guò)泡，同時(shí)這些患者眼壓均較術(shù)前明顯下降,說(shuō)明CLASS不一定需要形成功能性濾過(guò)泡，但結(jié)膜下濾過(guò)泡的形成可進(jìn)一步加強(qiáng)降眼壓效果。本研究結(jié)果顯示，觀察期內(nèi)20眼持續(xù)存在鞏膜池，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，鞏膜池前后長(zhǎng)度及高度逐漸縮小，有趣的是，鞏膜池大小在CLASS術(shù)后12個(gè)月較之前略有所增長(zhǎng)、增高，所有UBM檢查均由同一名檢查員對(duì)掃描圖像中鞏膜池最大的圖像進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3次，取平均值，我們推測(cè)出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能與房角的激光打孔治療相關(guān)，也可能與結(jié)膜下濾過(guò)泡瘢痕化有關(guān)，我們會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步觀察術(shù)后18個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月時(shí)UBM下的鞏膜池大小，以期發(fā)現(xiàn)原因。

本研究?jī)H在CLASS術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)4眼睫狀體淺脫離，術(shù)后2個(gè)月均恢復(fù)，可能與術(shù)后1個(gè)月才進(jìn)行UBM檢查有關(guān)，我們應(yīng)增加術(shù)后1周眼前節(jié)OCT檢查，不僅可以觀察睫狀體情況，而且也可以發(fā)現(xiàn)CLASS術(shù)后1周眼壓較低的原因。本研究UBM檢查結(jié)果顯示，13眼觀察到周邊虹膜向前粘連至TDM，給予周邊虹膜激光打孔術(shù)、周邊虹膜激光成形術(shù)、房角激光打孔術(shù)治療后，8眼(61.5%)粘連解除。因此，結(jié)合UBM檢查結(jié)果我們推測(cè)，小梁網(wǎng)、鞏膜瓣下、脈絡(luò)膜上腔途徑為CLASS術(shù)后房水引流的主要途徑。

綜上，本研究結(jié)果表明，CLASS能有效降低眼壓，遠(yuǎn)期效果良好，是治療OAG的有效方法，UBM檢查能清楚地顯示CLASS術(shù)后手術(shù)區(qū)域的解剖特點(diǎn)、房水引流的途徑,適合應(yīng)用于CLASS術(shù)后的隨訪。