我國臨床核醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及相關(guān)人員放射防護(hù)措施探究

王鑫淼，王軍平，冉新澤

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系全軍復(fù)合傷研究所，創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400038)

臨床核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素進(jìn)行診療的學(xué)科，是生命科學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與核技術(shù)相結(jié)合的新興綜合性交叉學(xué)科[1]。目前我國多用于核醫(yī)學(xué)顯像和治療，核醫(yī)學(xué)顯像主要通過不同器官和病變部位對(duì)放射性藥物的代謝不同而對(duì)器官及病變組織的結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效的顯示[2]，其主要顯像設(shè)備和技術(shù)稱為發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(ECT)。在腫瘤的早期診斷、腫瘤良惡性鑒別、腫瘤轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶定位等方面具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)。核醫(yī)學(xué)治療主要依據(jù)病變部位常特異性累積放射性核素的特點(diǎn)，放射性核素會(huì)釋放出β和γ射線，其輻射生物效應(yīng)能抑制或破壞病變組織，從而達(dá)到治療疾病的目的。無論顯像或治療過程中，均會(huì)使用放射性核素，在放射性核素的保存、運(yùn)輸及使用過程中，均有可能對(duì)相關(guān)人員造成一定程度的損害。本文僅就對(duì)目前我國臨床核醫(yī)學(xué)發(fā)展應(yīng)用的現(xiàn)狀及相關(guān)人員放射防護(hù)措施進(jìn)行綜述，旨在對(duì)今后制定相關(guān)人員輻射防護(hù)措施提出一些建議。

1 我國臨床核醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 核醫(yī)學(xué)診斷

核醫(yī)學(xué)診斷成像技術(shù)與超聲成像、X射線CT(X-CT)技術(shù)、核磁共振成像(MRI)技術(shù)共同構(gòu)成當(dāng)今醫(yī)學(xué)診斷的四大影像技術(shù)，但核醫(yī)學(xué)診斷成像技術(shù)又異于其他三種，超聲、X-CT、MRI所獲得的影像均為解剖結(jié)構(gòu)影像，而核醫(yī)學(xué)診斷成像，是利用核素及具有放射性的標(biāo)記物示蹤為基礎(chǔ)，依據(jù)不同組織對(duì)放射性核素的吸收功能的差異，以放射強(qiáng)度為重建變量。這種顯像方法相比于解剖結(jié)構(gòu)影像，有非常顯著的優(yōu)點(diǎn)。其不僅可以顯示臟器或病變的位置、形態(tài)、大小等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，更重要的是可以同時(shí)提供相關(guān)臟器和病變部位的血流、功能、代謝和密度的信息，甚至是分子水平的化學(xué)信息，有助于疾病的早期診斷。核醫(yī)學(xué)顯像目前與傳統(tǒng)放射醫(yī)學(xué)結(jié)合較多，最常見的就是與CT相結(jié)合[即正電子發(fā)射斷層成像(PET-CT)和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPET-CT)，統(tǒng)稱發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(ECT)]，利用核素顯示不同組織器官和病變部位的代謝差異，用CT對(duì)不同部位進(jìn)行精確定位。PET-CT除能用于對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的定位、分期、分型外，還對(duì)胃腸功能檢查、腎動(dòng)態(tài)顯像、骨肉瘤檢查、骨顯像、冠心病診斷等有重要的應(yīng)用價(jià)值。隨著核醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，進(jìn)行核醫(yī)學(xué)診斷的人數(shù)逐漸增多，如2017年，全球約有3 300萬人進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查[3]，而我國核醫(yī)學(xué)檢查僅52萬人次，核醫(yī)學(xué)相關(guān)工作人員數(shù)量約為1萬人[4]，從這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，我國核醫(yī)學(xué)診療的發(fā)展相對(duì)落后于世界平均水平。

1.2 核醫(yī)學(xué)治療

核醫(yī)學(xué)治療需要根據(jù)不同的疾病，選擇不同的治療用核素。放射性核素在引入人體內(nèi)后，會(huì)選擇性富集在病變部位，放射性核素能發(fā)出β和γ射線，而特異性富集放射性核素的病變部位接受輻射最強(qiáng)，輻射生物效應(yīng)最重，導(dǎo)致病變部位功能受抑制以及結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而達(dá)到治療疾病的目的。目前常見的治療用放射性核素及放射性核素治療的疾病有131I治療甲狀腺癌、云克(99Tc-MDP)治療關(guān)節(jié)炎、32P治療皮膚病、89Sr治療骨轉(zhuǎn)移瘤等。

1.3 核醫(yī)學(xué)科設(shè)備及人員現(xiàn)狀

中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)從2010年開始，每兩年對(duì)全國做一次核醫(yī)學(xué)科現(xiàn)狀普查[4-8]。從2009年開始核醫(yī)學(xué)相關(guān)的科室數(shù)量緩慢增加，這些開展核醫(yī)學(xué)診療的機(jī)構(gòu)中大部分都設(shè)有獨(dú)立門診，但有核素治療病房者較少，這表明病人進(jìn)行核素診療時(shí)沒有獨(dú)立的場(chǎng)所，而接受放射性核素診療的病人作為一個(gè)開放性的放射源，很有可能造成放射性污染。全國核醫(yī)學(xué)科的設(shè)備整體數(shù)量呈明顯增加趨勢(shì)，并有一些新的設(shè)備出現(xiàn)，如PET/MR、小動(dòng)物成像等。進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查(PET/CT)的人次也逐漸增加，且檢查目的大部分與腫瘤相關(guān)。同PET/CT相同，進(jìn)行單光子顯像檢查人次呈逐漸增加，排序前5的分別是骨顯像、甲狀腺顯像、腎圖及腎動(dòng)態(tài)顯像、心肌顯像和131I顯像。同時(shí)進(jìn)行核素治療的病人也呈逐年增加，核素治療以甲亢治療、甲狀腺癌治療和敷貼器治療為主。開展核素治療的機(jī)構(gòu)里，以131I最為常見，其次是89Sr和32P。

為更好地對(duì)未來核醫(yī)學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)，我們對(duì)核醫(yī)學(xué)相關(guān)科室人員情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從2009年至2017年，核醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)人員總數(shù)有所增加(表1)，以醫(yī)護(hù)人員增加為主，技師數(shù)量變化較小。對(duì)人員進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查(表2)，發(fā)現(xiàn)其中間層較少，且以本科學(xué)歷為主。為進(jìn)一步了解核醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)人員未來發(fā)展情況，對(duì)其教學(xué)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(表3)，無論是本科還是研究生教育機(jī)構(gòu)數(shù)量和人員都表現(xiàn)出增加的趨勢(shì)。這意味著未來會(huì)有更多人投入到核醫(yī)學(xué)的發(fā)展中去，因此核醫(yī)學(xué)科相關(guān)人員的健康情況必須引起足夠的重視。

表1 2009—2017年我國核醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)人員分類及數(shù)量Tab.1 The quantity and classification of nuclear medicine technical staff in China from 2009 to 2017

表2 2009—2017年我國核醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)人員職稱情況Tab.2 The professional title of nuclear medicine technical staff in China from 2009 to 2017

表3 2009—2017年我國核醫(yī)學(xué)科相關(guān)教學(xué)機(jī)構(gòu)情況及人員數(shù)量Tab.3 The teaching institutions and personnel quantity of nuclear medicine in China from 2009 to 2017

1.4 核醫(yī)學(xué)科放射性核素使用及相關(guān)規(guī)定

為了規(guī)范核醫(yī)學(xué)科的診療過程，國家出臺(tái)了一系列的標(biāo)準(zhǔn)，用于規(guī)范診療范圍、流程及藥物的使用。目前核醫(yī)學(xué)科常用的放射性核素有99mTc、131I、18F等，99mTc常用于骨、腦、肺、肝、心血管、腺體以及腫瘤等的顯像；131I用于甲狀腺、神經(jīng)外胚層腫瘤等的顯像以及甲狀腺毒癥、甲狀腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤的治療；18F常用于腫瘤、心肌灌注等的顯像。除此之外，診療用放射性核素還有111In(用于腦池造影)、201Tl(用于甲狀旁腺和心肌斷層顯像)、81mKr(用于肺通氣和肺灌注顯像)、89Sr(用于骨轉(zhuǎn)移瘤治療)、90Y及198Au(用于腫瘤治療)等。在診療過程中，藥物劑量的使用應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的診療標(biāo)準(zhǔn)和指南進(jìn)行，對(duì)于患者受照劑量的估算，則依據(jù)《臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護(hù)與質(zhì)量控制規(guī)范》(GB 16361—2012)進(jìn)行。

除內(nèi)用的放射性核素外，核醫(yī)學(xué)科還常用放射性治療敷貼進(jìn)行接觸放射治療，用于治療表淺病變，如病理性疤痕、血管瘤、跖疣、神經(jīng)性皮炎、頑固性慢性濕疹等等。常用的放射性敷貼有90Sr-90Y和32P敷貼器，其具體使用規(guī)定和劑量估算應(yīng)依據(jù)《放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 134—2002)實(shí)施。

1.5 人員受照劑量變化

研究表明[9]，核醫(yī)學(xué)科不同種類工作人員，因其接觸放射性藥物的距離和時(shí)間不同，所受照射劑量是不一樣的。分裝人員以及核素治療師[10]受照劑量較大，但是采取屏蔽措施后，能有效的防止外照射，減少不同工種人員之間的受照劑量差異[11]。除此之外，因使用放射性核素目的不同，介入醫(yī)師受照劑量較診斷和治療人員高[12]。同時(shí)，因核醫(yī)學(xué)診斷和治療的工作量在逐年增加[13]，工作人員年有效劑量的平均值呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，因此防護(hù)工作管理刻不容緩。

對(duì)患者而言，研究表明[14-15]，在其他條件相同的情況下，同種操作類型的劑量和相關(guān)數(shù)據(jù)會(huì)因病變的實(shí)際情況、解剖位置和操作的復(fù)雜性以及操作者的熟練程度等的不同而有較大的差別。但隨著對(duì)放射性藥物認(rèn)識(shí)的深入，對(duì)放射診療重視程度和科技的提高[16]，以及防護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，患者受照劑量的合理性在逐漸增強(qiáng)。

2 我國核醫(yī)學(xué)科建設(shè)存在的問題

核醫(yī)學(xué)應(yīng)用給患者帶來福音的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)院及相關(guān)技術(shù)人員提出了更高的要求。目前，我國臨床核醫(yī)學(xué)應(yīng)用尚有較多問題，主要包括科室建設(shè)及管理、人員防護(hù)設(shè)備及防護(hù)意識(shí)等幾個(gè)方面。

2.1 核醫(yī)學(xué)科建設(shè)及管理

開展核醫(yī)學(xué)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)首先建立合規(guī)合法的核醫(yī)學(xué)相關(guān)科室。但目前用于核醫(yī)學(xué)科建設(shè)參考的數(shù)目及資料極其有限，其中比較重要的有羅運(yùn)湖的《現(xiàn)代醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)》和陳慧華、肖鄭輝的《醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)及裝備》，其中都包含了核醫(yī)學(xué)相關(guān)科室的選址布局、房間功能以及醫(yī)療設(shè)備的介紹。醫(yī)院主要依托建筑公司進(jìn)行建設(shè)，而后由省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)驗(yàn)收。驗(yàn)收單位資質(zhì)的確定依據(jù)《放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《放射衛(wèi)生技術(shù)評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法》等。核醫(yī)學(xué)科驗(yàn)收涉及到環(huán)保、消防、衛(wèi)生等方面，驗(yàn)收依據(jù)主要有依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》制訂的《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 120—2006)、《醫(yī)用放射性廢物的衛(wèi)生防護(hù)管理》(GBZ 133—2009)、《射線裝置分類辦法》、《放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查管理規(guī)定》等法律、法規(guī)和規(guī)章。同時(shí)，醫(yī)院依據(jù)《放射診療許可證發(fā)放管理程序》取得相應(yīng)資質(zhì)，而后才能開展醫(yī)學(xué)診療。因我國核醫(yī)學(xué)起步較晚，相關(guān)法律法規(guī)仍不完善[17]，甚至存在不顧實(shí)際情況，要求過高的問題。但存在問題更多的是核醫(yī)學(xué)科選址布局及管理不規(guī)范的問題，大部分醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科發(fā)展時(shí)間晚于醫(yī)院選址、科室預(yù)測(cè)，因此在醫(yī)院設(shè)計(jì)之初時(shí)對(duì)核醫(yī)學(xué)科工作流程了解并不深入，加之國家早期法律規(guī)范對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射衛(wèi)生診療監(jiān)管重視不夠，使得科室建成后平面布局存在諸多問題，主要表現(xiàn)在：功能用房缺失、分區(qū)劃分不明顯、行進(jìn)路線(醫(yī)護(hù)人員、患者、核素流線)交叉嚴(yán)重等[18]。此外，還存在警示標(biāo)識(shí)及工作指示燈缺失、管理制度不完善、放射性廢物排放不合理、放射診療設(shè)備未許可使用等問題[19]。

2.2 輻射防護(hù)設(shè)備及監(jiān)測(cè)

核醫(yī)學(xué)科設(shè)備運(yùn)行之初，應(yīng)嚴(yán)格按照具體設(shè)備管理進(jìn)行鑒定，包括精度、影像質(zhì)量、射線劑量等，全部符合要求，才能進(jìn)行診療活動(dòng)。我國自2010年開始實(shí)行全國醫(yī)用輻射監(jiān)測(cè)工作，到2014年已經(jīng)覆蓋到全國31個(gè)省份。監(jiān)測(cè)依據(jù)《放射診療管理規(guī)定》、《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》、《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》、《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》等進(jìn)行。這些制度的建立，是為了規(guī)范核醫(yī)學(xué)科的運(yùn)行，防止出現(xiàn)意外事故。但因?yàn)楦鱾€(gè)地區(qū)及醫(yī)院情況不同，各地區(qū)都存在各種各樣的問題，目前我國主要存在問題涉及到醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的管理制度、屏蔽設(shè)施、防護(hù)設(shè)備、監(jiān)測(cè)機(jī)制等各方面。根據(jù)各地的調(diào)查，目前存在的問題主要有個(gè)人防護(hù)設(shè)備不足[20-21]，防護(hù)用品合格率低下[22]；部分醫(yī)院存在管理制度繁瑣和監(jiān)督不到位的問題，尤其是制度的制定未結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，也未及時(shí)做出調(diào)整，因此導(dǎo)致人員落實(shí)制度不到位，人員健康管理不到位[23]；設(shè)備及房屋老舊，設(shè)備性能問題，未達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)[24]，設(shè)備性能檢測(cè)不完善[25]，由于設(shè)備老化，在檢修和更換設(shè)備時(shí)，導(dǎo)致屏蔽效果的下降[26]等。

2.3 個(gè)人劑量限值及防護(hù)意識(shí)

我國制定了一系列的法規(guī)，來規(guī)范核醫(yī)學(xué)科工作人員的操作，包括《操作非密封源的輻射防護(hù)規(guī)定》(GB 11930—2010)、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》(2005年國務(wù)院令449號(hào))、《放射事故管理規(guī)定》、《放射性污染防治法》、《放射源分類辦法》(2005年環(huán)?？偩至畹?2號(hào))等一系列的規(guī)定和條例來對(duì)核醫(yī)學(xué)科工作人員放射源管理、日常操作、放射廢物處理等進(jìn)行嚴(yán)格管控。同時(shí)，依據(jù)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)工作場(chǎng)所及人員劑量限值進(jìn)行分級(jí)，而又依據(jù)《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)不同級(jí)別提出不同的要求。工作人員(及16～18歲的徒工和學(xué)生)的職業(yè)照射水平限值規(guī)定連續(xù)5年的平均有效劑量(但不可做任何追溯性平均)不超過20 mSv(6 mSv)；任何一年中的有效劑量不超過50 mSv；眼晶體的年當(dāng)量劑量不超過150 mSv(50 mSv)；四肢或皮膚的年當(dāng)量劑量不超過500 mSv(150 mSv)。在特殊情況時(shí)，可依據(jù)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，將劑量平均值延續(xù)到10年。對(duì)于實(shí)踐中涉及到的關(guān)鍵人群成員的年有效劑量不超過1 mSv；特殊情況下，如果5個(gè)連續(xù)年的年平均劑量不超過1 mSv，則單一年份劑量限制可提高至5 mSv；眼晶體的年當(dāng)量劑量不超過15 mSv；皮膚的年當(dāng)量劑量不超過50 mSv。前面規(guī)定的關(guān)鍵人群并不包括患者的慰問和探視者，對(duì)于因職責(zé)等，知道會(huì)受到照射卻自愿的慰問和探視者，應(yīng)使其在患者診療期間所受的劑量不超過5 mSv；同時(shí)，應(yīng)將探視兒童的受照劑量限制于1 mSv以下(一般情況下，應(yīng)盡量避免嬰幼兒童探視)。盡管有這一系列的規(guī)范和限值，但由于人員防護(hù)意識(shí)的高低，在不同單位執(zhí)行情況并不一致。有研究表明，學(xué)歷的高低和防護(hù)意識(shí)的高低呈現(xiàn)一致性[27]。前面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，我國核醫(yī)學(xué)科從業(yè)人員仍以本科為主，因此在實(shí)際的操作過程中，存在各種因意識(shí)導(dǎo)致的包括操作不規(guī)范、防護(hù)用品使用不規(guī)范、未佩戴個(gè)人劑量計(jì)、個(gè)人劑量計(jì)佩戴不規(guī)范等一系列問題。

為了對(duì)放射工作人員健康進(jìn)行評(píng)估，國家制定了《放射工作人員的健康標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 98—2002)、《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》(衛(wèi)生部令第55號(hào))來規(guī)定放射工作人員健康證格式、放射工作人員職業(yè)健康檢查項(xiàng)目、放射工作人員職業(yè)健康檢查表等。但因?yàn)槲磭?yán)格遵守規(guī)范以及健康體檢不及時(shí)，在對(duì)核醫(yī)學(xué)科及放射科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檢查時(shí)，仍發(fā)現(xiàn)放射相關(guān)醫(yī)務(wù)人員血象、淋巴細(xì)胞微核、生殖系統(tǒng)[28]、甲狀腺疾病、免疫功能等有一定的變化。盡管目前認(rèn)為這些變化對(duì)健康危害較輕，但從側(cè)面也反映了我國核醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)人員存在放射防護(hù)意識(shí)不足的現(xiàn)狀。

除此之外，因核醫(yī)學(xué)科特殊的工作性質(zhì)，導(dǎo)致的人員心理健康問題也未得到及時(shí)解決，長期從事放射性工作，會(huì)影響核醫(yī)學(xué)科工作人員的心理健康。在核醫(yī)學(xué)科起步較早的國家，不僅有上崗培訓(xùn)等一系列完整的規(guī)章制度，甚至有針對(duì)人員心理健康問題的相應(yīng)方法，這也是我國亟待解決的問題。

2.4 放射性廢物處理

隨著核醫(yī)學(xué)診療應(yīng)用增多，核醫(yī)學(xué)科產(chǎn)生的放射性廢物也逐漸增多，核醫(yī)學(xué)科產(chǎn)生的廢物主要有放射性廢液、固體和氣載廢物。不同于其它產(chǎn)生放射性廢物的機(jī)構(gòu)，核醫(yī)學(xué)科作為開放型的場(chǎng)所，使用的也多是開放型放射性核素，放射性核素可直接與外界接觸，造成環(huán)境和人員的污染。核醫(yī)學(xué)科使用的放射性核素有半衰期短、比活度低等特點(diǎn)，但是沾染性放射性廢物較多，如手套、注射器、棉球、鞋套等，除此之外，病人的排泄物也是放射科的廢物來源。我國出臺(tái)了《醫(yī)用放射性廢物管理衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 133—2002)等一系列標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)范和指導(dǎo)核醫(yī)學(xué)科廢物的處理。但是核醫(yī)學(xué)科廢物的排放依舊存在各種各樣的問題，比如放射性廢物分類沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、缺少解控短半衰期放射性廢物的法律法規(guī)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)放射科醫(yī)療廢物管理的認(rèn)知相對(duì)較薄弱等。這些現(xiàn)存的問題導(dǎo)致了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)放射性廢物的重視程度不夠，致使儲(chǔ)存成本增高，對(duì)廢物無限期的存放，人員對(duì)不同種類放射性核素半衰期了解不充分等。

3 防護(hù)措施

隨著核醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其帶來的一系列問題雖已被廣泛關(guān)注，并有許多機(jī)構(gòu)為此問題提出了一些有較高參考價(jià)值的建議，但仍遠(yuǎn)未解決。為此，作者對(duì)目前存在的問題進(jìn)行了更深入的分析，借鑒他人的寶貴經(jīng)驗(yàn)，主要從三個(gè)方面對(duì)核醫(yī)學(xué)科如何提高輻射防護(hù)能力并保護(hù)其相關(guān)技術(shù)人員的健康進(jìn)行探討。

3.1 醫(yī)院管理

3.1.1核醫(yī)學(xué)科布局要求

正如前面提到的，因我國核醫(yī)學(xué)科建設(shè)晚于醫(yī)院整體布局，導(dǎo)致了功能用房缺失、分區(qū)劃分不明顯、行進(jìn)路線(醫(yī)護(hù)人員、患者、核素流線)交叉嚴(yán)重等一系列問題。依據(jù)現(xiàn)行的《放射治療機(jī)房的輻射屏蔽規(guī)范》(GBZ/T 201)等規(guī)范，國家對(duì)核醫(yī)學(xué)科房屋面積、屏蔽規(guī)范等做了一系列的要求。張?jiān)顨J等[18]根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合我國國情，按照現(xiàn)行《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 120—2006)等提出了核醫(yī)學(xué)科布局設(shè)計(jì)的總原則、功能用房設(shè)置、功能分區(qū)、流線設(shè)計(jì)等。耿建華等[29]對(duì)核醫(yī)學(xué)科SPECT(-CT)的選址和建設(shè)提出了下風(fēng)口、獨(dú)立性、集中性、面積標(biāo)準(zhǔn)、放射防護(hù)、患者出口、防電磁干擾以及承重性的原則。其布局主要包括放射性工作區(qū)域和非放射性工作區(qū)域。非放射區(qū)域無需防護(hù)，主要分為以下功能模塊：患者入口處、預(yù)約登記室、問診室、注射前候診室、報(bào)告室、讀片室、辦公室、工作人員衛(wèi)生間、非放射保潔間、工作人員通道、強(qiáng)弱電機(jī)房。放射性區(qū)域應(yīng)設(shè)有藥物制備級(jí)分裝室、注射室、氣體吸入室、運(yùn)動(dòng)室、注射后問診室、SPECT(-CT)操作室、SPECT(-CT)掃描室、質(zhì)量控制室、放射性廢物暫存庫、患者衛(wèi)生間、衰變池、患者通道、患者出口、放射性保潔間。每一個(gè)模塊都應(yīng)配有醒目的標(biāo)識(shí)，并在容易造成交叉的區(qū)域設(shè)專人進(jìn)行監(jiān)督管理。

醫(yī)院在成立核醫(yī)學(xué)科時(shí)，應(yīng)找專業(yè)人員對(duì)布局進(jìn)行設(shè)計(jì)，判斷空間大小是否滿足需求。同時(shí)，因核醫(yī)學(xué)科部分設(shè)備較重，需要對(duì)墻壁加裝鉛板等，因此需要請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)施工方對(duì)建筑承重能力和重量偏差等進(jìn)行評(píng)估。如果現(xiàn)有選址不適合開展核醫(yī)學(xué)診療，則應(yīng)對(duì)核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行單獨(dú)選址建設(shè)。

3.1.2核醫(yī)學(xué)科管理要求

除要學(xué)習(xí)遵守上述各項(xiàng)法規(guī)外，由于在核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行診療的病人是一個(gè)開放型的放射性污染源，故科室應(yīng)限制病人自由走動(dòng)，合理處理病人廢物廢液以及放射性廢棄物，可采取預(yù)約治療的方法，對(duì)病人進(jìn)行集中診療，以減少病員之間的交叉污染。核素檢查應(yīng)按照以下流程：預(yù)約—放射性藥物的制備或訂購—對(duì)患者施用放射性藥物—施藥后候診—上機(jī)顯像[29]。為防止放射性物質(zhì)造成污染，科室應(yīng)對(duì)放射源進(jìn)行妥善管理，集中存放,做好標(biāo)識(shí)，并按照放射源存放要求存放。雙人管理，出入庫均要做好標(biāo)記，定期監(jiān)測(cè)核醫(yī)學(xué)科各場(chǎng)所的輻射強(qiáng)度并做好記錄。加強(qiáng)預(yù)防性管理，在科室建設(shè)之初就對(duì)各種情況做好規(guī)劃，嚴(yán)格落實(shí)放射工作人員培訓(xùn)制度，專人進(jìn)行日常監(jiān)督管理，配齊配全防護(hù)設(shè)備[1]。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)核醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)能力和輻射防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理管理，對(duì)接觸病員的護(hù)理人員進(jìn)行管理培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的專業(yè)技能，提升其操作水平，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病員和陪護(hù)者進(jìn)行健康教育。為防止廢棄物造成的污染，應(yīng)按《醫(yī)用放射性廢物的衛(wèi)生防護(hù)管理》規(guī)定處理放射性固體廢物、放射性液體廢物和放射性氣體廢物。在對(duì)相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的過程中，應(yīng)增加對(duì)在校學(xué)生的輻射防護(hù)意識(shí)教育[30]，加強(qiáng)醫(yī)院核安全文化建設(shè)，做好各種警示標(biāo)記，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員佩戴個(gè)人輻射劑量計(jì)以及防護(hù)用具。可定期進(jìn)行崗位調(diào)整，以減少接受射線的劑量，核醫(yī)學(xué)科應(yīng)制定崗位輪換表，對(duì)人員崗位進(jìn)行調(diào)整。

3.2 核醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)人員

3.2.1人員操作及防護(hù)意識(shí)

對(duì)核醫(yī)學(xué)科技術(shù)人員而言，重要的是要提高意識(shí)，規(guī)范操作。必須認(rèn)真學(xué)習(xí)國家放射防護(hù)的有關(guān)法規(guī)，掌握嚴(yán)格的操作規(guī)程，提高個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)，依據(jù)《臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護(hù)與質(zhì)量控制規(guī)范》(GB 16361—2012)等，嚴(yán)格按照疾病指征，確定對(duì)患者實(shí)施放射性核素診療，嚴(yán)格合理制定診療劑量，在確保療效的同時(shí)，盡量給患者以低劑量的檢查和治療[23]。同時(shí)，還應(yīng)發(fā)揚(yáng)自主學(xué)習(xí)和研究探索的精神，積極對(duì)日常設(shè)備、設(shè)施提出改進(jìn)建議[24]，提高個(gè)人知識(shí)水平和防護(hù)意識(shí)，對(duì)病員及其陪護(hù)人員做好宣傳和教育，以減少其輻射影響。定時(shí)按照《放射工作人員的健康標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 98—2002)、《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》(衛(wèi)生部令第55號(hào))進(jìn)行健康體檢，掌握自己的健康狀況。

3.2.2個(gè)人防護(hù)用品使用

嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)規(guī)程，佩戴好個(gè)人防護(hù)用具，如射線防護(hù)服、射線防護(hù)圍脖、射線防護(hù)帽、射線防護(hù)手套、射線防護(hù)眼鏡以及防護(hù)乳腺、性腺的用品，切記要按規(guī)定將個(gè)人劑量計(jì)佩戴于防護(hù)用品內(nèi)的規(guī)定位置。充分利用時(shí)間、距離、屏蔽防護(hù)，盡量減少和患者的接觸時(shí)間，在患者診療前就將注意事項(xiàng)告知患者，以減少在診療室的時(shí)間；在診療時(shí)，需要患者自行配合的，應(yīng)在診療室外操作。除自己使用防護(hù)用品外，同時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)患者的指導(dǎo)，依據(jù)規(guī)定指導(dǎo)患者使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備，減少其非診療部位的損傷。

3.3 放射性核素診療患者及其探視人員

對(duì)擬進(jìn)行核素診療的患者，由于放射防護(hù)知識(shí)匱乏，而作為開放性污染來源，容易造成放射性廢物的污染，其應(yīng)注意個(gè)人活動(dòng)范圍，控制與他人接觸距離，減少接觸時(shí)間，尤其是與嬰幼兒和孕婦。如果是哺乳期婦女服用放射性核素，應(yīng)暫停哺乳。但是也不能一概而論，因?yàn)椴煌姆派湫院怂赜胁煌奶匦裕虼艘⒁獾狞c(diǎn)不完全一致，應(yīng)視所用核素而定。

以常見放射性核素為例，131I可通過患者皮膚、粘膜的汗液、唾液排泄揮發(fā)，極易造成周圍人員吸入性污染，患者出院除達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(活度低于400 MBq)外，還應(yīng)減少乘坐公共交通工具，在家時(shí)避免與家人接觸，唾液應(yīng)注意按要求處理以減少放射性廢物造成的污染。而18F 則是以尿液排泄為主，汗液及唾液中的放射性核素排泄量較少，因此患者在完成診療后，其基本的社會(huì)、家庭生活即可恢復(fù)，出院后當(dāng)日即可與配偶(包括妊娠期婦女)及孩子同床就寢，對(duì)于乘坐公共交通工具也不作限制，但是應(yīng)多喝水，以加速放射性核素排泄，防止其造成內(nèi)照射損傷。

探視人員應(yīng)注意與患者保持距離，尤其是嬰幼兒童。如非必須，在患者診療后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不要探視患者，因患者此時(shí)體內(nèi)放射性核素量較大。如果探視控制區(qū)的患者，還應(yīng)按照醫(yī)院管理要求，依據(jù)患者用的不同核素，佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，對(duì)重點(diǎn)部位，如甲狀腺、乳腺、性腺、眼睛等進(jìn)行防護(hù)。對(duì)于探視人員的劑量限值，應(yīng)依據(jù)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》，其在患者診療期間所受的劑量不得超過5 mSv。

3.4 放射性廢物處理

為了解決放射性廢物處理存在的問題，我們提出以下針對(duì)性的方案：一是明確放射性廢物分類依據(jù)，主要是針對(duì)不同種類放射性廢物，明確其儲(chǔ)存方法和時(shí)間[33]。二是監(jiān)管部門精簡解控程序，對(duì)到達(dá)儲(chǔ)存時(shí)間的放射性廢物，檢測(cè)其放射性活度低于允許排放的限值后可允許排放。三是提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知，醫(yī)院應(yīng)制定培訓(xùn)及管理規(guī)定，建立明確的獎(jiǎng)懲及考核機(jī)制，以提高人員的業(yè)務(wù)水平。

4 小結(jié)

隨著核醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，放射性核素診療的應(yīng)用會(huì)越來越多，但因我國核醫(yī)學(xué)學(xué)科相對(duì)起步較晚，加之公眾及核醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)人員對(duì)輻射危害認(rèn)識(shí)程度不足，在醫(yī)院建設(shè)及選址布局時(shí)未考慮到核醫(yī)學(xué)科的特殊性，在核醫(yī)學(xué)科設(shè)計(jì)乃至建成之后的監(jiān)督管理過程出現(xiàn)諸多不足，嚴(yán)重影響了我國臨床核醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及相關(guān)技術(shù)人員的身體健康。本文綜述了我國臨床核醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀，并對(duì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科建設(shè)布局以及相關(guān)人員放射防護(hù)措施進(jìn)行了探討，這是未來核醫(yī)學(xué)發(fā)展所亟待解決的問題，更是社會(huì)所關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。