基于3.0T MRI對卵泡膜纖維瘤與闊韌帶平滑肌瘤的鑒別診斷

陳玉蘭 錢銀鋒 董江寧 史彬 韋超 方夢詩 王婷婷 吳瑤媛 李乃玉

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科（合肥230022）；2中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）影像科（合肥230031）

卵泡膜纖維瘤多為良性腫瘤，部分可惡變，并可導致子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生［1］，需及時手術(shù)切除，而闊韌帶平滑肌瘤為良性腫瘤，可選擇隨訪、手術(shù)切除或子宮動脈栓塞術(shù)、高強度聚焦超聲等治療手段。兩者都存在不同程度的變性、囊變壞死，在臨床表現(xiàn)、影像學征象上有較多重疊，導致鑒別困難［2］。國內(nèi)外文獻關(guān)于這兩種病變MRI鑒別診斷的相關(guān)報道并不多。本研究通過分析卵巢卵泡膜纖維瘤和闊韌帶平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)及MRI 征象，尋找兩者差異征象，進而提高診斷準確性，為臨床選取合適的治療手段提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月至2019年3月在本院行3.0T MR 影像檢查，并經(jīng)病理證實的15 例卵泡膜纖維瘤與38 例闊韌帶平滑肌瘤（Funaki 分型Ⅰ、Ⅱ型）。卵泡膜纖維瘤組年齡為27 ～94 歲，平均（52.73 ± 19.62）歲，絕經(jīng)患者9 例，未絕經(jīng)患者6 例；闊韌帶平滑肌瘤組年齡24 ～72 歲，平均（45.58 ± 8.79）歲，絕經(jīng)患者15 例，未絕經(jīng)患者23例。闊韌帶平滑肌瘤均無明顯臨床癥狀，3 例卵泡膜纖維瘤臨床表現(xiàn)為腹脹和規(guī)則陰道流血，其余無明顯臨床癥狀。

1.2 設(shè)備與方法使用3.0T（Signa HDxt，GE）超導MRI掃描儀，配以體部8通道Torso線圈。掃描序列及參數(shù)為：橫斷位FSE-T1WI 序列（TR 1610 ms，TE 500 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 32 cm，矩陣352 × 192），橫斷位FSE-T2WI 常規(guī)和肪抑制序列（TR 6 000 ms，TE 68 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 24 cm，矩陣320×256），橫斷位擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列（b = 1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 42 cm，矩陣96 × 130），矢狀位FSE-T2WI 序列（TR 4500 ms，TE 72 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 28 cm，矩陣320 × 320），橫斷位三維擾相梯度回波序列（LAVA-Flex）三期動態(tài)增強（層厚4mm，F(xiàn)OV 38cm，矩陣320 × 224），冠、矢狀位LAVA-Flex 增強（層厚4 mm，F(xiàn)OV 28 cm，矩陣320 × 224）。檢查前禁食禁水10 h，檢查前20 min肌肉注射654-2 以消除腸道蠕動偽影，檢查前排空膀胱。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注，對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，注射流速為2.5 mL/s，靜脈注射后25 s、50 s、3 min 分別掃描動脈期、靜脈期及延遲期。

1.3 圖像分析53 例患者的影像資料經(jīng)過2 名高年資婦科腫瘤亞專業(yè)組影像診斷醫(yī)師進行回顧性分析，意見不一致時，通過協(xié)商達成一致意見，包括腫瘤大小、腹水、病變側(cè)卵巢存留率、子宮內(nèi)膜厚度、MRI 信號（T1WI、T2WI、DWI 信號及ADC 值）、強化程度及腫瘤成分特征。腫瘤大?。簻y量腫瘤最大層面橫徑、前后徑、上下徑取平均值。腹水評價，局限于盆腔間隙為少量，超過為多量。子宮內(nèi)膜厚度測量3 次，取其平均值，T1WI、T2WI 信號以盆壁骨骼肌為等信號標準，分為低/等/高信號。DWI 信號以子宮肌層為等信號標準，分為低/等/高信號，取實性成分信號最強處測量ADC 值，避開壞死、出血等區(qū)域，測量3次，取平均值。增強圖像以子宮肌層信號為中度強化標準，選取靜脈期強化最明顯處作對比，分為輕度/中度/明顯強化三級。腫瘤成分特征根據(jù)相關(guān)標準［3］：囊性及實性成分占比分為5 級，1 級：純實性；2 級：實性為主，囊性成分＜25%；3 級：囊實性，囊性25%～50%；4級：囊性為主，囊性51 ～75%；5級：囊性，囊性76%～100%。

1.4 分析學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以（±s）形式記錄，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例（%）形式記錄，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗（計量指標）和χ2檢驗（計數(shù)資料）；采用向前步進-條件回歸法對單因素分析中具有統(tǒng)計意義的變量進行多因素回歸分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對診斷效能進行評價，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的臨床表現(xiàn)、形態(tài)、大小、邊界、伴隨征象及同側(cè)卵巢情況15 例卵泡膜纖維瘤中，3 例表現(xiàn)為腹脹和不規(guī)則陰道流血，余無臨床癥狀；13例邊界清晰，2 例邊界模糊；平均直徑為（9.12 ±4.87）cm；10 例（67%）呈圓形或卵圓形，5 例（33%）呈分葉或不規(guī)則形；12 例（80%）表現(xiàn)為少量腹水；同側(cè)卵巢僅3 例（20%）可見。

38 例闊韌帶平滑肌瘤，均無明顯臨床癥狀，邊界均清晰，呈圓形或卵圓形，平均直徑為（7.3 ±3.43）cm；32 例（84%）表現(xiàn)少量腹水；同側(cè)卵巢21例（55%）可見。

2.2 MRI 表現(xiàn)15 例卵泡膜纖維瘤子宮內(nèi)膜平均厚度為（0.73 ± 0.07）cm，在T1WI 上呈等或低信號；13 例（87%）T2WI 呈等或低信號，2 例（13%）呈高信號；11 例（73%）DWI（b = 1 000 s/mm2）呈等信號，3 例（20%）呈高信號，1 例（7%）呈低信號，測得平均ADC 值為（1.22±0.14）×10-3mm2/s；三期增強12 例呈輕度強化（80%）；腫瘤成分6 例（40%）為囊實性，6 例（40%）為實性，2 例（13%）實性為主，1 例（7%）表現(xiàn)為囊性（圖1）。

圖1 右側(cè)卵巢卵泡膜纖維瘤（女，65 歲）Fig.1 Ovarian fibrothecoma（female，65 years old）

38 例闊韌帶平滑肌瘤子宮內(nèi)膜平均厚度為（0.56 ± 0.09）cm，在T1WI 呈等或低信號；33 例（87%）T2WI 呈等或低信號，5 例（13%）呈高信號；33 例（87%）DWI 呈等或低信號，5 例（13%）呈高信號，平均ADC 值（1.37 ± 0.23）× 10-3mm2/s；三期增強28 例（74%）呈中等及明顯強化，10 例呈輕度強化（26%）；腫瘤成分36 例（94%）表現(xiàn)為實性或?qū)嵭詾橹鳎? 例（3%）表現(xiàn)為囊實性，1 例（3%）表現(xiàn)為囊性（圖2）。

圖2 右側(cè)闊韌帶平滑肌瘤（女，53 歲）Fig.2 Broad ligament leiomyoma（female，53 years old）

2.3 其它征象統(tǒng)計結(jié)果單因素對比分析結(jié)果顯示兩組資料在病變側(cè)卵巢存留率、ADC 值、強化程度及腫瘤成分特征的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1、表2）。ADC 值、強化程度這2 個因素是鑒別卵泡膜纖維瘤與闊韌帶平滑肌瘤的重要預測因子，依此建立回歸模型Y = - 9.260* ADC 值-3.757*強化程度（中等）-2.966*強化程度（明顯）+ 12.417（表3）。采用回歸模型對53 例進行預報，其ROC 曲線下面積為0.908（圖3），其靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為93.3%、73.7%和0.720。

表1 卵泡膜纖維瘤組與闊韌帶平滑肌瘤組平均直徑、ADC 值及子宮內(nèi)膜厚度比較Tab.1 T-test results of mean diameter，ADC value and endometrial thickness of fibrothecoma and broad ligament leiomyoma group

表2 卵泡膜纖維瘤組與闊韌帶平滑肌瘤組臨床與MRI 影像特征比較Tab.2 Single factor χ2 test results of clinical and MRI features in fibrothecoma and broad ligament leiomyoma group例（%）

3 討論

卵泡膜纖維瘤組腫瘤起源于卵巢性索間質(zhì)，占卵巢腫瘤的4.0%［4］，多為良性，約有2% ～5%惡變率［5］，部分合并胸、腹水，可伴血清CA125 水平升高。闊韌帶平滑肌瘤是子宮肌瘤中特殊類型之一，發(fā)病率占婦科盆腔腫塊1%左右，半數(shù)可發(fā)生變性壞死，與卵巢起源的卵泡膜纖維瘤容易混淆。本研究中，兩組臨床資料（包括月經(jīng)情況、臨床癥狀）、腫瘤大小、腹水、MRI 信號特征（T1WI、T2WI）之間的差異沒有統(tǒng)計學意義。卵泡膜纖維瘤可引起月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后流血，此可作為與闊韌帶平滑肌瘤鑒別點［6］。本研究中3 例出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，是因為卵泡膜纖維瘤分泌雌激素所致，余12 例中未出現(xiàn)上述癥狀，可能原因是分泌的雌激素量少，不足以引起以上癥狀。常規(guī)的T2WI 可以提供豐富的腫瘤病理和組織學特征，闊韌帶平滑肌瘤T2WI 表現(xiàn)為等或低信號是因為其富含纖維成分及密集的平滑肌細胞，細胞外液減少，從而縮短T2效應，與富含纖維成分的卵泡膜纖維瘤在T2WI 表現(xiàn)較為相似，導致兩者在T2WI序列存在鑒別困難［7］。

本研究中卵泡膜纖維瘤組20%呈中等或明顯強化，遠低于闊韌帶平滑肌瘤組的73.4%，并存在統(tǒng)計學差異，提示卵泡膜纖維瘤強化程度低于闊韌帶平滑肌瘤，這與卵泡膜纖維瘤血供較少有關(guān)［8］；余少部分闊韌帶肌瘤（26.6%，10/38）因發(fā)生透明變性或黏液樣變性等致使肌瘤呈輕度強化。卵泡膜纖維瘤6 例呈純實性病變、2 例以實性為主、6 例呈囊實性、1 例以囊性為主，表示卵泡膜纖維瘤常伴囊性變，本組腫瘤發(fā)生囊變率為60%，有文獻報道腫瘤越大囊變率越高［9］，本組病例中腫瘤直徑＞6 cm 有11 例。闊韌帶平滑肌瘤21 例呈純實性病變、15 例以實性為主、1 例呈囊實性、1 例以囊性為主，表示平滑肌瘤多呈實性腫塊，少數(shù)因肌瘤變性可合并囊性區(qū)。本研究結(jié)果闊韌帶肌瘤囊變率遠低于卵泡膜纖維瘤，與先前文獻描述相符［9］。

本研究中卵泡膜纖維瘤組病變側(cè)卵巢可見3例，闊韌帶平滑肌瘤同側(cè)卵巢可見21 例，這是由于卵泡膜纖維瘤起源于卵巢，因破壞正常的卵巢結(jié)構(gòu)而致不可見，闊韌帶平滑肌瘤可因腫瘤體積過大而擠壓卵巢致其不易觀察，但通過3.0T MRI多方位觀察仍可對卵巢結(jié)構(gòu)的有無進行精準判斷，故仔細觀察病側(cè)卵巢是否存在對鑒別兩者有重要的意義。卵泡膜纖維瘤由密集的纖維母細胞和數(shù)量不等的卵泡膜細胞組成，瘤細胞相互交錯呈束狀、漩渦狀或編織狀排列，其間見膠原纖維，其中數(shù)量不等的卵泡膜細胞聚集呈小簇狀；平滑肌瘤鏡下由束狀或交織狀排列的平滑肌束組成，也可呈條索樣、梁狀或柵欄狀，體積較大的腫瘤常有退行性改變，如纖維化、玻璃樣變性等［10］。卵泡膜纖維瘤的ADC 值較低，可能由于瘤細胞相對緊密的排列及其間豐富的膠原纖維限制腫瘤內(nèi)水分子的自由運動，而卵泡膜纖維瘤的血供情況明顯低于平滑肌瘤，所致微循環(huán)血流容量的差異也參與ADC 值的組成。

表3 卵泡膜纖維瘤組與闊韌帶平滑肌瘤組多因素回歸分析結(jié)果Tab.3 The results of multiple-factor regression analysis of fibrothecoma and broad ligament leiomyoma group

圖3 卵泡膜纖維瘤組與闊韌帶平滑肌瘤組回歸模型的ROC 曲線Fig.3 ROC curve of regression model between fibrothecoma and broad ligament leiomyoma group

將上述單因素對比分析中具有統(tǒng)計學差異的4 個指標納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示ADC 值、強化程度是鑒別卵泡膜纖維瘤與闊韌帶平滑肌瘤的重要預測因子，依此建立回歸模型，ROC 曲線下面積為0.908，其靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為93.3%、73.7%和0.720，證明該回歸模型對兩組病變具有較好的鑒別診斷價值，故在臨床工作中，ADC 值、強化程度可作為卵泡膜纖維瘤與闊韌帶平滑肌瘤的鑒別要素。

綜上所述，卵泡膜纖維瘤與闊韌帶平滑肌瘤MRI 平掃影像重疊較多［11］，兩者T1WI 多呈低信號、T2WI 多呈等低信號，而病變側(cè)卵巢存留情況、ADC值、強化程度及腫瘤成分對兩者鑒別具有一定臨床意義，其中ADC 值、增強掃描信號強度特點可作為二者的鑒別依據(jù)。