單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素對(duì)肛瘺形成的影響

焦峰 黃海進(jìn) 仲艷陽 何秀芝

1江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院普通外科（江蘇淮安223100）；2江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院）普通外科（江蘇淮安223302）；3東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)普通外科（江蘇淮安223001）

肛周膿腫切開引流術(shù)后經(jīng)常遇到膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成需要再處理的難題［1-3］。對(duì)于非復(fù)雜性肛周膿腫切開引流術(shù)后，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南大多都不推薦常規(guī)使用抗生素，認(rèn)為并不能改善治愈率和減少復(fù)發(fā)，只是建議對(duì)伴有蜂窩織炎、系統(tǒng)性疾病以及免疫抑制的肛周膿腫患者切開引流術(shù)后使用抗生素［4-5］。但是這一觀點(diǎn)的證據(jù)等級(jí)較低（2C），仍存一定爭(zhēng)議。實(shí)際臨床上，現(xiàn)在不少單位在肛周膿腫切開引流術(shù)后還是對(duì)絕大多數(shù)患者常規(guī)給予抗生素，但也存在缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的問題［6-7］。近來，MENU 等［8］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素有助于降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率，但是該研究的缺陷是并未選擇隨機(jī)分組、例數(shù)較少且組間不均衡（61 例使用抗生素、14 例未使用抗生素），結(jié)論可靠性要遜于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。因此，有必要開展更為嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來對(duì)肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素的臨床意義進(jìn)行重新審視，以客觀評(píng)估術(shù)后是否有必要常規(guī)使用抗生素。本研究選取未同時(shí)合并肛瘺的單純性肛周膿腫患者150 例，對(duì)比切開引流術(shù)后是否常規(guī)使用抗生素對(duì)肛瘺形成的影響，并分析了影響肛周膿腫術(shù)后肛瘺形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期為今后臨床提供可參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年12月收治的150 例單純性肛周膿腫患者，均經(jīng)查體、彩超、MRI 等檢查和術(shù)中探查明確診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前和術(shù)中明確診斷為單純性肛周膿腫；（2）未合并肛瘺；（3）年齡18 周歲或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性肛周膿腫；（2）同時(shí)伴有肛瘺或既往肛瘺病史者；（3）出現(xiàn)蜂窩織炎伴全身癥狀；（4）術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后同時(shí)行理療、刮除術(shù)、負(fù)壓吸引等治療者；（5）克羅恩病相關(guān)肛周膿腫；（6）伴免疫抑制狀態(tài)，如移植受體；（7）并存惡性腫瘤，如白血病等；（8）伴糖尿病等系統(tǒng)性疾病；（9）伴心臟瓣膜疾病；（10）對(duì)研究藥物過敏者；（11）馬蹄形肛周膿腫；（12）不能接受長(zhǎng)期隨訪等其他因素不適宜參加本研究者。最終納入150 例患者，其中男124 例、女26 例，年齡18 ～60 歲，平均（34.0±8.7）歲，其中肛周皮下膿腫127例、坐骨肛管間隙膿腫18 例、肛管括約肌間隙膿腫5 例。150 例單純性肛周膿腫患者切開引流術(shù)后，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為抗生素組和無抗生素組，每組75 例。兩組在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫部位、膿腫位置等一般資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)筆者所在三家醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)和處理方法（1）相同部分：兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局部浸潤(rùn)麻醉或骶麻下手術(shù)。鈍性打開腔內(nèi)間隔，充分使膿液流出，并反復(fù)沖洗后，殘腔內(nèi)填塞凡士林紗布條，傷口外覆蓋無菌敷料。術(shù)后第1天換藥，取出殘腔內(nèi)填塞的凡士林紗布條，或填塞濕紗條引流，或直接敞開引流。術(shù)后常規(guī)坐浴。術(shù)后3 ～5 d經(jīng)觀察無傷口出血、感染等并發(fā)癥后出院，之后門診換藥。（2）不同部分：抗生素組術(shù)后給予抗生素（頭孢地尼膠囊300 mg/d + 甲硝唑片600 mg/d）連續(xù)口服7 d，無抗生素組術(shù)后不使用抗生素。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups 例

1.3 收集指標(biāo)（1）一般資料：性別、年齡、病程；（2）膿腫特征：大小、部位、位置；（3）術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、殘腔引流方式、切口愈合時(shí)間；（4）術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)肛瘺形成情況：術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)每月門診隨訪，通過體格檢查，必要時(shí)行影像學(xué)檢查，以明確有無肛瘺形成。（5）不良反應(yīng)：記錄研究期間與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或%表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用單因素卡方檢驗(yàn)和多因素Logistic 回歸分析與術(shù)后肛瘺形成相關(guān)的變量，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度以比值比（OR）值和95%可信區(qū)間（95%CI）表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有無使用抗生素兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較抗生素組未見明顯藥物不良反應(yīng)?？股亟M術(shù)后3 個(gè)月肛瘺形成率（14.8%）顯著低于無抗生素（32.0%）（P ＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、殘腔引流方式、切口愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.2 影響術(shù)后肛瘺形成的單因素分析單因素χ2檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、膿腫部位、術(shù)后是否使用抗生素與術(shù)后肛瘺形成存在關(guān)聯(lián)（P ＜0.05），而不同病程、膿腫大小、位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘腔處理方式與術(shù)后肛瘺形成并無關(guān)聯(lián)（P ＞0.05）。見表3。

表2 有無使用抗生素兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups ±s

表2 有無使用抗生素兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups ±s

組別抗生素組（n=75）無抗生素組（n=75）t/χ2值P 值手術(shù)時(shí)間（min）15.9±4.5 17.1±4.8 1.579 0.116殘腔引流方式（填塞/非填塞）（例）19/56 27/48 2.007 0.157切口愈合時(shí)間（d）18.6±3.5 19.0±4.1 0.643 0.521術(shù)后3 個(gè)月肛瘺形成［例（%）］11（14.8）24（32.0）6.298 0.012

表3 影響術(shù)后肛瘺形成的單因素分析Tab.3 Univariate factor analysis on the formation of postoperative anal fistula 例

2.3 影響術(shù)后肛瘺形成的多因素分析多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用抗生素是單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成的獨(dú)立保護(hù)因素（P ＜0.05），見表4。

表4 影響術(shù)后肛瘺形成的多因素分析Tab.4 Multiple factor analysis on the formation of postoperative anal fistula

3 討論

肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成率常高達(dá)26%～37%，絕大多數(shù)肛瘺形成于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，通常需要接受再手術(shù)，給患者帶來較大痛苦［9］。肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成的機(jī)制是慢性炎癥的反復(fù)持續(xù)作用導(dǎo)致切開引流術(shù)后肛隱窩和肛周皮膚之間形成病理性管狀通道［10-11］，基于此在肛周膿腫切開引流術(shù)后預(yù)防性使用抗生素理論上可能有助于降低術(shù)后肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前國(guó)內(nèi)外指南大多僅推薦伴蜂窩織炎、免疫抑制、糖尿病和心臟瓣膜病變的復(fù)雜性肛周膿腫患者切開引流術(shù)后常規(guī)使用抗生素，并指出非復(fù)發(fā)性肛周膿腫患者切開引流術(shù)后使用抗生素并不能改善治愈率和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是目前對(duì)此仍有爭(zhēng)議［4-5］。

以上指南中觀點(diǎn)的證據(jù)出處主要來自于早期S?ZENER 等［12］一項(xiàng)納入151 例患者的前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究，該研究發(fā)現(xiàn)肛周膿腫切開引流術(shù)后分別給予阿莫西林克拉維酸或安慰劑連續(xù)10 d，隨訪12 個(gè)月肛瘺形成率在抗生素組和安慰劑組分別為37.3%和22.4%，抗生素并未降低術(shù)后肛瘺形成率。但是，該研究中抗生素只選用了一種阿莫西林克拉維酸，并未聯(lián)合使用專門針對(duì)厭氧菌的硝基咪唑類藥物。由于肛周膿腫感染屬混合型感染，主要病原菌有厭氧菌和需氧菌兩類，未聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物可能導(dǎo)致抗感染效果有所不足［13-14］。隨著，SEOW-ENI 等［15］一項(xiàng)回顧性分析盡管從數(shù)據(jù)趨勢(shì)上發(fā)現(xiàn)肛周膿腫切開引流術(shù)后使用5～7 d 抗生素（涉及多種使用方案）可以降低術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)肛瘺形成率，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，隨著新的、強(qiáng)力廣譜抗生素不斷開發(fā)，當(dāng)前藥物抗菌能力較前顯著增強(qiáng)。同時(shí)，處于前期各項(xiàng)研究的結(jié)論并不一致，因此有必要重新開展新的研究以再次評(píng)估抗生素在單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后預(yù)防肛瘺形成中的作用，借助更加客觀的檢查手段來記錄術(shù)后肛瘺的發(fā)生情況［16-17］。本研究通過前瞻性設(shè)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后連續(xù)服用7 d 三代頭孢菌素（頭孢地尼）聯(lián)合硝基咪唑類（甲硝唑），能夠顯著降低術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)肛瘺形成率。近來，GHAHRAMANI 等［18］也發(fā)現(xiàn)術(shù)后聯(lián)合使用環(huán)丙沙星和甲硝唑7 d 能夠有效降低單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成率，并推薦合理的療程為7 ～10 d。本研究中，單因素χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后是否使用抗生素、性別、年齡和膿腫部位均與術(shù)后肛瘺形成存在關(guān)聯(lián)，多因素分析證實(shí)術(shù)后使用抗生素是單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成的獨(dú)立保護(hù)因素。既往研究中發(fā)現(xiàn)，男性、年輕患者（＜40 或45 歲）、高體質(zhì)量指數(shù)、未合并糖尿病、既往肛周疾病史也是術(shù)后形成肛瘺的相關(guān)因素［19-21］，但是也有研究表明女性患者術(shù)后更容易形成慢性肛瘺［22］。本研究中選取的都是非復(fù)雜性肛周膿腫患者，將指南中推薦術(shù)后需要常規(guī)使用抗生素的病例全部排除，未能評(píng)價(jià)糖尿病等系統(tǒng)性疾病、肛周疾病史對(duì)術(shù)后肛瘺形成的影響。最近，一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共817例患者的系統(tǒng)回顧和Mate分析結(jié)果顯示，單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素是肛瘺形成的保護(hù)因素（OR=0.64，95%CI：0.43 ～0.96，P=0.03），可使術(shù)后肛瘺形成的風(fēng)險(xiǎn)降低36%，為術(shù)后非復(fù)雜性肛周膿腫切開引流術(shù)后常規(guī)使用抗生素提供了新的證據(jù)［23］。

綜上所述，本研究結(jié)果表明：?jiǎn)渭冃愿刂苣撃[切口引流術(shù)后短期內(nèi)使用抗生素可能有助于降低肛瘺形成率，避免因此再手術(shù)。當(dāng)然，本研究存在病例數(shù)相對(duì)較少等局限性，結(jié)論尚有待今后開展多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證。另外，術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素應(yīng)規(guī)范、合理，今后尚需進(jìn)一步探討最佳抗生素的種類、配伍、劑量和療程等諸多內(nèi)容。