體外無創(chuàng)性心臟起搏在院前救治慢性心律失常的應用效果

陳華達，呂博文，莫俊強

（江門市新會區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東 江門 529100）

慢性心律失常是指心臟活動起源或傳導功能障礙引起心律不齊、心律紊亂，導致心律減慢，嚴重慢性心律失?？沙霈F心臟停搏、猝死、心源性休克[1]。藥物治療及胸外按壓是慢性心律失常院前急救的手段，在可逆性心律失常救治效果較好[2]，我國基層醫(yī)院運用十分常見。體外無創(chuàng)性心臟起搏（External noninvasive cardiac pacing，ENCP）最早由Zoll于1952年應用于瀕臨死亡的房室傳導阻滯患者，后隨著現代醫(yī)療技術的進步，相關起搏技術的改進，ENCP技術在心臟急癥中的應用價值獲得了肯定，其優(yōu)點為無創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、接受程度高。美國心房顫動(房顫)管理AHA/ACC/HRS[3]指南推薦ENCP作為重過緩性、快速性心律失常及心臟停搏的首選方式。為更好了解ENCP在院前救治慢性心律失常的應用效果，本文回顧性分析了我院近幾年來急診科接收的慢性心律失?；颊吲R床資料及救治方式、救治效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院急診科2018年2月～2019年1月院前急救接診的接受藥物起搏22例慢性心律失常患者作為對照組，將2019年2月～2020年2月院前急救接診的接受ENCP起搏的30例慢性心率失?；颊咦鳛镋NCP組。對照組患者共22例,其中男14例，女8例，年齡53～81歲，平均年齡61.54±7.94歲，NYHA心功能分級I級5例，II級6例，III級1例；竇性緩慢性心律失常8例、逸搏或逸搏心律9例、房室或室內傳導阻滯5例。ENCP組共30例患者，其中男19例，女11例，年齡52～77歲，平均年齡61.08±8.24歲，NYHA心功能分級I級14例，II級13例，III級3例；竇性緩慢性心律失常11例、逸搏或逸搏心律13例、房室或室內傳導阻滯6例。兩組患者在年齡、性別、NYHA心功能分級比較無統計學差異，P＞0.05。

1.2 納入與排除

納入：(1)均符合2017美國心臟病協會/美國心臟病學會(ACA/AHA)[3]制訂的關于慢性心律失常的診斷標準；（2）年齡≥18周歲；（3）均為院前急救患者。排除：（1）伴急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦梗塞、嚴重創(chuàng)傷、永久性房室阻滯；（2）伴凝血功能障礙、腫瘤、惡性血液疾病；（3）伴嚴重肝、腎等臟器官病變或嚴重退化者；（4）內分泌異常、結締組織性疾?。唬?）放棄治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組

胸外按壓，開通靜脈通道，心臟驟停患者給予人工胸外按壓術,氣管插管,呼吸機輔助呼吸,采用0.5 mg異丙腎上腺素半小時內兩次間斷靜脈推注，阿托品0.5 mg靜脈推注，伴低血壓者多巴胺10 μg/(kg·min)靜脈滴注。

1.3.2 ENCP組

采用ENCP心臟起搏，起搏器為美國Zoll公司生產的除顫、起搏、監(jiān)護三用儀，酒精消毒清潔皮膚，確保電極片與皮膚緊密接觸，減少起搏電流信號丟失，降低起搏閾值，起搏正極電極片置于胸骨右緣第2～3肋間，負極固定于心尖區(qū)，起搏采用按需起搏，設置起搏頻率為60～100次/min，起搏電流自30～40 mA開始調節(jié)，至顯示屏有起搏脈沖標記，后由小至大調節(jié)起搏點電流強度至獲取心室閾電流，逐漸增加電流，增加速率為2～5 mA/min，直至獲取心室起搏心電圖，獲取起搏心電圖后在此基礎上增加電流強度10%，以獲得安全及恒定起搏。心臟驟?；颊咄瑫r給予人工胸外按壓，氣管插管結合呼吸機輔助通氣，給予多巴胺/腎上腺素復蘇治療。嚴重慢性心律失常同時給予阿托品靜脈推注。ENCP終止指標：自主心律可維持正常血流動力學、安裝心內起搏或死亡。

1.4 評價指標

療效參考Zoll的標準[4]：起搏成功起搏脈沖可奪獲心室，心電圖示脈沖釘樣標記后緊跟一個相關QRS-T波。

1.5 統計學處理

數據處理采用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料采用（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

ENCP組患者起搏成功26例,占比86.67%,4例無法起搏的患者心跳停止時間超過10分鐘3例,超過5分鐘1例。ENCP起搏過程中均未出現皮膚、軟組織損傷。26例經ENCP起搏成功患者，神志均恢復正常，但均有不同程度的心前區(qū)灼熱、針刺樣疼痛、心前區(qū)輕度叩擊感，2例患者伴有中度胸痛。起搏停止后，電極片接觸皮膚局部潮紅很快消失。

對照組患者起搏成功14例，占比63.64%，主要為異丙腎上腺素對嚴重房室傳導阻滯患者效果不佳。異丙腎上腺素起搏過程中4例出現了室性心律失常。ENCP組起搏成功率顯著高于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 常規(guī)藥物起搏與ENCP起搏在慢性心律失常救治成功率比較

3 討 論

膽堿能受體阻斷藥(如阿托品)、β2受體激動劑(如沙丁胺醇、特布他林)、β1和β2受體激動劑(異丙腎上腺素)和茶堿類藥物是當前國內常見的用于慢性心律失常的起搏藥物[5]。異丙腎上腺素是非選擇性β受體激動劑，其具有正性傳導、正性肌力及正性頻率作用，可提升房室交界區(qū)、希氏束-浦氏系統及竇房結的自律性，加速房室傳導，心律加快，由于其可提升心肌耗氧量，舒張外周血管，可導致舒張壓進行性下降，對冠狀動脈灌注不利，且有引發(fā)室性心律失常的風險，因而在慢性心律失常應用多為短期應用。

ENCP是通過脈沖發(fā)生器發(fā)射的較寬及較強的電脈沖，經導線電極的傳導刺激心臟，讓心臟激動及收縮，以實現心臟泵出血液供應全身，實現治療心律失常引起的心臟功能障礙。ENCP經過40余年的發(fā)展，已經成為心臟停搏、快速性心律失常及過緩性心律失常的首選起搏方法。研究[6]發(fā)現，ENCP具有良好的血液動力學效應，可讓雙側心腔獲得較高的收縮壓，起搏過程與右室心內起搏相同；ENCP電脈沖可以作用于左右兩個心室，在起搏的同時消除室間隔運動；另外ENCP電流經過胸壁傳導后，讓胸壁與上腹肌出現有節(jié)律的收縮，增加心輸出量，起搏效果可靠。本組患者中22例慢性心律患者接受以異丙腎上腺素為主的藥物起搏；30例接受ENCP起搏，結果顯示ENCP起搏成功率顯著高于藥物起搏。有學者[7]認為ENCP起搏是否成功，與心肌的應激反應能力及起搏時間密切相關，心肌在不可逆性失去活性狀態(tài)下，ENCP起搏成功率較低，但在伴有急性缺血、電解質紊亂的慢性心律失?；颊咧?，心肌仍舊存在活性，起搏成功率仍舊較高。本組ENCP患者中竇性緩慢性心律失常、逸搏或逸搏心律起搏成功率分別為100.0%、92.30%，起搏效果理想；但在嚴重房室或室內傳導阻滯的6例患者中起搏成功率為50.0%，嚴重房室或室內傳導阻滯ENCP起搏成功率較低可能由于心房傳到心室過程阻滯，加重心功能不全及腦缺血綜合征或猝死風險，導致起搏失敗。本組ENCP 起搏失敗的4例患者中心跳停止時間超過10分鐘3例，超過5分鐘1例，與以往ENCP起搏失敗研究近似，失敗原因多為長時間心臟停止引起的心肌缺血、缺氧、酸中毒引起的心功能不全，或腦灌注不足、能量耗竭引起的猝死。

ENCP應用的另一優(yōu)點為迅速，從起搏電極安放，到起搏電流發(fā)出平均操作時間約為2分鐘，而且經ENCP起搏過程中不需要手術器械，非常適合現場急救。ENCP的缺點為起搏電流較大，起搏過程中需密切監(jiān)控患者的各項生命體征，尤其注意耐受狀況，因而在院前急救過程中可能與藥物起搏、經靜脈內臨時起搏相結合，以獲取更高的救治成功率。

總之，ENCP與藥物起搏比較起搏成功率高，且使用安全、簡便、快捷，是慢性心律失常院前急救心臟起搏的有效手段，值得臨床推廣應用。