長護(hù)險試點存在的問題及對策

文／趙秀齋

為應(yīng)對人口老齡化,世界發(fā)達(dá)國家和地區(qū)在普遍構(gòu)建老年長期護(hù)理保險制度同時，注意與其他保障制度間的政策銜接以及與服務(wù)體系間的政策協(xié)調(diào)。對同樣面臨銀發(fā)浪潮的中國而言，這些做法顯然可以借鑒。

我國于2016年開始了由人社部主導(dǎo)的長期護(hù)理保險制度試點。迄今，山東和吉林兩個試點的重點聯(lián)系省份，長春、上海、南通、石河子等15個試點城市都出臺了長期護(hù)理保險的試點方案和政策規(guī)定，并進(jìn)入實際經(jīng)辦階段。其中資金籌集方面，試點啟動階段各地主要采取直接從醫(yī)?；饎潛艿姆绞?；隨著政策文件出臺，各地逐步建立起個人繳費、醫(yī)?；?、財政補助共擔(dān)，同時單位補充保險、社會捐助、福彩基金參與的多渠道的籌資機(jī)制。待遇保障則以日常生活照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理兩種方式為主。然而需要看到的是，目前護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展并不完備，護(hù)理人員隊伍建設(shè)也不足以支撐長護(hù)險發(fā)展，參保人員享受護(hù)理的方式多以居家照護(hù)為主，機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔助。同時，在已經(jīng)建立長期護(hù)理保險制度的國家，由于強調(diào)政府責(zé)任，國家需投入大量資金來確保社會性長期護(hù)理保險制度的運行。在人口結(jié)構(gòu)老化以及長壽化帶來的護(hù)理時間延長趨勢下，按預(yù)定保險費率籌集而來的資金，并不能適應(yīng)護(hù)理費用的大幅增長。因此，完善社會救助體系、建立全民投保的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，對護(hù)理服務(wù)輸送方式、服務(wù)提供者資格條件、評價標(biāo)準(zhǔn)予以具體規(guī)范等，都值得在試點中探討。

——編者

2016年6月，人社部即發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，用1—2年時間開展試點并積累經(jīng)驗。如今試點收官在即，筆者通過調(diào)研和分析試點地區(qū)的政策措施，發(fā)現(xiàn)試點中存在以下問題。

試點中存在的一些問題

過半數(shù)試點地區(qū)基金籌集過度依賴醫(yī)保基金，制度缺乏可持續(xù)性。多數(shù)試點地區(qū)護(hù)理保險基金主要或者全部源自醫(yī)保統(tǒng)籌基金、醫(yī)保個人賬戶劃轉(zhuǎn)，或者醫(yī)保基金歷年結(jié)余（如承德、長春、齊齊哈爾、安慶、上饒、青島等），上海市和成都市即使規(guī)定了單位繳費比例，但試點期間仍由醫(yī)?；鸾Y(jié)余或者醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，單位個人暫不繳費。只有少數(shù)幾個地區(qū)（如南通、蘇州、荊門）財政補助相對占比較大（詳見表1）。南通目前財政補助占比40%，未來南通市計劃根據(jù)人均可支配收入和基金收支情況調(diào)整籌資渠道，資金籌集方向是逐步提高個人繳費和財政補助所占比重，逐步降低甚至取消醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃撥額度。

目前我國經(jīng)濟(jì)處于新常態(tài)，增速放緩，且企業(yè)既有繳費負(fù)擔(dān)已經(jīng)較高，各地很難再對護(hù)理保險進(jìn)行單獨籌資。但長期看這種主要或單純依靠醫(yī)?；鸬幕I資模式不可持續(xù)也缺乏合理性。首先，我國很多地區(qū)尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)?；鹬Ц秹毫^大，再從醫(yī)保基金中籌集資金會很困難。其次，每項社會保險基金的籌集和支付都有既定目標(biāo)群體，醫(yī)療保險與長期護(hù)理保險的支付范圍和保障目標(biāo)并不相同——長期護(hù)理保險不僅覆蓋參保人的醫(yī)療護(hù)理需求而且覆蓋其日常生活照料需求，因此構(gòu)建長期護(hù)理保險制度不能主要依靠醫(yī)療保險基金籌資。

基于基金籌集能力，多地保障水平有限且對象以重度失能人員為主。除上海市外，多數(shù)試點地區(qū)的籌資水平并不高，年籌資水平較高的大致在100—200元之間，且多為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人籌資；年籌資水平較低的，大致在20元、30元、60元、80元上下不等，且多為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。

由于籌資能力有限，且在制度運行中遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，各試點地區(qū)的待遇水平不高。根據(jù)各地試點方案，居家護(hù)理的日包干額度一般不超過50元，一些低的地區(qū)僅為每天十幾元、二三十元；機(jī)構(gòu)護(hù)理（由護(hù)理院、養(yǎng)老院、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)）日包干額度稍高，但一般也不超過100元。這樣的保障水平難以滿足參保人的實際長期護(hù)理需求。青島“醫(yī)療專護(hù)”的日報銷額度較高為170元，基本可以滿足醫(yī)療護(hù)理需求但不覆蓋生活照料費用。

在保障對象上，多數(shù)試點地區(qū)基于基金的支付能力，首先將重度失能人員納入保障范圍，待條件成熟再逐步擴(kuò)大至中度失能人員。

護(hù)理服務(wù)能力提供不足。服務(wù)能力不足，是很多試點地區(qū)面臨的主要問題之一。例如，由于服務(wù)人員不足，南通直到2017年上半年才開展居家服務(wù)，調(diào)研時南通市只有61名工作人員提供居家服務(wù)，上門照護(hù)服務(wù)達(dá)不到100%覆蓋。南通機(jī)構(gòu)護(hù)理也面臨類似問題，目前全市6家護(hù)理院的床位總和加起來不到1000張，護(hù)理能力缺口很大。這與護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員工作環(huán)境艱苦、工資待遇低有直接關(guān)系。同樣以南通為例，南通2016年的月社平工資為5000元，但調(diào)研中某護(hù)理院工作人員的工資（不含包吃包住費用）也就2700多元，加上工作“苦臟累”，很難留住人。

農(nóng)村服務(wù)能力弱是制度建設(shè)中的突出短板。調(diào)研中，青島、南通等地都反映了此問題。由于服務(wù)能力不足，一些試點地區(qū)的農(nóng)村老年居民享受護(hù)理保險待遇的占比很低。以南通市為例，享受照護(hù)保險待遇人群的占比分別為：城鎮(zhèn)退休職工50.4%，城鎮(zhèn)老年居民37.6%，農(nóng)村老年居民6.2%，主要原因是農(nóng)村照護(hù)服務(wù)供給不足。

表1 試點地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)

對策建議

構(gòu)建多渠道籌資模式，明確財政籌資責(zé)任。綜觀世界上其他建立社會性長期護(hù)理保險制度的國家，制度融資或者由單位及個人單獨繳費，或者由單位繳費、個人繳費及財政補助幾部分構(gòu)成，采取的都是多渠道籌資的方式?？紤]當(dāng)前我國企業(yè)繳費比例過高，單純依靠單位及個人繳費籌資的可行性不大，可考慮由單位、個人及財政三方進(jìn)行籌資。

單位和個人籌資，可以在適度降低其他社會保險項目繳費比例的前提下進(jìn)行。例如，上海市就將醫(yī)療保險繳費比例降低了一個百分點，轉(zhuǎn)而改征一個百分點的護(hù)理保險費。

具體到財政籌資，建議在盡量少增加現(xiàn)有財政壓力的前提下，整合各項老年財政福利補貼，變“撒芝麻鹽”的補貼方式為有效補貼。當(dāng)前，老年人的各項福利補貼由民政部門管理。其中的高齡老人津貼、五保戶供養(yǎng)、殘疾補貼等，或多或少與失能老人的長期照料相關(guān)，尤其是高齡老人津貼這一制度與長期照護(hù)關(guān)系更為緊密。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，高齡老人往往是長期護(hù)理保險的主要受益人群，青島目前累計的4.5萬享受護(hù)理保險待遇的失能失智老人，平均年齡80.4歲；南通75歲及以上的老年人占待遇享受人數(shù)的72.4%。截至2016年底，我國享受高齡補貼的老年人2355.4萬人，月補貼金額從50元到上千元不等。實際上，包括高齡老人津貼在內(nèi)的很多老年福利并未區(qū)分貧困老人和富裕老人、失能老人及未失能老人，可適度進(jìn)行整合，從而滿足長期護(hù)理保險基金的籌資需求。

全國統(tǒng)一失能評定標(biāo)準(zhǔn)。失能評定是指喪失生活自理能力程度的等級評定。一般分為重度失能、中度失能和輕度失能。多數(shù)試點地區(qū)采用《日常生活活動能力評定量表》作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，量表打分40分以下的重度失能人員可以申請享受護(hù)理保險待遇，少數(shù)試點地區(qū)如青島、南通等，將部分中度失能人員也納入待遇享受對象范圍。上海和成都與其他試點地區(qū)不同，開發(fā)了各自的需求認(rèn)定體系。《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》從自理能力和疾病狀況兩個重要維度對失能程度開展評估，并通過計算機(jī)綜合評分給出評定結(jié)果?！冻啥际谐扇耸芫C合評估技術(shù)規(guī)范》將評定結(jié)果分為重度一級、二級、三級失能，分別對應(yīng)照護(hù)三級、二級、一級。

從目前各試點地區(qū)的制度實施情況看，根據(jù)《日常生活活動能力評定量表》進(jìn)行失能評定比較簡便易操作，但有兩個問題：一是沒有對精神類疾病進(jìn)行認(rèn)定，主要針對的是身體失能；二是量表項目分值設(shè)置較寬，受評分人員人為因素影響較大，容易導(dǎo)致失能評定結(jié)果的不準(zhǔn)確。

開發(fā)失能評定工具需要遵循三個原則：一是評估工具要標(biāo)準(zhǔn)化，能夠確保不同評估人在對申請人進(jìn)行失能評定時都能得出近乎相同的結(jié)論；二是評定結(jié)果要嚴(yán)格根據(jù)對參保人的調(diào)查結(jié)果得出；三是參保人的需求要用標(biāo)準(zhǔn)化的度量單位表述。

我國在構(gòu)建長期護(hù)理保險制度過程中，也需要國家結(jié)合實際開發(fā)一套完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的失能評定工具。這一做法在國外制度構(gòu)建中并不鮮見。以日本為例，為了實施長期照護(hù)保險制度，日本1995年在全國選取51家頂級照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展工時定額調(diào)研，每位受過訓(xùn)練的調(diào)查者跟隨一位服務(wù)提供者對其進(jìn)行為期兩天不間斷的記錄。調(diào)研搜集了專業(yè)照護(hù)服務(wù)提供者對3800名老人提供的累積1000萬分鐘的照護(hù)服務(wù)，并且據(jù)此計算出每一項照護(hù)服務(wù)需要花費的時間。據(jù)此，日本開發(fā)了一套包含73個項目的失能評定工具。

進(jìn)一步規(guī)范待遇支付形式和基金支付范圍。目前，各試點地區(qū)在護(hù)理保險待遇給付上（包括支付形式和支付范圍等）也各不相同。在支付形式上，除長春未提供居家照護(hù)外，大部分試點地區(qū)都是按照居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩類形式提供護(hù)理服務(wù)。從基金支付范圍看，雖然目前大部分試點地區(qū)都按照2016年人社部辦公廳《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》的要求，將重度失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等費用納入報銷范圍，但各地對“生活照料和與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理支付項目”具體界定做法不一。例如，上海市規(guī)定了27項基本生活照料和15項常用臨床護(hù)理項目；廣州市規(guī)定了包含環(huán)境安全、生活護(hù)理等在內(nèi)的7項基本生活照料服務(wù)項目，以及包含氣管切開護(hù)理、吸痰護(hù)理等在內(nèi)的19項醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目。這兩個試點地區(qū)的服務(wù)項目有重合也有不同。另外，以簡單的床位費這一支付項目為例，上海、青島等在試點中規(guī)定，床位費不包含在支付范圍內(nèi)，而長春、上饒、廣州等地在試點中卻將床位費的報銷包含在內(nèi)。

建議參照基本醫(yī)療保險制度的做法，在全國制定一個護(hù)理保險基金支付范圍基本目錄，各統(tǒng)籌地區(qū)可以在基本目錄項基礎(chǔ)上適度進(jìn)行調(diào)整。

積極培育長期護(hù)理市場，增強照護(hù)人力和護(hù)理服務(wù)能力。照護(hù)人力和服務(wù)能力供給不足問題，是各國在建立長期護(hù)理保險制度中普遍遇到的問題。但長期護(hù)理保險制度和護(hù)理服務(wù)市場的發(fā)育是相輔相成的，長期護(hù)理保險制度的建立可以促進(jìn)護(hù)理服務(wù)市場的發(fā)展。以日本為例，自引入長期照護(hù)保險制度后，日本的長期護(hù)理服務(wù)市場發(fā)展迅速。長期照護(hù)保險制度是日本實行公共服務(wù)私有化的首個領(lǐng)域。

青島的制度探索也證明了這一點。2012年，青島實施長期醫(yī)療護(hù)理保險制度后，定點護(hù)理機(jī)構(gòu)對民營機(jī)構(gòu)持同樣的支持態(tài)度，截至2017年8月調(diào)研時，青島全市承擔(dān)護(hù)理保險業(yè)務(wù)的定點服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展到638家，其中，承擔(dān)“專護(hù)”業(yè)務(wù)的二三級定點醫(yī)院20家，承擔(dān)“老護(hù)”業(yè)務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)71家（6家失智專區(qū)試點），承擔(dān)“家護(hù)”業(yè)務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)570家。

我國在長期護(hù)理保險制度構(gòu)建過程中，在嚴(yán)格資格準(zhǔn)入條件的同時，應(yīng)該鼓勵民營機(jī)構(gòu)加入，注重培養(yǎng)長期護(hù)理服務(wù)市場，給予稅收、水電等方面優(yōu)惠政策，鼓勵其發(fā)展。

加強培養(yǎng)照護(hù)人力，健全相關(guān)保障制度。目前，護(hù)理人員缺乏是各地普遍存在的問題，雖然目前還沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。針對護(hù)理人員短缺問題，上海早在試點護(hù)理保險制度之前就將護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)提上日程，將醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員作為一個新的職業(yè)，納入國家職業(yè)資質(zhì)，并建立健全了培育考核機(jī)制。為了留住護(hù)理人員，2013年上海將護(hù)理人員的薪資確定為每小時50元，并簽勞動合同。上海鼓勵年輕人進(jìn)入護(hù)理行業(yè)，打通年輕人的職業(yè)通道；引導(dǎo)開發(fā)了針對護(hù)理從業(yè)人員的綜合保險，控制從業(yè)人員的意外、健康風(fēng)險。2015年上海市擬定護(hù)理人員發(fā)展規(guī)劃，明確了護(hù)理從業(yè)人員的目標(biāo)人群數(shù)和今后發(fā)展方向。