鐘方明 楊 俊 朱鵬飛 陳 達(dá)
縮窄性心包炎常因心包慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化,致使心功能惡化,長(zhǎng)期臨床預(yù)后不良,一經(jīng)確診應(yīng)盡早進(jìn)行縮窄心包的剝脫與切除[1-2]。目前臨床常規(guī)采取術(shù)前積極糾正低蛋白血癥、利尿消腫、胸腹腔引流等措施改善圍術(shù)期心功能,但臨床療效有限,且易誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂。真武湯出自張仲景《傷寒論》,有溫陽(yáng)化氣利水之功,可有效改善心衰證候。研究證實(shí),真武湯及其衍生組方能通過(guò)減輕心肌纖維化、肥大等病理性組織重塑,改善心功能[3-4]。本研究探討真武湯在縮窄性心包炎圍手術(shù)期的治療效果,初步研究其抑制心包組織纖維化改善心功能的具體機(jī)制,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 納入2013 年9 月—2018 年12 月期間于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科住院治療并確診為縮窄性心包炎患者80 例,中醫(yī)辨證分型為陽(yáng)虛水泛證,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和真武湯組,每組40 例。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò),符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,與所有受試者及家屬均簽署知情同意書(shū)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 縮窄性心包炎診斷參考2004 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制訂的心包疾病診斷與治療指南[5];中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照第2 版《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]。
1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合縮窄性心包炎西醫(yī)診斷及陽(yáng)虛水泛證中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者;(2)心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí);(3)年齡<75 歲;(4)受試者自愿配合,依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;(2)合并有意識(shí)障礙或精神疾病者。
1.4 藥物及主要試劑 真武湯煎劑(茯苓、白芍、生姜各45g,白術(shù)30g,制附子15g,購(gòu)于杭州華東中藥飲片有限公司),每劑加水煎成200mL。恒溫離心機(jī)(上海安亭科學(xué)儀器廠制造,型號(hào):TDL-40B);實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀ABI7500(美國(guó)Applied Biosystems公司)。Human NT Pro-BNP DuoSet ELISA 試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D 公司(批號(hào)DY3604-05)。I 型膠原蛋白(Collagen I)、Ⅲ型膠原蛋白(Collagen Ⅲ)、彈性蛋白(Elastin)、基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-2(TIMP-2)及甘油醛-3-磷酸脫氫酶(GAPDH)引物委托上海Sangon 合成。Collagen I 引物序列參數(shù):上游5'-GACCGATGGATTCCAGTTCG-3',下游5'-TGTGACTCGTGCAGCCATCG-3';Collagen Ⅲ引物序列參數(shù):上游5'-AGATGTCCTTGATGTGCAGC-3',下游5'-CCACCAATGTCATAGGGTGC-3';Elastin 引物序列參數(shù):上游5'-CCTCAAAGCTGGATTCGCTCT-3',下游5'-GGCAAGGTGGCTATTCCCA-3';MMP-1 引物序列參數(shù):上游5'-ATGCTGAAACCCTGAAGGTG-3',下游5'-CTGCTTGACCCTCAGAGACC-3';MMP-2 引物序列參數(shù):上游5'-AGGGCACATCCTATGACAGC-3',下游5'-ATTTGTTGCCCAGGAAAGTG-3';MMP-9 引物序列參數(shù):上游5'-CCTGGAGACCTGAGAACCAATC-3',下游5'-GATTTCGACTCTCCACGCATCT-3';MMP-13 引物序列參數(shù):上游5'-GCTGCCTTCCTCTTCTTGAG-3',下游5'-TGCTGCATTCTCCTTCAGGA-3';TIMP-1 引物序列參數(shù):上游5'-TTGGCTGTGAGGAATGCACA-3',下游5'-TTTTCAGAGCCTTGGAGGAGC-3';TIMP-2 引物序列參數(shù):上游5'-GCAAGATGCACATCACCC-3',下游5'-CGTCACTTCTCTTGATGC-3';GAPDH 引物序列參數(shù):上游5'-TGACTTCAACAGCGACACCCA-3',下游5'-CACCCTGTTGCTGTAGCCAAA-3'。磷酸酶抑制劑混合物-1(批號(hào)P2850)和二抗(兔)(批號(hào)A8257) 購(gòu)自Sigma-Aldrich 公司;TGF-β1(批號(hào)#3709S)、p-Smad2(批號(hào)#3108S)、p-Smad3(批號(hào)#9520S)一抗均購(gòu)自Cell'Signaling'Technology 公司;超敏ECL 化學(xué)發(fā)光試劑盒(NCM'Biotech)購(gòu)自新賽美生物科技有限公司(批號(hào)P10010)。
2.1 治療方法 所有患者均經(jīng)胸骨正中切口徑路施行心包剝除術(shù),按先左心后右心的順序剝離增厚心包。切開(kāi)左心前增厚的心包,順序游離心尖、左室前壁和側(cè)壁心包并予以切除。心包切除范圍:兩側(cè)至膈神經(jīng)前緣,上至大血管根部,下至膈面及心尖,并松解上下腔靜脈入口瘢痕組織。兩組患者圍手術(shù)期治療均予以術(shù)后抗感染、抗結(jié)核(結(jié)核性心包炎患者)、強(qiáng)心利尿、維持電解質(zhì)平衡及水的負(fù)平衡、激素治療及胸腹腔引流等常規(guī)方案治療[5]。真武湯組術(shù)前1 周在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯,藥物:茯苓、白芍、生姜各45g,白術(shù)30g,制附子15g,加水煎煮至200mL,1 天1 劑,分早晚2 次口服,總療程為2 周。
2.2 心功能指標(biāo)檢測(cè) 于術(shù)前及術(shù)后第8 天晨起時(shí)空腹抽取每位患者靜脈血5mL,離心處理4000r/min,8min,取其上清液,置于-18℃恒溫箱中留存。采用ELISA 法分別檢測(cè)其血漿NT-proBNP 的水平,并行超聲心動(dòng)圖檢查兩組治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。
2.3 病理組織形態(tài)學(xué)觀察 取存檔的石蠟包埋心包組織標(biāo)本,保證切片完整、厚度均勻(4~6μm),徹底脫水透明,用中性樹(shù)膠封蓋。最后蘇木精液染色后,光鏡下觀察心包組織的病理特征。
2.4 RT-qPCR 檢測(cè)相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄水平 取新鮮心包組織標(biāo)本,采用Trizol 法提取總RNA,測(cè)OD 值(RNA OD280/OD260 為1.9)。反轉(zhuǎn)錄(Reverse Transcription,RT)以Takara 公司附帶的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為標(biāo)準(zhǔn),合成cDNA。采用SYBR Green I 熒光染料技術(shù)進(jìn)行定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(quantitative Polymerase Chain Reactionq,qPCR)。實(shí)驗(yàn)中每個(gè)樣本設(shè)置3 個(gè)復(fù)孔,所有原始數(shù)據(jù)采用LightCycler 96 SW 1.1 軟件進(jìn)行分析,以GAPDH 作為內(nèi)部參照。
2.5 Western blot 檢測(cè)相關(guān)蛋白表達(dá) 取液氮凍存的心包組織樣本,研碎后加入RIPA 裂解液,冰上孵育30min,12000rpm 離心后取上清液,BCA 法測(cè)定并調(diào)整樣本蛋白濃度,加Loading Buffer 95℃變性5min,-20℃保存。取各組樣本10μg 進(jìn)行上樣,在10% SDS-PAGE 膠中電泳(濃縮膠80V,分離膠120V),并濕轉(zhuǎn)至PVDF 膜上(300mA 恒流90min),用5%脫脂牛奶室溫封閉1h,加入對(duì)應(yīng)一抗(1:1000稀釋),4℃冰箱搖床(轉(zhuǎn)速40rpm)過(guò)夜。TBST 洗滌10min×3 次(轉(zhuǎn)速80rpm)。然后,加入山羊抗兔二抗孵育2h(1:5000 稀釋),再次以TBST 洗滌10min×3次。最后用超敏ECL 化學(xué)發(fā)光試劑盒(A:B 液=1:1)顯色,原始圖像采用Imgae J 軟件處理,以GAPDH(1:5000 稀釋)為內(nèi)部參照,相對(duì)灰度值以與GAPDH比值結(jié)果表示。
2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例(n)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,兩組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.1 兩組縮窄性心包炎患者一般資料比較 對(duì)照組40 例,男21 例,女19 例;年齡42~75(57.1±5.8)歲;心功能Ⅱ級(jí)15 例,Ⅲ級(jí)25 例;病程4~16(8.8±4.3)年。真武湯組40 例,男18 例,女22 例;年齡46~75(58.6±5.2)歲;心功能Ⅱ級(jí)14 例,Ⅲ級(jí)26 例;病程3~14(7.9±3.2)年。兩組患者基線資料,包括性別、年齡、心功能分級(jí)以及病程方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
3.2 兩組縮窄性心包炎患者血漿NT-proBNP 以及心功能指標(biāo)比較 兩組患者行心包剝除術(shù)前血漿NT-proBNP 以及心功能指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而心包剝除術(shù)后,兩組血漿NT-proBNP及心功能指標(biāo)均有所改善,且真武湯組患者比較對(duì)照組血漿NT-proBNP、LVEDD、LVESD 水平有所降低,LVEF 則顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
3.3 兩組縮窄性心包炎患者心包組織病理 對(duì)照組心包組織中膠原纖維含量增多、玻璃樣變性,且有明顯鈣化;真武湯組膠原纖維含量降低,玻璃樣變性程度相對(duì)減輕。見(jiàn)插頁(yè)圖1。
圖1 兩組縮窄性心包炎患者心包組織病理變化(HE 染色400×)
3.4 兩組縮窄性心包炎患者心包組織纖維化相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄水平比較 RT-qPCR 表明真武湯組心包組織Collagen I 和Collagen Ⅲ表達(dá)量較對(duì)照組有所降低,Elastin 表達(dá)量相對(duì)增高(P<0.05)。且比較于對(duì)照組,真武湯組患者心包組織MMP-2、MMP-9、TIMP-1和TIMP-2 轉(zhuǎn)錄水平以及MMP-2/TIMP-2 和MMP-9/TIMP-1 比率明顯降低,MMP-1 和MMP-13 轉(zhuǎn)錄水平及MMP-1/TIMP-1 和MMP-13/TIMP-1 比率均顯著增高,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
3.5 兩組縮窄性心包炎患者心包組織TGF-β1、p-Smad2、p-Smad3 表達(dá)水平比較 Western blot 顯示,真武湯組心包新鮮標(biāo)本提取物TGF-β1、p-Smad2、p-Smad3 表達(dá)量較對(duì)照組顯著降低,見(jiàn)表3、插頁(yè)圖2。
表1 兩組縮窄性心包炎患者血漿NT-proBNP 以及心功能指標(biāo)比較()
表1 兩組縮窄性心包炎患者血漿NT-proBNP 以及心功能指標(biāo)比較()
注:對(duì)照組給予常規(guī)方案治療;真武湯組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加真武湯治療;NT-proBNP 為N 末端腦鈉肽;LVEDD 為左室舒張末期內(nèi)徑;LVESD 為左室收縮末期內(nèi)徑;LVEF 為左室射血分?jǐn)?shù);與本組治療前比較,aP<0.05;與對(duì)照組同期比較,bP<0.05
表2 兩組縮窄性心包炎患者心包組織纖維化相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄水平比較()
表2 兩組縮窄性心包炎患者心包組織纖維化相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄水平比較()
注:對(duì)照組給予常規(guī)方案治療;真武湯組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加真武湯治療;Collagen I 為I 型膠原蛋白;Collagen Ⅲ為Ⅲ型膠原蛋白;Elastin 為彈性蛋白;MMP-1 為基質(zhì)金屬蛋白酶-1;MMP-2 為基質(zhì)金屬蛋白酶-2;MMP-9 為基質(zhì)金屬蛋白酶-9;MMP-13 為基質(zhì)金屬蛋白酶-13;TIMP-1為基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1;TIMP-2 為基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-2;GAPDH 為甘油醛-3-磷酸脫氫酶;GAPDH 作為內(nèi)參,結(jié)果以mRNA/GAPDH 比率表示;與對(duì)照組比較,aP<0.05
圖2 兩組縮窄性心包炎患者心包組織TGF-β1、p-Smad2、p-Smad3 表達(dá)
表3 兩組縮窄性心包炎患者心包組織TGF-β1、p-Smad2、p-Smad3 表達(dá)水平比較()
表3 兩組縮窄性心包炎患者心包組織TGF-β1、p-Smad2、p-Smad3 表達(dá)水平比較()
注:對(duì)照組給予常規(guī)方案治療;真武湯組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加真武湯治療;TGF-β1 為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1;p-Smad2 為磷酸化Smad 蛋白2;p-Smad3 為磷酸化Smad 蛋白3;GAPDH 為甘油醛-3-磷酸脫氫酶;與對(duì)照組比較,aP<0.05
真武湯在臨床上常用于治療陽(yáng)虛水泛證候,臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),真武湯及其衍生組方具有強(qiáng)心、利尿、減輕心肌纖維化、消除自由基、改善心功能等療效[7-8]。本實(shí)驗(yàn)將真武湯應(yīng)用于縮窄性心包炎圍術(shù)期的聯(lián)合治療,結(jié)果表明,真武湯組患者NT-proBNP及LVEDD、LVESD、LVEF 等心功能指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善(P<0.05),其臨床療效得到證實(shí)。有文獻(xiàn)顯示,縮窄性心包炎發(fā)病基礎(chǔ)是病理性組織重塑,表現(xiàn)為纖維組織增生、玻璃樣變性、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、心包鈣化等[9]。亦有研究證實(shí),纖維化是心包縮窄的始發(fā)因素,其病理特征主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)成分的增加,包括Collagen、Elastin、纖維連接蛋白和層粘連蛋白等[10]。本實(shí)驗(yàn)中,HE 染色顯示縮窄性心包炎患者心包組織膠原纖維含量增多、彈性纖維減少,并出現(xiàn)纖維斷裂、玻璃樣變性等組織重塑特征,而真武湯組心包組織纖維化程度有所減輕,提示真武湯可能改善心包組織纖維化。
心包組織纖維化的直接原因是由基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物(TIMPs)失衡介導(dǎo)的ECM 平衡失調(diào)。MMPs 是一組結(jié)構(gòu)相關(guān)的細(xì)胞外鋅內(nèi)切肽酶,已知它們能夠切割ECM 的多種成分[11],可促進(jìn)纖維膠原降解,能被特定的TIMPs 所抑制[12]。MMPs/TIMPs 比例異常降低將導(dǎo)致ECM 組分合成和沉積增加,降解減少,MMPs 被認(rèn)為是病理?xiàng)l件下組織重構(gòu)的關(guān)鍵因素。而TIMPs 是一種特異的內(nèi)源性抑制劑,對(duì)MMPs 的活動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)控,防止基質(zhì)過(guò)度退化[13]。其中MMP-2,MMP-9 又稱Ⅳ型膠原酶,可增加Collagen/Elastin 比率,引起ECM 沉積;而MMP-1,MMP-8,MMP-13 具有抗纖維化作用,有研究證實(shí)其過(guò)表達(dá)可抑制膠原沉積,改善組織纖維化[14]。這與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致,本實(shí)驗(yàn)RT-qPCR驗(yàn)證真武湯組心包組織Collagen I 和Collagen Ⅲ表達(dá)量較對(duì)照組有所降低,而Elastin 表達(dá)量相對(duì)增高(P<0.05)。另外比較于對(duì)照組,真武湯組心包組織MMP-2/TIMP-2 和MMP-9/TIMP-1 的比值有所降低,MMP-1/TIMP-1 和MMP-13/TIMP-1 的比值顯著增高(P<0.05),表明真武湯可有效調(diào)節(jié)纖維化相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄水平。
轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)是ECM 成分表達(dá)和纖維化發(fā)展的主要調(diào)節(jié)因子,其中TGF-β1 是心臟成纖維細(xì)胞活化和纖維化的重要介質(zhì)[15-16]。相關(guān)研究顯示,在不同類型心包炎患者心包液和血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 水平的升高與膠原合成增加有關(guān)[17-18]。在經(jīng)典的TGFβ 信號(hào)通路中(Smad 依賴性),TGF-β 信號(hào)主要由Ⅰ型和Ⅱ型絲氨酸/蘇氨酸激酶受體介導(dǎo)[19],TGFβ 受體的活化導(dǎo)致Smad2/3(即TGF-β 亞家族的Receptor-regulated Smad,R-Smad)的磷酸化。隨后活化的R-Smad 與Co-mediator Smad(Co-Smad,即Smad4)形成異構(gòu)體并轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核中,進(jìn)一步調(diào)節(jié)靶基因的表達(dá)[20-21]。本研究Western blot 證實(shí)真武湯組心包組織TGF-β1、p-Smad2、p-Smad3 水平較對(duì)照組有所降低,表明真武湯可能通過(guò)抑制TGF-β1/Smads 信號(hào)通路調(diào)節(jié)下游纖維化相關(guān)基因表達(dá)水平改善心包纖維化。
綜上所述,真武湯可能通過(guò)下調(diào)TGF-β1/Smads信號(hào)通路調(diào)節(jié)MMPs/TIMPs 平衡,阻止ECM 沉積,抑制心包組織纖維化,從而改善縮窄性心包炎患者的圍術(shù)期心功能。