兩種術式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病神經(jīng)功能恢復的對比研究*

馮濤，張宏，任虎，李熙明，潘鑠，王曉靜，于大海

（石家莊市第一醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河北 石家莊 050011）

多節(jié)段脊髓型頸椎病往往臨床癥狀顯著，對患者生活質(zhì)量影響較大，及時手術對改善預后具有重要意義[1]。臨床可供選擇的術式種類較多，但目前仍未達成共識[2]。前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術與后路單開門椎管擴大成形術是兩種常見術式，本研究對兩種術式的療效及安全性進行比較分析，旨在為制定手術指征提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年12月石家莊市第一醫(yī)院收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者64 例作為研究對象。其中，男性37 例，女性27 例；年齡25 ～73 歲，平均（51.2±6.0）歲；病程15 ～40 個月，平均（24.2±6.7）個月；受壓節(jié)段數(shù)3、4 個，平均（3.4±0.6）個；受壓節(jié)段平均椎管矢狀徑6 ～8 mm，平均（7.2±1.0）mm。納入標準： ①年齡≥18 歲且＜75 歲，男女不限；②臨床表現(xiàn)為四肢肌力下降，Babinski 征陽性，腱反射亢進[3]；③影像學提示C3～C7間連續(xù)3 或4 個節(jié)段出現(xiàn)退行性改變，椎體后緣增生骨贅，生理曲度變直。MRI 及CT 提示頸椎間盤突出，黃韌帶肥厚，后縱韌帶變厚甚至骨化，脊髓內(nèi)出現(xiàn)異常高信號并呈串珠狀改變[4]。排除標準： ①既往有頸椎手術史的患者；②合并先天性椎管狹窄者；③1年內(nèi)有頸椎外傷史的患者；④合并嚴重高血壓、糖尿病或其他內(nèi)科慢性疾病者；⑤存在手術禁忌證者；⑥合并神經(jīng)精神類疾病或無法配合完成隨訪者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組32 例。兩組一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

觀察組實施頸前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術。具體步驟： 患者取仰臥位，全身麻醉。切口位于頸前右側(cè)，斜著依次將皮膚、皮下切開，可根據(jù)術野暴露程度決定是否將肩胛舌骨肌切斷。聯(lián)合使用甲狀腺拉鉤和S 形拉鉤將食管氣管鞘和頸動脈鞘間的間隙牽拉開至椎體前方暴露滿意。通過手錐將一椎體置入，定位C5椎體，取Caspar 撐開器和撐開螺釘，放置在C4和C5間并切除其椎間盤，并將病變間隙椎體后緣骨贅用咬骨鉗咬除。而后處理C5下終板和C4上終板，根據(jù)Cage 試模大小放置已填充自體髂骨的Cage。同方法處理其余病變部位，最后經(jīng)前路采用鈦板螺釘進行內(nèi)固定，確定內(nèi)固定物位置正確后留置引流管，將切口逐層縫合。對照組實施后路單開門椎管擴大成形術。具體步驟： 患者姿勢和麻醉方法同觀察組。切口位于頸后正中，切開皮膚、皮下，以棘突為起點向兩側(cè)分離C3～C7直至暴露關節(jié)突關節(jié)，切斷C2～C3和C6～C7的椎間韌帶，咬除左側(cè)關節(jié)突關節(jié)與椎板連接處的全部骨質(zhì)，右側(cè)的連接處磨除后1/2 骨質(zhì)，以剩余椎板骨質(zhì)為軸，將C3～C6椎板向上翻起，根據(jù)硬膜飽滿程度判斷減壓效果，切除部分C7上半椎板。采用微型鈦板固定，透視確認內(nèi)固定物位置正確后留置引流管，將切口逐層縫合。所有患者術后佩戴頸托1 個月，叮囑其頸部避免劇烈活動。

1.3 觀察指標

①手術一般資料；②術后并發(fā)癥及處理情況，包括： 切口感染、術后血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、軸性疼痛、內(nèi)固定失效等；③隨訪不同時間（術后1、3 及6 個月）影像學指標（椎間高度和頸椎生理曲度C 值）。椎間高度： 在頸椎X 射線側(cè)位片下前后椎間高度的平均值。頸椎生理曲度C 值： 在頸椎X 線射側(cè)位片下，由C7椎體下緣到樞椎齒狀突的后上緣劃直線1 條（a 線），順各椎體后緣劃弧線（b 線），在a、b 兩條線間最寬處作a 線垂直線（c 線），即C 值[5-6]；④采用視覺模擬評分法（VAS）于術后1、3 及6 個月評價患者主觀感受[7]；⑤于術后1、3 及6 個月采用及日本骨科協(xié)會（JOA）評分評價患者神經(jīng)功能[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及手術情況的比較

兩組患者在性別構成比、年齡、病程、受壓節(jié)段數(shù)、受壓節(jié)段平均椎管矢狀徑及手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術中出血量、術后引流量及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組多于對照組。見表1。

表1 兩組患者一般資料及手術情況的比較 （n =32，±s）

表1 兩組患者一般資料及手術情況的比較 （n =32，±s）

住院時間/d觀察組 18/14 51.5±5.7 24.5±6.1 3.5±0.5 7.3±0.9 129.4±22.3 187.5±30.7 203.0±49.8 12.5±1.8對照組 19/13 51.0±5.4 24.0±6.3 3.3±0.4 7.1±0.8 148.8±50.5 240.8±64.7 443.4±61.2 17.5±2.7 χ2/ t 值 0.064 0.360 0.323 1.767 0.940 1.988 4.210 17.235 8.716 P 值 0.725 0.321 0.354 0.067 0.098 0.062 0.019 0.000 0.001組別 男/女/例年齡/歲 病程/月 受壓節(jié)段數(shù)/個受壓節(jié)段平均椎管矢狀徑/mm手術時間/min術中出血量/ml術后引流量/ml

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

所有患者獲得隨訪，隨訪時間13 ～27 個月，平均（19.3±4.5）個月。隨訪期間，觀察組切口感染2 例，經(jīng)換藥及抗感染處理后好轉(zhuǎn)；聲音嘶啞1 例，飲水嗆咳2 例，未經(jīng)處理自動恢復正常。對照組患者切口感染1 例，經(jīng)換藥及抗感染處理后好轉(zhuǎn)；軸性疼痛2 例，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)并逐漸恢復正常。兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.571，P=0.325）。見表2。

2.3 兩組患者影像學指標比較

兩組患者術后1、3 及6 個月椎間高度比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果： ①不同時間點的椎間高度有差異（F=15.283，P=0.000）；②兩組椎間高度有差異（F=20.183，P=0.000），觀察組椎間高度較高，相對恢復效果較好；③兩組椎間高度變化趨勢有差異（F=19.994，P=0.000）。兩組術后1、3 及6個月頸椎生理曲度C 值的比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果： ①不同時間點的頸椎生理曲度C 值有差異（F=18.298，P=0.000）；②兩組頸椎生理曲度C 值有差異（F=25.092，P=0.000），觀察組頸椎生理曲度C 值較高，相對恢復效果較好；③兩組的頸椎生理曲度C 值變化趨勢有差異（F=24.012，P=0.000）。見表3。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 （n =32）

2.4 兩組患者VAS、JOA 評分比較

兩組患者術后1、3 及6 個月VAS 評分的比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果： ①不同時間點的VAS 評分有差異（F=16.002，P=0.000）；②兩組VAS 評分有差異（F=17.773，P=0.000），觀察組VAS評分較高，相對恢復效果較好；③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=14.201，P=0.000）。兩組術后1、3及6 個月的JOA 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果： 不同時間點的JOA 評分有差異（F=20.002，P=0.000）；②兩 組JOA 評 分 有 差 異（F=21.574，P=0.000），觀察組JOA 評分較高，相對恢復效果較好。③兩組JOA 評分變化趨勢有差異（F=19.338，P=0.000）。見表4。

表3 兩組患者影像學指標的比較 （n =32，±s）

表3 兩組患者影像學指標的比較 （n =32，±s）

組別椎間高度/mm 頸椎生理曲度C 值/（°）術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月觀察組 105.3±6.0 106.9±6.6 105.7±6.5 8.7±1.2 9.2±1.1 8.7±2.3對照組 99.6±3.9 97.0±3.3 96.6±3.0 4.4±0.8 4.5±0.8 4.5±2.2

表4 兩組患者VAS、JOA 評分比較 （n =32，±s）

表4 兩組患者VAS、JOA 評分比較 （n =32，±s）

VAS 評分 JOA 評分術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月觀察組 0.8±0.3 0.7±0.2 0.6±0.2 14.0±0.8 14.5±0.9 14.1±0.7對照組 1.5±0.6 1.4±0.5 1.3±0.4 12.7±0.5 13.6±0.7 12.5±0.8組別

2.5 典型病例

患者1，男性，52 歲；診斷： 脊髓型頸椎?。–3～C7節(jié)段）；手術方式： 頸前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術。見圖1。

患者2，男性，47 歲；診斷： 脊髓型頸椎病（C3～C7節(jié)段）；手術方式： 后路單開門椎管擴大成形術。見圖2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

3.1 多節(jié)段脊髓型頸椎病的特征

脊髓型頸椎病是指由于椎間盤突出、椎體后緣骨刺、鉤椎關節(jié)增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化等原因?qū)е录顾枋軌夯蛉毖?，從而引發(fā)一系列臨床不適癥狀的頸椎病[9]。其發(fā)病率約10%～20%，病情進展緩慢，由于頸部脊髓受壓可引起四肢癱瘓，因此致殘風險高[10]。據(jù)統(tǒng)計，多節(jié)段脊髓型頸椎病約占總發(fā)病例數(shù)的25%左右，患者臨床癥狀呈進行性加重，影像學檢查可見脊髓內(nèi)異常高信號并呈串珠樣改變，及時手術對改善預后具有重要意義[11]。

3.2 多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術方法

對多節(jié)段脊髓型頸椎病，目前臨床上可供選擇的方式較多，其中單開門椎管擴大成形術及椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術是本院開展較多的兩種術式。單開門椎管擴大成形術的原理是將椎管管徑擴大，從而增加管腔容積，在“弓弦效應”的作用下使脊髓向后移位，從而達到解除壓迫、恢復正常血流灌注的效果[12]。該術式短期療效較好，然而傳統(tǒng)方法選用粗縫線固定掀起的椎板，在頸部肌肉回縮力的作用下，半開門的椎板處于不穩(wěn)定狀態(tài)，存在再次塌陷關門的風險[13]。此外，研究發(fā)現(xiàn)后路手術患者術后發(fā)生軸性疼痛的比例高于前路手術[14]。本研究選用微型鈦板進行固定，有效避免關門現(xiàn)象，兩組在軸性疼痛發(fā)生方面，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究納入例數(shù)較少有關。椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術是通過撐開椎間隙，放置椎間融合器的方式達到解除壓迫的目的，同樣具有顯著療效，但一方面前路手術存在損傷氣管、食管的風險，另一方面患者若出現(xiàn)融合失敗，翻修的難度相對較大，這對醫(yī)生的操作技巧提出較高的要求[15]。在疾病的發(fā)展過程中，病變椎體的椎間高度不斷下降，曲度變直甚至后凸，研究表明上述參數(shù)與患者術后神經(jīng)功能的恢復密切相關[16]。前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術可有效恢復生理曲度及椎間高度，在隨訪期間患者在頸椎的生理曲度和椎間高度方面均未出現(xiàn)嚴重不良情況，這與術中將Cage 用自體髂骨填實，最大程度保留終板密切相關。從本研究的結(jié)果來看，術后1、3 及6 個月時觀察組椎間高度、頸椎生理曲度C 值及JOA 評分均高于對照組，VAS 評分低于對照組，與KAWAGUCHI 等[17]研究的結(jié)果一致，說明前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術在改善術后癥狀，恢復神經(jīng)功能方面優(yōu)于后路單開門椎管擴大成形術，這可能與后者半開門椎板的限制作用及未切除前方壓迫物導致解除壓迫不完全有關[18]。此外，觀察組術中出血量、術后引流量多于對照組，住院時間短于對照組，說明前路手術對患者的創(chuàng)傷更小，更符合微創(chuàng)理念。

3.3 手術技巧及要點

觀察組患者中，聲音嘶啞1 例，飲水嗆咳2 例，與以往報道的發(fā)生率基本一致，原因可能與術中對軟組織牽拉時間過久、牽拉強度過大或術前對氣管的推移訓練不足有關[19]。筆者認為，為避免相關并發(fā)癥的發(fā)生，今后一方面要加強指導患者進行氣管推移的訓練，另一方面要強化術者操作細節(jié)，如術中徹底止血、正確放置引流管等。對照組中2 例患者術后出現(xiàn)軸性疼痛，發(fā)生率低于以往報道的45%～80%，然而目前發(fā)生機制尚未闡明，部分學者認為與頸后方軟組織剝離有關[20]。本研究的主要不足在于研究對象例數(shù)較少，隨訪時間較短，客觀評價兩種術式的效果仍需大樣本、長期的臨床對照試驗加以證實。

綜上所述，對多節(jié)段脊髓型頸椎病，前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術在改善患者神經(jīng)功能、保持頸椎曲度以及減輕疼痛癥狀方面效果優(yōu)于經(jīng)后路單開門椎管擴大成形術。然而，在臨床工作中，兩種術式的選擇仍需結(jié)合患者病情和醫(yī)生手術習慣來綜合考慮。