鹽酸法舒地爾對PCI術(shù)后慢血流冠心病患者內(nèi)皮細胞損傷的作用及其機制研究*

楊雪佳，胡靖，張媛媛，劉艷靜，董秋立，李明芳

（華北石油管理局總醫(yī)院 1.心血管二病區(qū)，2.護理部，3.老年病區(qū)，河北 任丘 062552）

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是因冠狀動脈嚴(yán)重狹窄所致急性血栓形成，誘發(fā)冠狀動脈血流降低、心肌缺血及心肌梗死的心臟病[1]。經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療冠心病的重要措施，可以有效開通梗死相關(guān)動脈，使得缺血心肌再次被灌注。盡管PCI 在改善冠心病方面有確切的效果，但PCI 仍可誘發(fā)冠狀動脈內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致血小板聚集，促進炎癥反應(yīng)，進一步損害病變部位的內(nèi)皮功能。另外，PCI 術(shù)后近1/3 患者出現(xiàn)慢血流的情況，延長心肌缺血時間，進一步引起心肌細胞損傷相關(guān)的血管壁損傷，不僅加速病變進展，而且影響患者預(yù)后[2]。因此，對慢血流的治療有助于降低冠心病患者PCI 術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮細胞損傷。PCI 術(shù)后一般需常規(guī)給予氫氯吡格雷和阿司匹林，兩者作為血小板聚集抑制藥，能夠有效地抑制血小板聚集，降低凝血酶功能，預(yù)防血液凝固，但對慢血流的療效有限。Rho 激酶屬于絲氨酸/蘇氨酸激酶家族，大量研究顯示，血管床Rho 激酶在慢血流的心血管疾病發(fā)病機制中起著決定性作用[3-4]。Rho 激酶激活介導(dǎo)血管平滑肌細胞收縮、內(nèi)皮功能紊亂及炎癥細胞聚集。鹽酸法舒地爾是新型鈣拮抗血管擴張劑，為Rho 激酶抑制物，可有效降低內(nèi)皮細胞張力，改善腦組織微循環(huán)并促進神經(jīng)再生[5]，目前臨床主要將鹽酸法舒地爾應(yīng)用在冠心病PCI 術(shù)后，但其相關(guān)機制研究相對較少。本文對120 例冠心病患者采用常規(guī)措施與聯(lián)合鹽酸法舒地爾治療，比較治療前后的內(nèi)皮細胞損傷和炎癥因子，為冠心病PCI 術(shù)后臨床治療提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年8月華北石油管理局總醫(yī)院實施PCI 術(shù)治療的120 例冠心病患者，按入院順序隨機分為治療組和對照組，每組60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①冠心病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第8 版、美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②存在血栓負(fù)荷病變，抽吸后血栓積分＜2 分，PCI 術(shù)術(shù)中證實存在慢血流(冠狀動脈造影MBG 分級0 或1 級)；③年齡≤79 歲；④患者經(jīng)冠狀動脈造影檢測確診靶血管[7]；⑤患者在本院由同組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①心瓣膜疾??；②既往具有腦出血病史；③活動性出血風(fēng)險疾??；④合并感染性疾?。虎莺喜⒏文I功能障礙；⑥治療藥物過敏。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)后均采用常規(guī)治療： 口服硫酸氫氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字H20130296，規(guī)格： 75 mg/片，賽諾菲杭州制藥有限公司），75 mg/次，1 次/d；口服瑞舒伐他汀[國藥準(zhǔn)字J20170008，規(guī)格： 10 mg/片，阿斯利康藥業(yè)（中國）有限公司]，10 mg/次，1 次/d；口服酒石酸美托洛爾[國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格： 25 mg/片，阿斯利康藥業(yè)（中國）有限公司]，30 mg/次，2 次/d；口服卡托普利（國藥準(zhǔn)字H31022986，規(guī)格： 12.5 mg/粒，上海施貴寶制藥有限公司），12.5 mg/次，2 次/d；口服阿司匹林（進口藥品注冊證號： J20130078，規(guī)格： 100 mg/片，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司），300 mg/次，1 次/d。治療組術(shù)后同時給予鹽酸法舒地爾治療，鹽酸法舒地爾（國藥準(zhǔn)字H20040356，規(guī)格： 2 ml ∶30 mg，天津紅日藥業(yè)股份有限公司）靜脈滴注，將30 mg 鹽酸法舒地爾加入氯化鈉（100 ml ∶0.9 g）注射液，30 mg/次，1 次/d。兩組患者均接受2 周治療。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.4.1 冠狀動脈病變支數(shù)治療前，以Judikin's 方法，選擇橈動脈或股動脈作為入路，行冠狀動脈造影，以30 幀/s 對圖像進行記錄，明確冠狀動脈病變支數(shù)。

1.4.2 內(nèi)皮細胞損傷相關(guān)指標(biāo)用藥治療前后，抽取所有患者的空腹外周血，分別分離獲得血漿和血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血漿內(nèi)皮細胞微粒（endothelial microparticles, EMPs）、血管性假血友病因子（vascular von willebrand factor, vWF）和內(nèi)皮素-1（Endothelin-1, ET-1）。試劑盒購自武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司。

1.4.3 血清NO、eNOS取1.4.2 項下血清，檢測外周血血清-氧化氮NO 和一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase, eNOS）。格里斯（Griess）試劑購自青島高科園海博生物技術(shù)有限公司。

1.4.4 血管舒張功能及血管內(nèi)皮舒張功能參照Celemajer 法采用彩色多普勒超聲檢測肱動脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能（flowmediateddilation, FMD）及血管內(nèi)皮舒張功能（nitroglycerin-mediated dilation,NMD）[8]。

1.4.5 炎癥因子取1.4.2 項下血清，采用放射免疫法檢測檢測外周血清-白細胞介素-6（Interleukin 6, IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）及腫瘤細胞壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha, TNF-α）。試劑盒購自南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司。

1.4.6 心血管不良事件記錄兩組患者治療期間及治療后3 個月內(nèi)出現(xiàn)的心血管不良事件，包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、體重指數(shù)、病變血管、疾病類型、合并疾病、吸煙和支架植入情況等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后內(nèi)皮細胞損傷相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前兩組患者的血漿EMPs、vWF 及ET-1 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的血漿EMPs、vWF 及ET-1 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對照組降低；兩組患者治療前后血漿EMPs、vWF 及ET-1 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后較治療前降低。見表2。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較 （n =60）

2.3 兩組患者治療前后血清NO、eNOS、FMD 及NMD 的比較

治療前兩組患者的血清NO、eNOS、FMD 及NMD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的血清NO、eNOS、FMD 及NMD 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對照組升高；兩組患者治療前后血清NO、eNOS、FMD 及NMD 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后較治療前升高。見表3。

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子的比較

治療前兩組患者的血清IL-6、CRP 及TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的血清IL-6、CRP 及TNF-α 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對照組降低；兩組患者治療前后血清IL-6、CRP 及TNF-α 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后較治療前降低。見表4。

2.5 心血管不良事件

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)死亡或不良反應(yīng)。對照組治療后3 個月復(fù)發(fā)心絞痛2 例，心肌梗死1 例，對癥治療后癥狀改善；治療組未出現(xiàn)心血管不良事件，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.138，P=0.042），治療組治療后的心血管不良事件發(fā)生降低。

表2 兩組患者治療前后內(nèi)皮細胞損傷相關(guān)指標(biāo)的比較 （n =60，±s）

表2 兩組患者治療前后內(nèi)皮細胞損傷相關(guān)指標(biāo)的比較 （n =60，±s）

注： ?與治療前比較，P ＜0.05。

EMPs/（個/μl） vWF/% ET-1/（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 1 897.2±177.0 901.3±83.5? 208.5±22.9 114.7±17.5? 109.4±11.7 64.5±7.3?對照組 1 921.4±200.5 1 168.8±94.7? 201.3±25.2 145.2±21.6? 106.1±13.2 78.0±9.1?t 值 0.701 16.412 1.638 8.498 1.449 8.964 P 值 0.486 0.000 0.104 0.000 0.150 0.000組別

表3 兩組患者治療前后血清NO、eNOS、FMD 及NMD 的比較 （n =60，±s）

表3 兩組患者治療前后血清NO、eNOS、FMD 及NMD 的比較 （n =60，±s）

注： ?與治療前比較，P ＜0.05。

NO/（μmol/L） eNOS/（u/ml） FMD/% NMD/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 53.1±7.0 69.4±6.8? 12.4±2.2 18.3±4.0? 6.12±0.54 8.54±0.67? 14.32±0.78 15.69±0.76?對照組 55.0±7.4 63.1±7.5? 13.1±2.4 16.7±3.3? 6.19±0.51 8.21±0.61? 14.54±0.83 15.34±0.62?t 值 1.445 4.820 1.665 2.390 0.770 2.821 1.496 2.700 P 值 0.151 0.000 0.098 0.018 0.467 0.007 0.140 0.009組別

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子的比較 （n =60，±s）

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子的比較 （n =60，±s）

注： ?與治療前比較，P ＜0.05。

TNF-α/（pg/ml） IL-6/（pg/ml） CRP/（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 133.8±19.4 37.2±9.0? 58.6±13.2 16.4±7.1? 19.5±6.1 4.2±2.2?對照組 130.5±21.2 46.5±11.4? 55.8±15.1 21.7±7.8? 20.3±6.8 7.0±2.9?t 值 0.890 4.960 1.081 5.379 0.678 5.958 P 值 0.376 0.000 0.282 0.000 0.500 0.000組別

3 討論

冠心病是臨床常見的心血管內(nèi)科疾病，患者以胸痛、心悸、乏力、發(fā)熱、出汗、惡心和腹痛為主要臨床病征，若不及時治療，會加重病情，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]。PCI 是冠狀動脈血運重建的微創(chuàng)手術(shù)方式，可以有效緩解患者冠狀動脈局部缺血，快速有效實現(xiàn)再灌注，但臨床仍有部分患者實施PCI 術(shù)后慢血流，微循環(huán)血流不能完全恢復(fù)正常，心肌組織仍沒有被進行有效地再灌注，慢血流的可能發(fā)生機制為內(nèi)皮細胞缺血性損傷和氧自由基介導(dǎo)的微血管損傷，而PCI 術(shù)后慢血流則進一步加重缺血內(nèi)皮細胞的損傷，嚴(yán)重影響預(yù)后，如何緩解PCI 術(shù)后這類慢血流患者的冠狀動脈內(nèi)皮損傷與炎癥反應(yīng)是臨床研究的重點[10-11]。臨床常采用氫氯吡格雷和阿司匹林治療，氫氯吡格雷能夠?qū)χ?lián)素與血小板受體的結(jié)合進行選擇性抑制，控制脂聯(lián)素介導(dǎo)糖蛋白復(fù)合物活化，阻斷血小板聚集進程，預(yù)防血栓，阿司匹林抑制血小板血栓素A2 的生成從而抑制血小板聚集，其機制為不可逆的抑制環(huán)氧合酶的合成，由于血小板內(nèi)這些酶不可再合成，所以此抑制作用尤為顯著[12-13]。但臨床發(fā)現(xiàn)，冠心病PCI 術(shù)后使用氫氯吡格雷和阿司匹林對慢血流患者的臨床療效有限，因此，如何鞏固慢血流冠心病PCI 效果，改善患者預(yù)后是心內(nèi)科的重要課題。

鹽酸法舒地爾作為Rho 激酶抑制劑，是一種新型5-異喹啉磺胺衍生物，競爭Rho 激酶催化區(qū)三磷酸腺苷結(jié)合位點對Rho 激酶活性進行有效控制，提高NO，抑制血小板聚集，降低血液黏度與紅細胞聚集性，加強紅細胞變形能力，預(yù)防血栓形成[14-15]。鹽酸法舒地爾與常規(guī)藥物具有協(xié)同性，可以擴張血管，穩(wěn)定溶酶體，清除氧自由基，刺激血管平滑肌細胞增生與移行，增加炎癥細胞活力，調(diào)節(jié)肥厚心肌細胞增長，降低心室肥厚指數(shù)，抑制冠狀血管周圍的纖維化，促進心肌重塑，改善心功能，尤適用于存在慢血流的冠心病患者[16-17]。

血漿EMPs、vWF 和ET-1 是內(nèi)皮細胞凋亡、激活與損傷的產(chǎn)物，在炎癥反應(yīng)血栓形成與調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能方面具有重要作用，可反映患者冠狀動脈內(nèi)皮炎癥反應(yīng)與損傷程度，是評價內(nèi)皮功能障礙的重要指標(biāo)[18-19]。本研究接受PCI 術(shù)的冠心病患者給予治療后，兩組患者血漿EMPs、vWF 和ET-1 均降低，可見冠心病患者的內(nèi)皮細胞均存在不同程度的損傷，與對照組比較，治療組患者的血漿EMPs、vWF 和ET-1降低；同時，治療組患者的血清NO、eNOS、FMD 和NMD 均高于對照組，可能原因在于鹽酸法舒地爾通過Rho/ROCK 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制ROCK 蛋白表達，保護內(nèi)皮細胞骨架，提高內(nèi)皮型eNOS 表達，促進NO 生成，減少心臟耗氧量，對缺血再灌注損傷組織發(fā)揮保護作用，達到減輕內(nèi)皮損傷和恢復(fù)內(nèi)皮功能的作用。

CRP 作為炎癥因子，放大了動脈粥樣硬化的炎癥免疫反應(yīng)，刺激IL-6 分泌，誘導(dǎo)黏附分子表達，促進內(nèi)皮細胞損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，直接參與冠心病的發(fā)病過程，是心血管疾病最強有力的預(yù)測因子與危險因子[20]。本研究跟蹤觀察兩組患者的血清炎癥因子，結(jié)果顯示，治療前兩組患者外周血的IL-6、CRP和TNF-α 均處于高水平，提示冠心病PCI 術(shù)后確實存在炎癥，治療后與對照組比較，治療組患者的血清IL-6、CRP 和TNF-α 均降低，原因在于鹽酸法舒地爾通過抑制Rho 激酶mRNA 表達，抑制炎癥細胞遷徙與浸潤，減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)，降低缺血再灌注心肌細胞凋亡，抑制心室重構(gòu)、緩解心肌組破壞，該結(jié)果與文獻報道類似[16，21]。治療后隨訪3 個月，與對照組比較，治療組未出現(xiàn)心血管不良事件，進一步佐證鹽酸法舒地爾有助于改善PCI 術(shù)后冠心病患者的預(yù)后，與文獻報道結(jié)果類似[22-23]。

本研究的創(chuàng)新性在于突破傳統(tǒng)用藥，在基礎(chǔ)藥物上聯(lián)合鹽酸法舒地爾，通過內(nèi)皮細胞損傷狀況、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、血清炎癥因子等多方面，以具體的實驗數(shù)據(jù)證實鹽酸法舒地爾的治療效果，可拮抗多種物質(zhì)誘導(dǎo)的血管收縮，穩(wěn)定機體循環(huán)，改善血液流變學(xué)，抑制炎癥反應(yīng)，降低冠狀動脈事件再發(fā)生率。但本研究尚未對鹽酸法舒地爾的藥物劑量對遠期療效的影響進行分析，且納入的病例有限，仍有待于深入探究。

綜上所述，對冠心病PCI 術(shù)后存在慢血流的患者采用鹽酸法舒地爾治療能減輕炎癥反應(yīng)程度，緩解血管內(nèi)皮細胞損傷，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。