彩色超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)的應(yīng)用

趙曉明，朱媛（通信作者），徐寧，許昌，杜英東

1 解放軍第九七〇醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)科 （山東煙臺(tái) 264002）；2 解放軍第九七〇醫(yī)院軍人診區(qū) （山東煙臺(tái) 264002）；3 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院護(hù)理部 （山東煙臺(tái) 264000）；4 煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院肝膽外科 （山東煙臺(tái) 264000）；5 解放軍第九七〇醫(yī)院肝膽外科 （山東煙臺(tái) 264002）

近年來，隨著我國人民生活方式以及生活壓力的增加，各種惡性腫瘤的發(fā)病率也不斷升高。化療作為臨床治療惡性腫瘤患者的常用方法，能夠有效抑制腫瘤進(jìn)一步生長[1]。但是化療藥物具有較高的刺激性，容易引起靜脈炎、穿刺點(diǎn)紅腫滲出等問題，對患者的生命質(zhì)量造成較大的影響。因此，需要尋找有效的方法來減少化療藥物對血管壁的影響。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管術(shù)是一種建立血管通路的方法，具有創(chuàng)傷小、安全性高、保留時(shí)間長的優(yōu)勢，目前在化療治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。傳統(tǒng)PICC 置管術(shù)主要是采取盲穿法，容易引起各種穿刺損傷，影響了管道的使用時(shí)間，增加了患者的痛苦。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)在臨床得到了推廣使用。超聲引導(dǎo)下能夠?qū)崟r(shí)觀察靜脈及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，從而減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究分析彩色超聲引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月我院收治的行化療的200例惡性腫瘤患者，按照分層隨機(jī)法分為兩組，每組100例。觀察組男52例，女48例；年齡37～82歲，平均（62.4±10.6）歲；胃癌19例，肝癌20例，肺癌15例，結(jié)直腸癌11例，白血病10例，乳腺癌9例，宮頸癌9例，淋巴癌7例。對照組男51例，女49例；年齡34～83歲，平均（64.2±11.2）歲；胃癌20例，肝癌21例，肺癌17例，結(jié)直腸癌9例，白血病8例，乳腺癌8例，宮頸癌9例，淋巴癌8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行化療的惡性腫瘤；預(yù)期生存期大于半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周血管病變、凝血系統(tǒng)異常以及精神疾病的患者。

1.2 方法

兩組化療期間均給予PICC 置管術(shù)。

對照組采取傳統(tǒng)置管法：選取肘關(guān)節(jié)2～4 cm 處作為穿刺點(diǎn)，采取直進(jìn)直退的穿刺方法，若要改變方向需要將針尖退到皮下之后再改變方向，避免損傷血管。

觀察組采取彩色超聲引導(dǎo)下置管法：采用GE 公司生產(chǎn)的彩色超聲儀，使用配套高頻探頭以及超聲耦合劑，根據(jù)超聲測量穿刺靜脈直徑選擇合適的導(dǎo)管；患者保持平臥位，外展上肢并與軀干保持90°夾角，穿刺前測量胸鎖關(guān)節(jié)至第3前肋的長度并使用彩色超聲進(jìn)行橫縱切面定位，若靜脈直徑過細(xì)則需要選擇其他符合穿刺要求的深靜脈；掃查穿刺靜脈的近端，觀察血管走向、內(nèi)徑、血流方向以及流動(dòng)狀態(tài)，并觀察靜脈與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定無變異情況；調(diào)整探頭參數(shù)并固定穿刺引導(dǎo)架，在穿刺時(shí)需要堅(jiān)持無菌操作，使用肝素鹽水沖管；常規(guī)消毒鋪巾之后再次行彩色超聲檢查，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度以及深度，在確定引導(dǎo)平面之后采取30°～40°夾角刺入皮膚，在彩色超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至靜脈管腔正中，然后移除引導(dǎo)架，拔除內(nèi)芯之后送入導(dǎo)管；送管過程中需要用彩色超聲持續(xù)觀察置入過程，并叮囑患者頭向穿刺肢體方向轉(zhuǎn)動(dòng)，避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)血管；當(dāng)導(dǎo)管達(dá)到足夠長度之后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗管道并壓迫穿刺點(diǎn)止血，之后使用無菌敷貼固定導(dǎo)管外體部分。

1.3 臨床評價(jià)

比較兩組置管時(shí)間及一次性穿刺成功率，同時(shí)采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分比較兩組的疼痛感。VAS 評分共10分，評分與疼痛感成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組置管時(shí)間及一次性穿刺成功率比較

觀察組置管時(shí)間明顯短于對照組，且一次性穿刺成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組置管時(shí)間及一次性穿刺成功率比較

2.2 兩組VAS 評分比較

觀察組VAS 評分為（3.2±0.6）分，明顯低于對照組的（4.3±0.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.124，P=0.041）。

3 討論

PICC 可為長期靜脈用藥患者提供一個(gè)安全、使用時(shí)間長的血管通路，避免刺激性藥物對血管的損傷，減少藥物外滲的發(fā)生。常規(guī)穿刺法容易造成血管損傷且成功率較低，因此需要借助影像學(xué)技術(shù)來進(jìn)一步提高PICC 一次性穿刺成功率[4]。彩色超聲引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)具有定位準(zhǔn)確、操作簡單的優(yōu)勢，對于化療患者具有重要意義。超聲能夠直觀觀察到靜脈血流、走向及其與周圍組織的關(guān)系，觀察穿刺針的進(jìn)針方向，減少穿刺引起的各種并發(fā)癥[5]。

PICC 置管術(shù)通常選擇上腔靜脈中段作為導(dǎo)管末端放置位置，這主要是由于上腔靜脈具有壓力小、血流速度快且灌注量大的優(yōu)勢，因此化療藥物輸注之后能夠快速被稀釋，減小藥物對血管造成的刺激反應(yīng)，適用于惡性腫瘤化療患者[6]。常規(guī)穿刺法容易發(fā)生異位，尤其是導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)血管可導(dǎo)致顱神經(jīng)損傷和血栓，甚至誘發(fā)腦卒中，對患者的健康安全造成了較大的威脅。彩色超聲引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)可以通過超聲直觀觀察導(dǎo)管的走向，穿刺過程中叮囑患者將頭偏向穿刺肢體同側(cè)，可有效避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)血管，預(yù)防導(dǎo)管異位的發(fā)生[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，X 線與超聲引導(dǎo)下PICC 置管均有較高的穿刺成功率[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管時(shí)間明顯短于對照組，且一次性穿刺成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明彩色超聲引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)具有較高的安全性，能夠提高PICC 置管效率，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，傳統(tǒng)穿刺方法的成功率較低，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對患者的生命質(zhì)量造成較大的影響；彩色超聲引導(dǎo)下能夠進(jìn)一步縮短PICC 置管時(shí)間，提高一次性穿刺成功率，從而減輕穿刺造成的疼痛感。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 唐紅蘭，馮玉玲，張梅， 等.心電技術(shù)精準(zhǔn)定位結(jié)合超聲引導(dǎo)頭皮針穿刺技術(shù)在極低體重兒PICC 置管中應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（6）：146-148.

［2］ 張瑋瑋，楊峰，王靜， 等.超聲引導(dǎo)低角度穿刺法在兒科PICC 置管中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（23）：2178-2181.

［3］ 朱芳，邱賽男，蘇斯， 等.上挑擴(kuò)皮技術(shù)在心電定位輔助超聲引導(dǎo)下 PICC 置管中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2019，26（23）：69-70.

［4］ 李蘭，蔡志云，彭健， 等.生理鹽水聯(lián)合無導(dǎo)針器技術(shù)在超聲引導(dǎo)改良塞丁格PICC 置管術(shù)中的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2019，26（20）：59-62.

［5］ 張瑞華，霍亞玲，孫真真， 等.彩色多普勒超聲對兒童PICC 置管后血栓形成的診斷意義[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2020，6（1）：42-45.

［6］ 尹清珠.超聲引導(dǎo)下選擇不同穿刺靜脈進(jìn)行PICC 置管的效果比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（3）：162-163.

［7］ Claire Letournel. Risk management of confusion between PICC Lines and Midlines catheters[J]. Journal de Pharmacie Clinique J. Pharma. clini, 2018, 37(1): 19-26.

［8］ Swaminathan L, Flanders S, Rogers M, et al. Improving PICC use and outcomes in hospitalised patients: an interrupted time series study using MAGIC criteria[J]. BMJ qual saf, 2018, 27(4): 271-278.