護(hù)士胃殘留量評(píng)估認(rèn)知的影響因素

陳怡，甘偉，楊芳，王穎

1 唐山市工人醫(yī)院護(hù)理教研室 （河北唐山 063000）；2 唐山市工人醫(yī)院護(hù)理部 （河北唐山 063000）；3 華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 （河北唐山 063000）；4 唐山市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科 （河北唐山 063000）

胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口攝食的危重患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1]。對(duì)于需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，一般鼻飼前需評(píng)估胃殘留量，胃內(nèi)容物大量潴留是引起誤吸的較常見的原因[2-3]。護(hù)士是鼻飼操作的直接執(zhí)行者，在保證安全有效的鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用[4]，然而目前鼻飼實(shí)踐現(xiàn)狀顯示，護(hù)士鼻飼?？浦R(shí)不足，鼻飼相關(guān)護(hù)理存在不規(guī)范現(xiàn)象[5-6]，且鼻飼反流誤吸、肺部感染、腹瀉腹脹、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。本研究旨在了解不同因素對(duì)護(hù)士胃殘留量評(píng)估認(rèn)知水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年6—9月，選取唐山市工人醫(yī)院涉及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的14個(gè)臨床科室（包括重癥醫(yī)學(xué)一、二科，神經(jīng)外科一、二、三、四病區(qū)及監(jiān)護(hù)室，神經(jīng)內(nèi)科一、二、三、四病房及監(jiān)護(hù)室，胃腸外一、二科）的護(hù)士267名，男13名，女254名；年齡23～50歲，平均（35.0±2.3）歲。本次調(diào)查共發(fā)放問卷267份，回收有效問卷254份，有效回收率為95.13%，基本資料見表1。

表1 254名護(hù)士的基本資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；在唐山市工人醫(yī)院參加工作≥1年，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間正在休假；工作地點(diǎn)不在唐山市工人醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)適合唐山市工人醫(yī)院護(hù)士胃殘留量評(píng)估認(rèn)知及影響因素的調(diào)查問卷。該問卷最終由專家審閱修改而成，包括兩方面內(nèi)容（共18個(gè)條目）：（1）護(hù)士一般情況，包括年齡、性別、層級(jí)、學(xué)歷、工作年限及目前所在科室；（2）鼻胃管喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，包括鼻飼操作、鼻飼并發(fā)癥（肺部感染、腹瀉腹脹、反流誤吸、胃潴留）、鼻飼操作前徹底回抽胃液、鼻飼操作前評(píng)估胃殘留量、不評(píng)胃殘留量的后果及獲取鼻飼操作相關(guān)知識(shí)的途徑（學(xué)校、自學(xué)、在職教育、前輩講述）。

1.2.2 資料收集

應(yīng)用問卷星制作問卷，生成二維碼，發(fā)至相關(guān)科室，由于護(hù)士輪班，故每個(gè)科室答卷周期為1周。

1.3 觀察指標(biāo)

分析護(hù)士掌握鼻飼并發(fā)癥情況及影響鼻飼操作前評(píng)估胃殘留量的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士掌握鼻飼并發(fā)癥情況

鼻飼并發(fā)癥包括肺部感染、腹瀉腹脹、反流誤吸、胃潴留，其中護(hù)士識(shí)別率最高的是腹瀉腹脹，最低的是肺部感染，見表2。鼻飼并發(fā)癥識(shí)別條數(shù)，0條0名（0.0%），1條17名（6.7%），2條63名（24.8%），3條177名（69.7%），4條84名（33.1%）。

表2 護(hù)士掌握鼻飼并發(fā)癥情況

2.2 影響鼻飼操作前評(píng)估胃殘留量的多因素分析

本次調(diào)查中185名（72.8%）于鼻飼前評(píng)估了胃殘留量，69名（27.2%）于鼻飼前未評(píng)估胃殘留量，不同初始學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同層級(jí)、不同工作年限、不同科室及是否進(jìn)行過鼻飼等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 影響鼻飼操作前評(píng)估胃殘留量的多因素分析

3 討論

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)與危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)2016年?duì)I養(yǎng)治療指南[8]指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使臨床診斷、治療及護(hù)理操作等對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)攝入的影響達(dá)到最小，并推薦胃殘留量監(jiān)測(cè)不再作為ICU 護(hù)士的常規(guī)操作。有國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]研究不監(jiān)測(cè)胃殘留量對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的影響，但鑒于研究的局限性，在鼻飼過程中仍需要監(jiān)測(cè)胃殘留量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)液量增加或加速，可導(dǎo)致惡心嘔吐，甚至吸入性肺炎的發(fā)生。胃殘留量測(cè)定可以較早評(píng)估鼻飼患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，而不是待出現(xiàn)腹脹才考慮是否停用。于餐前30 min 行胃腸減壓，可以引流出胃內(nèi)容物，避免其經(jīng)松弛的賁門括約肌反流而造成誤吸；同時(shí)，由于引流相對(duì)徹底，可以準(zhǔn)確指導(dǎo)鼻飼量，防止因估計(jì)造成實(shí)際胃內(nèi)容物過多而引起腹脹[10]。對(duì)于食管、胃部經(jīng)歷手術(shù)后恢復(fù)鼻飼喂養(yǎng)的患者，正確鼻飼、避免腹脹、監(jiān)測(cè)胃殘留量尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，27.2%的護(hù)士于鼻飼前未評(píng)估胃殘留量，應(yīng)著重對(duì)此部分護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，讓其了解評(píng)估胃殘留量的重要性及掌握相應(yīng)的知識(shí)與能力。

Benner[11-12]的研究認(rèn)為，護(hù)理專業(yè)作為一門應(yīng)用型學(xué)科，不僅需要理論性知識(shí)，還需要實(shí)踐性知識(shí)。隨著工作經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，護(hù)士的知識(shí)形態(tài)由淺層次、顯性（程序性知識(shí)）逐漸向深層次、隱性（反思性知識(shí)、策略性知識(shí)、情感性知識(shí)）發(fā)展，實(shí)踐性知識(shí)不斷積累，護(hù)理能力逐漸提高和完善。本研究中，35.3%的N0級(jí)護(hù)士鼻飼前未評(píng)估胃殘留量，40.5%的N1級(jí)護(hù)士鼻飼前未評(píng)估胃殘留量，38.3%的N2級(jí)護(hù)士鼻飼前未評(píng)估胃殘留量；46.0%工作1～5年的護(hù)士鼻飼前未評(píng)估胃殘留量；而在唐山市工人醫(yī)院參加工作1～5年的護(hù)士層級(jí)為N0～N1；與關(guān)麗麗等[13]的研究結(jié)論相似。是否進(jìn)行過鼻飼的胃殘留量評(píng)估情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分驗(yàn)證了Benner 關(guān)于護(hù)理需要實(shí)踐性知識(shí)的理論。

本研究發(fā)現(xiàn)，42.0%的普通病房護(hù)士于鼻飼前未評(píng)估胃殘留量，較監(jiān)護(hù)室及重癥醫(yī)學(xué)科高；41名以往未進(jìn)行過鼻飼操作的護(hù)士中，普通病房占20名、監(jiān)護(hù)室占13名、重癥醫(yī)學(xué)科占8名；充分說明普通病房接觸鼻飼操作的概率低，相關(guān)知識(shí)及技巧的掌握情況相對(duì)較差。

本研究借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)唐山市工人醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，有效問卷回收率高，調(diào)查涉及科室廣泛，但僅限于唐山市工人醫(yī)院護(hù)士，外推性有所限制，總體而言，有相當(dāng)多的護(hù)士進(jìn)行鼻飼操作前評(píng)估了胃殘留量，但由于科室性質(zhì)、臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)存在差異性、接受培訓(xùn)度不夠，仍有部分被調(diào)查護(hù)士未對(duì)胃殘留量進(jìn)行評(píng)估。

總之，護(hù)士在正確完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作中起到非常重要的作用，針對(duì)相應(yīng)人群采取有針對(duì)性的培訓(xùn)措施十分必要。

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