不同后續(xù)治療對腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者妊娠結(jié)局的影響

于潛

天津市南開天孕醫(yī)院 （天津 300381）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）多發(fā)于生育期女性，會導(dǎo)致月經(jīng)異常、痛經(jīng)、不孕，危害患者的身心健康[1]。臨床多采用腹腔鏡手術(shù)治療EMT 合并不孕癥患者，療效較顯著，但術(shù)后是否需要繼續(xù)用藥治療以及選擇何種藥物治療一直是臨床研究的熱點(diǎn)。孕三烯酮有較強(qiáng)的抗雌激素、孕激素活性，是中等強(qiáng)度孕激素。促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRHa）類似物可抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素水平，是EMT 術(shù)后后續(xù)治療的常用藥物[2]。本研究探究腹腔鏡手術(shù)治療EMT 合并不孕癥患者術(shù)后的后續(xù)治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年2月于我院就診的81例EMT合并不孕癥患者的臨床資料，均采取腹腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后后續(xù)治療方法不同分為未用藥組、孕三烯酮組、GnRHa組，每組27例。未用藥組年齡21～38歲，平均（27.50±2.36）歲；r-AFS分期[3]，Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例。孕三烯酮組年齡21～38歲，平均（27.41±2.05）歲；r-AFS分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例。GnRHa組年齡22～38歲，平均（27.32±2.05）歲；r-AFS分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[4]中EMT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；不孕時間≥1年；月經(jīng)規(guī)律；配偶精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有輸卵管或卵巢切除手術(shù)史的患者；有EMT 手術(shù)史的患者；術(shù)前半年服用相關(guān)治療藥物的患者；生殖器官畸形的患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)治療

所用儀器為德國史托斯26003BA 型腹腔鏡，給予患者全身麻醉后建立CO2氣腹，將10 mm 直徑的套管針置入腹腔，放置腹腔鏡，探查腹腔情況，分別在兩側(cè)下腹穿刺置入5、10 mm 套管，對于合并卵巢內(nèi)膜樣囊腫的患者，充分分離粘連組織，剝離囊腫組織，對于合并盆腔粘連的患者，采用粘連分解術(shù)治療，使其解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，紅色病變和色素沉著患者可采用單極電凝；術(shù)后用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，直至沖洗液清亮為止。

1.2.2 后續(xù)治療

GnRHa 組于術(shù)后首次月經(jīng)期1～5 d 肌內(nèi)注射醋酸曲普瑞林（IPSENPHARMA，批準(zhǔn)文號H20140298，3.75 mg/支），3.75 mg/次，28 d 注射1次，持續(xù)用藥6個月。

孕三烯酮組于術(shù)后月經(jīng)第1天服用2.5 mg 孕三烯酮膠囊（Patheon U.K.Limited，批準(zhǔn)文號H20080256，2.5 mg/粒），3 d 后再服用2.5 mg，每周服用2次，持續(xù)治療6個月。

1.3 臨床評價

術(shù)后隨訪12個月，比較3組術(shù)后妊娠率和剖宮產(chǎn)、自然分娩、異位妊娠、自然流產(chǎn)等妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

GnRHa 組術(shù)后妊娠率高于未用藥組、孕三烯酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組自然分娩率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組剖宮產(chǎn)、異位妊娠、自然流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組妊娠結(jié)局及妊娠率比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是治療EMT 合并不孕癥患者的首選。腹腔鏡的應(yīng)用有利于術(shù)中全面了解患者的盆腔情況，準(zhǔn)確了解病變程度，且腹腔鏡可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)深部浸潤型病變和隱匿的腹膜型病變，進(jìn)而有效解除輸卵管異常、盆腔粘連等不孕因素，但單純的腹腔鏡手術(shù)治療對妊娠率的改善效果不理想，需在術(shù)后聯(lián)合藥物治療。

本研究結(jié)果顯示，GnRHa 組術(shù)后妊娠率高于孕三烯酮組、未用藥組，且3組自然分娩率比較有明顯差異，說明EMT 合并不孕癥患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后聯(lián)用GnRHa 可有效提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局。

孕三烯酮可以有效抑制雌激素、孕激素活性，可通過調(diào)節(jié)激素水平來治療EMT 患者，雌激素、孕激素由垂體和下丘腦控制卵巢分泌，而孕三烯酮可同時作用于垂體、下丘腦及卵巢，使子宮內(nèi)膜異位病灶細(xì)胞退化、失活，最終使病灶萎縮。

醋酸曲普瑞林屬于GnRHa 類似物，可結(jié)合垂體GnRHa 受體，抑制下丘腦-垂體-性腺軸，使雌激素水平降低，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)狀態(tài)，進(jìn)而阻礙異位內(nèi)膜的增殖，使其萎縮[5]；該藥物半衰期長達(dá)30 d，藥效作用時間較長，可提高患者的耐受能力，且停藥后卵巢可恢復(fù)排卵功能；此外，相較于孕三烯酮，該藥在改善妊娠結(jié)局方面具有顯著優(yōu)勢，可能與醋酸曲普瑞林可抑制內(nèi)源性促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）分泌、促進(jìn)卵泡發(fā)育、預(yù)防卵泡過早黃素化、改善卵細(xì)胞質(zhì)量等有關(guān)。米桂蘭等[6]的研究表明，EMT 合并不孕癥患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療，可改善雌二醇、LH 等激素水平及妊娠結(jié)局，本研究結(jié)果與其相似。

綜上所述，EMT 合并不孕癥患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后聯(lián)用GnRHa 可有效提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 莫秀麗，李響.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者的效果[J].醫(yī)療裝備，2018，31（2）：123.

［2］ 郭永平，劉宗印，蔣曉穎，等.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRHa 治療效果觀察[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2018，26（8）：725-728.

［3］ 張琬琳，王曉紅.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕診治指南解讀[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2018， 34（5）：341-343.

［4］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會.子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（10）：1169-1176.

［5］ 趙立武，黃麗.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡保守治療術(shù)后聯(lián)用GnRHa 對妊娠結(jié)局影響[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2019，27（6）：772-775.

［6］ 米桂蘭，舒志明，吳建發(fā)，等.腹腔鏡手術(shù)輔助醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2019，36（1）：32-34，37.