早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的危險因素

宋紫娟，張浩，黃小玲，戴淑珍，張震海，許麗萍（通信作者）

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院新生兒科 （福建漳州 363000）

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是早產(chǎn)兒面臨的常見并發(fā)癥之一。隨著新生兒重癥監(jiān)護室的日益壯大，早產(chǎn)兒搶救成功率不斷提高，越來越多的早產(chǎn)兒經(jīng)過積極治療生存下來。但ROP 的發(fā)生率也逐年增高，部分早產(chǎn)兒因此失明，給早產(chǎn)兒家庭造成沉重的經(jīng)濟及心理負擔，而ROP 也是目前導致兒童失明的主要原因[1]。早期認識ROP 發(fā)生的高危因素，及時進行眼底篩查及干預，可以有效阻止ROP 的進一步進展，降低失明率，保障生存早產(chǎn)兒的生命質量。目前，ROP 的發(fā)病機理尚不確切，其相關影響因素較多。本研究回顧性分析2018 年 6月至2019年 12月我科收治的出生孕周＜32周的272例早產(chǎn)兒作為研究對象，分析其住院期間臨床資料及視網(wǎng)膜篩查報告，根據(jù)視網(wǎng)膜是否發(fā)生病變?yōu)橐罁?jù)進行分組，將發(fā)生ROP 的早產(chǎn)兒列為試驗組，未發(fā)生ROP 的早產(chǎn)兒列為對照組，比較兩組相關資料信息，尋找ROP 發(fā)生的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年 6 月至2019年 12 月醫(yī)院收治的272例早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜篩查報告及其住院期間的臨床資料，其中男144例，女128例。早產(chǎn)兒出生孕周均＜32周，均在生后4～6周內或糾正胎齡31～32周開始接受眼底篩查，并且規(guī)范隨診至雙側視網(wǎng)膜血管完全血管化，眼底篩查結果均詳細記錄， 臨床、相關檢查資料完整，能正常獲取研究資料[產(chǎn)婦是否存在妊娠高血壓、分娩方式、羊水情況、出生孕周、出生體重、性別、是否雙胎、阿氏評分、氧療時間、輸血次數(shù)、是否發(fā)生動脈導管未閉（patent arterial duct，PDA）]。新生兒家屬均知曉研究內容并自愿參與，已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法

使用復方托吡卡胺滴眼液提前對需要行眼底篩查的早產(chǎn)兒進行散瞳，動態(tài)監(jiān)測其瞳孔情況，待瞳孔擴大至6 mm，使用鹽酸奧布卡因滴眼液行角膜表面麻醉；協(xié)助早產(chǎn)兒平臥，助手固定其頭部，眼科醫(yī)師以開瞼器開瞼，鞏膜壓迫器輔助，使用+28D 前置鏡，雙目間接檢眼鏡檢查；所有檢查及結果記錄均由同一名高年資眼科醫(yī)師進行。

1.2.2 診斷標準

根據(jù)《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014）》，ROP 共包括5期：1期為視網(wǎng)膜周邊有、無血管區(qū)間出現(xiàn)分界線；2期為分界線基礎上呈嵴樣隆起；3期為嵴樣隆起病變的基礎上伴視網(wǎng)膜血管擴張及纖維組織增殖；4期為視網(wǎng)膜發(fā)生牽拉；5期為視網(wǎng)膜全部脫離[2]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。首先判斷資料是否符合正態(tài)分布。正態(tài)分布的計量資料用±s表示， 組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)及上下四分位數(shù) [M（Q1，Q3）]表示， 組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示， 組間比較采用χ2檢驗。使用單因素分析可能的危險因素， 然后用 Logistic 回歸分析對單因素分析中P＜0.05的變量進行分析，效應量以OR及其 95%CI表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

根據(jù)視網(wǎng)膜是否發(fā)生病變?yōu)橐罁?jù)進行分組，84例發(fā)生ROP 的早產(chǎn)兒列為試驗組，188例未發(fā)生ROP 的早產(chǎn)兒列為對照組。單因素分析結果顯示，兩組出生孕周、出生體重、是否窒息、是否發(fā)生PDA、住院期間總用氧時間比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料單因素分析

2.2 多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中的出生孕周、出生體重、是否窒息、是否發(fā)生PDA、住院期間總用氧時間作為自變量納入多因素 Logistic 回歸分析。結果顯示，低出生體重、圍生期窒息及住院期間發(fā)生PDA、長時間氧療是ROP 發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

本研究的272例早產(chǎn)兒中，84例發(fā)生ROP，發(fā)病率為30.9%，發(fā)病率較高，考慮與我院早產(chǎn)兒眼底篩查起步較晚有關，但經(jīng)過密切隨訪及科學干預，這些ROP 的嵴樣病變部分完全消退，異常增生血管消退，均未影響早產(chǎn)兒視力。因此，我們需進一步加強眼底篩查的宣傳教育，避免因ROP 致盲。

ROP 的高危因素較多，其具體的發(fā)病機制目前仍未闡明。有研究認為低出生體重是導致ROP 發(fā)生的危險因素[3]，本研究結果支持該觀點。對于出生體重較低的早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒甚至是超低出生體重兒，其各項機能均較不成熟，救治難度高，需更加重視眼底檢查，及早檢出初期ROP 早產(chǎn)兒，給予規(guī)范隨訪及合理干預，降低ROP的發(fā)生率。出生孕周是否是ROP 的主要影響因素，目前仍存在爭議[4-6]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒中小孕周的ROP 檢出率更高，但多因素Logistic 回歸分析顯示孕周并不是ROP 發(fā)生的獨立危險因素。這一方面提醒我們，除小孕周外，仍需警惕ROP 的發(fā)生是否與其他疾病或危險因素有關；另一方面也要求我們在日后工作中，不能對一些較大孕周的早產(chǎn)兒放松警惕，以避免漏查。

人類視網(wǎng)膜血管的發(fā)育從孕12周開始，貫穿整個胎兒期，至孕40周時發(fā)育成熟[7-8]。早產(chǎn)兒因提前分娩，出生時視網(wǎng)膜血管未發(fā)育成熟，視網(wǎng)膜周邊無血管分布，出生后視網(wǎng)膜血管在宮外會繼續(xù)發(fā)育。但在各種環(huán)境特別是缺氧狀態(tài)下，未完全發(fā)育的視網(wǎng)膜血管將發(fā)生收縮甚至堵塞，導致視網(wǎng)膜血管無法正常生長[9]，缺氧狀態(tài)又將刺激局部產(chǎn)生較多的血管內皮生長因子，促進視網(wǎng)膜血管增生，進而導致ROP 的發(fā)生[10]。這也符合本研究中圍生期窒息缺氧是ROP 發(fā)生的獨立危險因素這一觀點。早產(chǎn)兒合并其他疾病，如PDA，也會增加ROP 發(fā)生的概率[11]，這與本研究觀點相符。本研究中，有PDA 的早產(chǎn)兒出現(xiàn)ROP 的概率是沒有PDA 早產(chǎn)兒的2.907倍，故日后早產(chǎn)兒救治的早期工作需注意液體管理，盡量避免PDA 的發(fā)生。而對于已發(fā)生PDA的早產(chǎn)兒，應根據(jù)實際情況，必要時可應用促進動脈導管關閉的藥物進行治療。有研究認為，輸血、雙胎或多胎妊娠同樣是發(fā)生ROP 的高危因素[12-13]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者具有統(tǒng)計學意義，需進一步探究該觀點的可靠性，日后可加大樣本量進行進一步探討。目前主流觀點認為長時間氧療是ROP 發(fā)生的高危因素。本研究中，氧療時間較長的早產(chǎn)兒，ROP 的檢出率更高，且Logistic 回歸分析提示，長時間氧療是導致ROP 發(fā)生的獨立危險因素。有觀點認為，ROP 的發(fā)生與生后動脈血氧分壓大幅波動相關。因此，實際臨床工作中，應盡早應用肺表面活性物質，并提高護理工作質量，避免早產(chǎn)兒動脈血氧分壓大幅波動，盡量縮短氧療時間[14-15]。

綜上所述，低出生體重、圍生期窒息及住院期間發(fā)生PDA、長時間氧療是ROP 發(fā)生的獨立危險因素，在實際工作中需重視上述因素，早期進行眼底篩查，以發(fā)現(xiàn)初期需干預的ROP，避免早產(chǎn)兒因錯過治療時間窗而失明。另外，較大孕周早產(chǎn)兒若合并其他可能導致動脈血氧分壓大幅波動的疾病，如新生兒持續(xù)肺動脈高壓、新生兒肺出血等，也應進行積極篩查及隨訪，必要時給予早期干預，避免因錯過早期篩查而導致眼底病變進展至視網(wǎng)膜脫離影響視力甚至失明。

［參考文獻］

［1］ Hariharan L, Gilber CE, Quinn GE, et al. Reducing Blindness from Retinopathy of Prematurity (ROP) in Argentina Through Collaboration, Advocacy and Policy Implementation [J]. Health Policy Plan, 2018, 33(5): 654-665.

［2］ 黎曉新.中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014）[J].中華眼科雜志，2014，50（12）：933-935.

［3］ 畢明超，李松鶴，陸成偉，等.吉林省早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結果分析[J].中國實用眼科雜志，2014，32 （7） ：909-913.

［4］ 張建萍，韋美榮，莫海明.足月新生兒類早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的臨床分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2017，25（3）：25-26，60.

［5］ Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, et al. A predictive score for retinopathy of prematurity in very low birth weight preterm infants[J].Eye, 2012, 26(3): 400-406.

［6］ Alishiri A, Mosavi SA, Ophthalmology DO. Association of postnatal dexamethasone use in the development of retinopathy of prematurity in low birth weight infants[J]. International Eye Science, 2015, 15(3): 3886-389.

［7］ Solans Pérez de Larraya AM, Ortega Molina JM, Fernández JU, et al.Retinal vascular speed ＜0.5 disc diameter per week as an early sign of retinopathy of prematurity requiring treatment [J]. Eur J Ophthalmol, 2018, 28(4): 441-445.

［8］ Moreton RBR, Fleck BW, Fielder AR, et al. The effect of oxygen saturation targeting on retinal blood vessel growth using retinal image data from the BOOST-II UK Trial[J]. Eye (Lond), 2016, 30(4): 577-581.

［9］ Tereshchenko AV, Belyi IA, Isaev SV, et al. Retinal vessels in retinopathy of prematurity [J]. Vestn Oftalmol, 2014, 130(3): 26-31.

［10］ Bee CR, Burris CKH, Potter HAD, et al.Histopathological analysis of retinopathy of prematurity after intravitreal bevacizumab [J]. JAAPOS, 2017, 21(2): 159-160.

［11］ Wu T, Zhang L, Tong Y, et al. Retinopathy of Prematurity Among Very Low-Birth-Weight Infants in China: Incidence and Perinatal Risk Factors[J]. Invest ophthalmol vis sci, 2018, 59(2): 757-763.

［12］ 張建軍.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結果及高危因素分析[J].中國婦幼保健， 2017，32（19）：4707-4709.

［13］ 殷納新，李戰(zhàn)，張?zhí)鞙y，等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查臨床觀察分析[J].江西醫(yī)藥，2016，51（1）：15-17.

［14］ 李松峰，鄧光達，劉敬花，等.玻璃體內注射雷珠單抗治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[J].眼科新進展，2016，36（7）： 655-657.

［15］ 胡志強，張伶俐，李佳蓮，等.血管內皮生長因子抑制劑治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變有效性和安全性的 Meta 分析[J].中國藥房，2016，27（24）：3377-3379.