經(jīng)Wiltse 肌間隙入路與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎A(chǔ)3 型骨折患者的臨床效果

周仁強，汪強，鄭竑

廈門大學附屬福州第二醫(yī)院 （福建福州 350007）

大部分的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段[1]。對于無神經(jīng)損傷的A3型骨折患者通常需要手術(shù)復位固定，但傳統(tǒng)的手術(shù)方法分離廣泛，椎旁肌廣泛剝離牽拉可導致軟組織缺血，出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛，延長住院時間[2]。近年來，由于微創(chuàng)脊柱外科理念的普及，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和Wiltse 肌間隙入路技術(shù)受到越來越多脊柱外科醫(yī)師的青睞[3]。本研究比較經(jīng)Wiltse 肌間隙入路與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎A(chǔ)3型骨折患者的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年8月我院收治的單節(jié)段、神經(jīng)完整的82例胸腰椎A(chǔ)3型骨折患者，42例行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)作為對照組，40例行Wiltse入路肌間隙入路作為試驗組。對照組男23例，女19例；平均年齡（46.47±8.59）歲，平均視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（7.1±0.8）分，平均Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分（83.7±3.8）分。試驗組男23例，女17例；平均年齡（48.76±9.27）歲，平均VAS評分（6.9±0.7）分，平均ODI評分（84.6±4.2）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：骨折類型為單胸腰椎（T10～L2）A3型骨折；無神經(jīng)功能缺損；所有患者受傷1～7 d 后均行后路手術(shù)。排除標準：病理性或骨質(zhì)疏松性骨折；有其他明顯損傷；有其他疾病，如骨關(guān)節(jié)炎或頸脊髓病，可顯著影響日常生活。

1.2 方法

兩組各由經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6個月。

對照組行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：全身麻醉后，患者取俯臥位，術(shù)中采用體外按壓矯正患者的后凸畸形，恢復椎體高度；常規(guī)消毒鋪巾，C 型臂X 線機定位椎弓根位置后，置入導針，切開皮膚，置入工作套管，逐級擴張筋膜和軟組織；在外導管的保護下，通過導針置入空心椎弓根螺釘；按照上述步驟，將其他5個螺釘依次置入；插入兩根長度合適的棒，擰緊螺帽矯形復位；再次透視見內(nèi)固定位置滿意后，沖洗傷口，逐層縫合傷口。

試驗組采用Wiltse 入路肌間隙入路：術(shù)前準備同對照組，C 型臂X 線機定位后，常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心縱行切開約8 cm，然后分離皮下組織和最長肌、多裂肌，露出椎弓根入口周圍的空間；置入6枚椎弓根螺釘，并進行正位和側(cè)位透視，確保螺釘處于理想位置；沖洗后封閉切口，不放置引流管。

1.3 臨床評價

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和X 線透視時間，以及術(shù)后3個月的VAS 評分、ODI。VAS 評分共10分，分值越高表示疼痛越嚴重。ODI 評分共50分，得分越高表明功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和X 線透視時間比較

對照組手術(shù)時間、X 線透視時間均長于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和X 線透視時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和X 線透視時間比較（±s）

透視時間（s）對照組 42 89.8±12.6 62.8±16.3 5.6±1.3 19.9±2.3試驗組 40 65.7±9.7 68.9±19.8 5.9±1.8 5.2±1.8 t 9.670 1.526 0.868 32.122 P 0.000 0.130 0.387 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）出血量（ml）住院時間（d）

2.2 兩組VAS、ODI 評分比較

術(shù)后3個月，兩組VAS、ODI 評分均較術(shù)前改善，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月VAS、ODI 評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后3個月VAS、ODI 評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) VAS ODI對照組 42 1.7±0.4 15.3±2.8試驗組 40 1.8±0.5 16.6±3.3 t 1.002 1.926 P 0.319 0.057

3 討論

胸腰椎A(chǔ)3型骨折常需要固定治療，常規(guī)后路手術(shù)是治療該類患者的經(jīng)典手術(shù)入路[4]。但傳統(tǒng)的入路破壞了多裂肌束的終點，影響肌肉功能，易導致腰背部疼痛。Wiltse 入路是從最長肌和多裂肌的肌肉間隙進入，避免從椎板表面剝離肌肉，從而保護了多裂肌深面的神經(jīng)分支[5]。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)和經(jīng)肌間隙入路一樣，均未損傷椎旁肌的起止點，這兩種手術(shù)均能顯著減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，避免多裂肌和最長肌萎縮導致的醫(yī)源性腰背痛。胡斌[6]對比Wiltse 入路和傳統(tǒng)切開入路治療胸腰椎骨折患者，Wiltse 入路患者術(shù)后1周和3個月的VAS 評分均比傳統(tǒng)入路更低，但術(shù)后半年組間差異無統(tǒng)計學意義，說明Wiltse 入路近期效果更好。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS 和ODI 評分均較術(shù)前改善，說明這兩種微創(chuàng)方法均可以很好地緩解患者的疼痛[7]。Li 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse 入路在恢復椎體高度和螺釘置入的準確率方面和傳統(tǒng)開放手術(shù)相似，但是Wiltse 入路患者術(shù)后住院時間較短，術(shù)中出血更少。一些關(guān)于經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的額外研究也報道了類似的結(jié)論[8-9]。本研究的兩組患者術(shù)后第2天即可在腰圍保護下下床活動，術(shù)后半年的隨訪均未出現(xiàn)醫(yī)源性腰痛；兩組術(shù)后住院時間和術(shù)中出血量均無顯著性差異。

經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)由于無法直視置釘，需要更多的透視確認位置，術(shù)中反復的透視操作會顯著增加手術(shù)時間，這也可以解釋對照組手術(shù)時間明顯長于試驗組[10]。由于經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定更多地依賴于術(shù)中透視，外科醫(yī)師和患者接受了更高劑量的輻射[11]。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)與傳統(tǒng)的開放置釘相比，需要一定的開放手術(shù)經(jīng)驗，手感學習曲線更長，而Wiltse 入路在直視下暴露進釘點，與傳統(tǒng)置釘方式相同，可避免反復透視，減少手術(shù)時間[12]。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和經(jīng)Wiltse 肌間隙入路治療胸腰椎A(chǔ)3型骨折患者均可獲得良好的臨床療效，但經(jīng)Wiltse 肌間隙入路手術(shù)時間更短，術(shù)中X 線透視時間更短，可以優(yōu)先選擇。

［參考文獻］

［1］ 尚凱，陳銘吉，王德國. 椎旁肌間隙入路經(jīng)椎弓根動態(tài)穩(wěn)定固定結(jié)合經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓治療腰椎退行性病變的療效觀察[J]. 中華醫(yī)學雜志，2017，97（19）：1496-1501.

［2］ Li H, Yang L, Xie H, et al. Surgical outcomes of mini-open Wiltse approach and conventional open approach in patients with singlesegment thoracolumbar fractures without neurologic injury[J]. J Biomed Res, 2015, 29(1): 76-82.

［3］ 王鵬. Wiltse 入路與傳統(tǒng)入路治療胸腰段椎體壓縮骨折對椎旁肌影響的比較[J]. 甘肅科技，2018，34（13）：101-103.

［4］ 屈小鵬，康凱，劉志斌，等.后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折71例[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46（8）：997-998，1001.

［5］ 張衛(wèi)東，馮育旻，王之一. 胸腰段椎旁肌間隙的解剖觀測[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2017，46（22）：2729-2730.

［6］ 胡斌. 微創(chuàng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折手術(shù)中的臨床應用[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學，2017，12（2）：260-262.

［7］ 劉成，陳樹鑫，沈暉揚. 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果比較[J]. 中外醫(yī)學研究，2019，17（20）：30-32.

［8］ 吳繼彬，郭開今，袁鋒，等. 經(jīng)椎旁肌入路結(jié)合傷椎固定治療胸腰段椎體骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2016，24（8）：697-701.

［9］ 謝春亮，梁昌詳 . 微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果比較[J]. 河北醫(yī)學，2016，22（7）：1116-1118.

［10］ 周鋒，朱世卿. 微創(chuàng)經(jīng)皮與后路切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定在胸腰椎骨折治療中的對比研究[J]. 中外醫(yī)學研究，2019，17（2）：36-37.

［11］ 龐彬，鐘傳禮，翁玄，等. Wiltse 肌間隙入路與傳統(tǒng)后入路在胸腰椎骨折后路手術(shù)中的應用比較[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（16）：2523-2525.

［12］ 吳天泉，吳冰，程德良，等. Wiltse 肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)短節(jié)段固定治療吳神經(jīng)損傷胸腰椎骨折[J]. 浙江實用醫(yī)學，2017（22）：91-94，110.