手術(shù)損害控制救治脆性髖部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的臨床效果

董健，余金金，吳衍鈞，余璋，萬威

江西省樂平市中醫(yī)醫(yī)院 （江西樂平 333300）

脆性髖部骨折好發(fā)于老年人，是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重 后果，致殘率、病死率均較高。手術(shù)固定是治療脆性髖部骨折患者的主要方法，但老年人生理機(jī)能減退且伴發(fā)慢性心肝肺等基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重影響患者圍手術(shù)期生命安全和治療療效[1]。手術(shù)損害控制（damage control surgery，DCS）救治可提高患者圍手術(shù)期救治的有效性和安全性。本研究探討DCS 救治脆性髖部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2019年7月于我院治療的脆性髖部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者182例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組91例。對照組男52例，女39例；年齡65～89歲，平均（75.25±5.53）歲；粗隆間骨折49例，股骨頸骨折42例。試驗(yàn)組男51例，女40例；年齡66～90歲，平均（76.54±4.31）歲；粗隆間骨折50例，股骨頸骨折41例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《老年髖部骨折診療專家共識 2017》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）經(jīng)X 線診斷為脆性髖部骨折；（3）年齡＞65 歲，有骨質(zhì)疏松癥的臨床證據(jù)；（4）至少合并一項(xiàng)慢性心肝肺功能疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾患有器質(zhì)性精神障礙的患者；（2）合并急性腦卒中、慢性腦梗死和中樞性神經(jīng)疾病的患者；（3）腫瘤病理性骨折或惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)救治，包括術(shù)前準(zhǔn)備、常規(guī)消毒、麻醉、開展髖關(guān)節(jié)置換或固定手術(shù)、術(shù)中密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，術(shù)后給予抗感染治療。

試驗(yàn)組實(shí)施DCS 救治，具體如下。

1.2.1 成立DCS 救治小組

DCS 救治小組成員包括骨科、麻醉科、普外科、ICU 及康復(fù)理療科人員，小組定期進(jìn)行培訓(xùn)和專題講座，外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

1.2.2 術(shù)前風(fēng)險評估

根據(jù)《老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險評估表》制定手術(shù)方案。（1）對合并心臟疾病患者的調(diào)理：去除誘因，包括肺部感染、電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等；監(jiān)測患者體重，如果3 d 內(nèi)體重增加 2 kg 以上，則表明患者可能出現(xiàn)水鈉潴留，應(yīng)及時應(yīng)用利尿劑；對患者進(jìn)行健康教育，包括限制體力活動，紐約心臟病協(xié)會（New York heart association，NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ 級的患者可以進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動；控制鈉鹽的攝入，降低心臟負(fù)擔(dān)；積極控制血糖、血脂水平和戒煙均可以延緩心力衰竭的發(fā)展和進(jìn)程；焦慮抑郁患者還應(yīng)進(jìn)行心理及藥物干預(yù)。（2）對合并肝損傷患者的術(shù)前調(diào)理：嚴(yán)格臥床休息，補(bǔ)充維生素及能量；補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，以防治低蛋白血癥；動態(tài)監(jiān)測患者血氨及生化水平，重點(diǎn)糾正水電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)密監(jiān)測患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及凝血功能，如血小板計數(shù)＜30×109/L 時，可于手術(shù)前夜和術(shù)前 1 h 輸注濃縮血小板 200 ml；給予保肝治療，同時注意保護(hù)腸道黏膜，以防自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。（3）對肺部嚴(yán)重疾病患者的術(shù)前調(diào)理：治療病因及誘因，保持呼吸道通暢，糾正缺氧，解除二氧化碳潴留，治療相關(guān)并發(fā)癥[3]。

1.2.3 手術(shù)方式的選擇

低、中風(fēng)險患者采用全髖或半髖置換，粗隆間骨折患者采用鎖定鋼板或 閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘/股骨近端髓內(nèi)釘螺旋刀片；高風(fēng)險患者采用半髖置換和閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘；極高風(fēng)險患者原則上放棄手術(shù)，改保守治療。

1.2.4 手術(shù)窗口的決定

低風(fēng)險患者，急診手術(shù)或3～5 d 內(nèi)手術(shù)；中等風(fēng)險患者調(diào)理3～5 d 后手術(shù)；高風(fēng)險患者不建議在急診或3～5 d 內(nèi)手術(shù)，依據(jù)調(diào)理情況擇機(jī)手術(shù)。

1.2.5 麻醉方法

低風(fēng)險患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉；中等風(fēng)險患者采用硬膜外麻醉；高風(fēng)險患者建議采用股神經(jīng)阻滯結(jié)合硬膜外麻醉[4]。

1.2.6 多模式鎮(zhèn)痛

術(shù)前口服鎮(zhèn)痛或股神經(jīng)阻滯，術(shù)中疼痛監(jiān)測性給藥，術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵并積極預(yù)防鎮(zhèn)痛泵相關(guān)風(fēng)險。

1.2.7 快速康復(fù)護(hù)理技術(shù)術(shù)前飲食控制短，早期去除導(dǎo)尿管和引流管，術(shù)后控制性輸液和早期功能訓(xùn)練，積極采用藥物和訓(xùn)練的方法防治深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），術(shù)后多學(xué)科查房并探討治療方法。

1.3 臨床評價

比較兩組救治成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組救治成功率比較

試驗(yàn)組救治成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組救治成功率比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

髖部是老年脆性骨折的好發(fā)部位，占所有脆性骨折的20%左右。由于老年脆性髖部骨折患者常合并有內(nèi)科并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險較高，而且脆性骨折的主要危害是容易造成內(nèi)固定手術(shù)失敗，增加了手術(shù)的難度，導(dǎo)致再次骨折風(fēng)險增加，具有較高的致殘率和病死率[5]。

近年來，我們在損害控制技術(shù)基礎(chǔ)上提出新理念—DCS技術(shù)，是指患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病多、病情重，對即刻行手術(shù)的耐受度不夠，預(yù)計術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，因而在圍手術(shù)期各階段對其采取個體化相對安全可靠的治療措施[6]。DCS救治從術(shù)前風(fēng)險評估、調(diào)理與手術(shù)時間窗口控制、術(shù)中麻醉與手術(shù)選擇、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、主要器官疾病監(jiān)測與評估、主要并發(fā)癥控制、快速康復(fù)護(hù)理及積極康復(fù)訓(xùn)練幾個方面開展救治。DCS 救治過程包括3個階段：術(shù)前階段，評估，調(diào)理，再評估，再調(diào)理，確定手術(shù)方案；術(shù)中階段，手術(shù)及麻醉方式的選擇；術(shù)后康復(fù)管理。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組救治成功率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，DCS 救治脆性髖部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的臨床效果顯著，可提高救治成功率，降低圍手術(shù)期的風(fēng)險。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 謝云，羅典清，顏雪，等.脆性髖部骨折患者的衰弱發(fā)生情況及其對關(guān)節(jié)功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響實(shí)用[J]. 骨科雜志，2019，25（2）： 189-192.

［2］ 鄭博，蔣濤，黃佳涌，等.我國中老年脆性髖部骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)與 WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2018，24（10）：1299-1304.

［3］ 薛威，王斐，吳陳歡，等.血清 25（OH）D 對脆性髖部骨折患者肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（17）：3972-3974.

［4］ 廖淑梅，路星辰，熊雁.損害控制在 90 歲以上超高齡患者髖部骨折圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)2017，46（13）：1840-1842.

［5］ 陳曦耕， 劉建國， 盧沖， 等. 損傷控制性手術(shù)治療創(chuàng)傷性肝破裂出血的臨床療效觀察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2019，43（7）：1109-1111.

［6］ 何道輝， 胡濤， 吳銘濤， 等. 損傷控制骨科技術(shù)在骨折合并嚴(yán)重多發(fā)傷治療中的可行性探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2017， 46（19）：2705-2707.