針灸治療單純性肥胖效果的Meta分析*

潘珺俊，范 肅，張振宇

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

肥胖和超重是全球重要的疾病負(fù)擔(dān)，目前有超過(guò)6億肥胖患者。在中國(guó)，成人超重和肥胖率于2010年分別達(dá)到30.6%和12.0%[1]。肥胖或者超重是多種疾病的重要影響因素，包括心血管疾病、糖尿病、高血壓、骨關(guān)節(jié)疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停等[2]，造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，降低體質(zhì)量可以延長(zhǎng)II型糖尿病患者發(fā)病率和病死率[3]，降低阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生率和疾病進(jìn)展等[4]，因此減肥具有重要的意義。

行為干預(yù)、運(yùn)動(dòng)和限制飲食等是常用的減肥方式，但是減肥者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持和管理；藥物治療是減肥的有效手段，但安全性問題限制了藥物使用[5]。作為一種補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)，針灸已逐漸用于減肥。當(dāng)前針灸減肥的臨床研究大多采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照(即針灸組與西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療方案對(duì)照組比較)或者輔助對(duì)照(即針灸+標(biāo)準(zhǔn)方案組與單純標(biāo)準(zhǔn)方案對(duì)照組比較)方式。但前者不能對(duì)患者和針灸操作者進(jìn)行盲法，結(jié)果易產(chǎn)生假陽(yáng)性，而后者因針灸與其他治療之間可能相互影響而難以評(píng)估針灸實(shí)際效用[6]。偽針灸(sham acupuncture)對(duì)照則屬于安慰劑對(duì)照，能對(duì)患者進(jìn)行一定程度盲法，減少安慰劑效應(yīng)，是評(píng)估針灸療效的重要手段[7]。目前部分臨床研究對(duì)針灸和偽針灸在單純性肥胖患者中的減肥效果進(jìn)行了比較，但其結(jié)果不一致，本研究對(duì)此進(jìn)行Meta分析。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在中文(包括中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)VIP)和英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(包括PubMed、Web of Science、Cochrane CENTRAL)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式進(jìn)行檢索，關(guān)鍵詞為“肥胖”或“超重”或“減肥”與“針灸”或“耳針”或“耳穴貼壓”或“穴位埋線”或“電針”等的中英文組合。檢索起止日期為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年9月，語(yǔ)言為中文或英文。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)組使用針灸，包括針刺、耳針、電針和穴位埋線等方法，對(duì)照組使用相應(yīng)的偽針灸；②研究對(duì)象為單純性肥胖患者；③隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)；④結(jié)局指標(biāo)至少包括肥胖相關(guān)人體測(cè)量指標(biāo)(體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)BMI、腰圍、臀圍和腰臀比WHR)、肥胖相關(guān)激素指標(biāo)(瘦素leptin、胰島素insulin、脂聯(lián)素adiponectin、胃饑餓素ghrelin和胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR)、生化指標(biāo)(空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL和LDL)之一。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①比較不同針灸方法之間或者針灸與非針灸之間的療效，或者納入由激素異常等導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖，或納入孕期或產(chǎn)后肥胖女性，或者未提供不同組別治療前后結(jié)局指標(biāo)差值或者無(wú)法計(jì)算差值等，則排除該研究；②排除綜述、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)發(fā)表研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

1.3.1 提取文獻(xiàn)如下信息 第一作者，發(fā)表年份，國(guó)家，樣本量，性別，基線BMI，干預(yù)措施，治療時(shí)間，各指標(biāo)治療前后差值等。

1.3.2 采用Jadad量表評(píng)估研究質(zhì)量 該量表包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出等4方面,共計(jì)7分，其中1～3分視為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。上述文獻(xiàn)檢索、納入排除、數(shù)據(jù)提取以及文獻(xiàn)治療評(píng)估等均由2位作者獨(dú)立完成。如果存在爭(zhēng)議，則由第三位作者裁決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用I2和Q檢驗(yàn)評(píng)估研究間異質(zhì)性，I2<25%、25%～50%以及>50%表明研究間存在較小、中等以及明顯異質(zhì)性。如果研究未提供干預(yù)前后差值而只提供基線值和干預(yù)后值，則使用以下公式計(jì)算差值均值和標(biāo)準(zhǔn)差(mean，SD)：mean差值=mean干預(yù)后-mean基線，SD差值=sqrt [(SD基線)2+(SD干預(yù)后)2-2×r×SD基線×SD干預(yù)后]，其中r系數(shù)取0.5。使用加權(quán)均數(shù)差(Weightedmean difference, WMD)及其95%CI評(píng)估針灸與偽針灸減肥效果的差異。此外，對(duì)納入3項(xiàng)及以上研究的不同針灸方式進(jìn)行亞組分析。由于耳針和耳穴貼壓使用的穴位基本相同，因此亞組分析時(shí)都?xì)w入耳針組。由于上述分析可能存在不同的異質(zhì)性來(lái)源，因此均采用更加保守的隨機(jī)效應(yīng)模型。使用Egger’s檢驗(yàn)和漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析使用STATA 12.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

文獻(xiàn)檢索獲取782篇文獻(xiàn)，進(jìn)過(guò)納入排除后初步納入19項(xiàng)研究，其中1項(xiàng)研究產(chǎn)后肥胖[8]、1項(xiàng)數(shù)據(jù)不全[9]、1項(xiàng)為交叉設(shè)計(jì)[10]，排除后最終納入16項(xiàng)研究[11-26]共計(jì)1109例患者納入本次Meta分析中。其中Darbandi等[21]同時(shí)比較了耳針與偽耳針、電針與偽電針的效果，賈一凡等[13]比較了晶絲線穴位埋線、羊腸線穴位埋線與偽穴位埋線的效果，因此這兩項(xiàng)研究當(dāng)做4項(xiàng)數(shù)據(jù)集納入Meta分析中。按照針灸類型分，7項(xiàng)研究比較耳針與偽耳針效果，3項(xiàng)比較針刺與偽針刺效果，4項(xiàng)比較穴位埋線與偽穴位埋線，4項(xiàng)比較電針與偽電針。按研究質(zhì)量分，10項(xiàng)研究質(zhì)量較高(JADAD評(píng)分≥4分)，6項(xiàng)研究質(zhì)量較低(JADAD評(píng)分<4分)。其中10項(xiàng)研究報(bào)道了隨機(jī)化方案，3項(xiàng)研究明確了隨機(jī)化隱藏方案，2項(xiàng)為雙盲設(shè)計(jì)，14項(xiàng)為單盲設(shè)計(jì)，9項(xiàng)研究報(bào)道了撤出與退出情況。見表1、圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表

2.2 肥胖相關(guān)人體測(cè)量指標(biāo)

對(duì)針灸改善肥胖相關(guān)人體測(cè)量指標(biāo)(體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍和腰臀比)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見表2。

表2 肥胖相關(guān)人體測(cè)量指標(biāo)Meta分析及亞組分析

有14項(xiàng)研究比較了針灸與偽針灸降低體質(zhì)量效果,見圖2，研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=66.8%)，總體上針灸可以降低體質(zhì)量(WMD=-1.44, 95%CI= -2.26 to -0.63,P<0.001)。亞組分析顯示穴位埋線法顯著降低體質(zhì)量(WMD=-1.43, 95%CI=-2.23 to -0.62,P=0.001,I2=1.6%)。

圖2 針灸治療單純性肥胖降低體重效果Meta分析森林圖

有15項(xiàng)研究比較了針灸與偽針灸降低BMI效果,見圖3，總體上針灸可顯著降低BMI(WMD=-0.61, 95%CI=-2.26 to -0.63,P<0.001,I2=64.9%)。亞組分析顯示耳針、針刺和穴位埋線組各組內(nèi)異質(zhì)性較小(I2<50%,P>0.1)，均可顯著降低BMI(P<0.05)。

圖3 針灸治療單純性肥胖降低BMI效果的Meta分析森林圖

有10項(xiàng)研究比較了針灸與偽針灸降低腰圍的效果，合并分析發(fā)現(xiàn)針灸可減小腰圍(WMD=-2.03, 95%CI=-3.26 to -0.79,P=0.001,I2=79.1%)，亞組分析顯示虛偽埋線法可顯著降低腰圍(WMD=-4.74, 95%CI=-7.21 to -2.27,P<0.001,I2=34.3%)。此外，合并分析發(fā)現(xiàn)針灸治療對(duì)臀圍和腰臀比影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 肥胖相關(guān)激素

對(duì)針灸改善肥胖相關(guān)激素指標(biāo)(瘦素、胰島素、脂聯(lián)素、胃饑餓素和HOMA-IR)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見表3。合并分析發(fā)現(xiàn)，相比于偽針灸，針灸治療可以顯著降低血清瘦素水平(WMD=-2.78, 95%CI=-5.13 to -0.43,P=0.021,I2=48.3%)，但是對(duì)其他指標(biāo)，包括胰島素、脂聯(lián)素、胃饑餓素以及HOMA-IR等影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。

表3 肥胖相關(guān)激素指標(biāo)Meta分析及亞組分析

2.4 生化指標(biāo)

對(duì)針灸改善生化指標(biāo)(空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL和LDL)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見表4。各項(xiàng)合并分析的研究間異質(zhì)性均很小或者無(wú)異質(zhì)性。合并結(jié)果表明針灸可降低血糖水平(WMD=-3.13, 95%CI=-5.79 to -0.56,P=0.022,I2=0)和LDL(WMD=--5.84, 95%CI=-11.29 to -0.40,P=0.035,I2=7.2%)，而對(duì)其他指標(biāo)改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)耳針進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，耳針可顯著降低總膽固醇水平和LDL。

表4 生化指標(biāo)Meta分析及亞組分析

2.5 不良反應(yīng)

僅部分研究報(bào)道了不良反應(yīng)[15-17,19]，主要包括針灸部位的局部疼痛、瘀傷或者癢，在短期內(nèi)均可消除，無(wú)治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明針灸總體上較為安全。

2.6 敏感性分析和發(fā)表偏倚

敏感性分析顯示并沒有單個(gè)研究顯著影響Meta分析結(jié)果。各項(xiàng)合并分析漏斗圖基本對(duì)稱,見圖4，Egger’s 檢驗(yàn)提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚(P>0.05)。

圖4 針灸治療單純性肥胖降低BMI效果的漏斗圖

3 討論

本研究納入16項(xiàng)比較針灸與偽針灸減肥效果的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)Meta分析研究了針灸對(duì)肥胖相關(guān)人體測(cè)量指標(biāo)、激素指標(biāo)以及生化指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示與偽針灸相比，針灸可以更加有效降低體質(zhì)量、BMI和腰圍。在數(shù)周的治療時(shí)間內(nèi)，針灸可以降低1.44 kg體質(zhì)量、0.61的BMI以及2 cm腰圍，效果顯著。本研究為單純針灸治療用于減肥提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，表明針灸具有減肥功效，且安全性較高，可以用于單純型肥胖者的減肥治療。當(dāng)然，除了針灸，運(yùn)動(dòng)、飲食控制等也是減肥的重要手段，針灸與運(yùn)動(dòng)、控制飲食的聯(lián)合作用或者針灸能否增強(qiáng)其效果還需更多研究。

針灸減肥效果可能與針灸影響食欲和進(jìn)食行為相關(guān)。臨床研究表明針灸治療后，伴隨著BMI的降低，肥胖患者的食欲、饑餓感以及意愿進(jìn)食欲望均顯著降低[27]。下丘腦弓狀核是人類的食欲調(diào)控中心，針灸可以刺激下丘腦弓狀核中α-促黑細(xì)胞刺激素(α-MSH)前體前阿黑皮素(POMC)的表達(dá)和α-MSH的釋放[28]，而后者對(duì)調(diào)節(jié)食欲起到關(guān)鍵作用[29]。此外，Meta分析結(jié)果顯示針灸可以降低血清瘦素水平而對(duì)其他肥胖相關(guān)激素影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，脂肪是瘦素的主要來(lái)源，有部分學(xué)者將其作為肥胖的監(jiān)測(cè)因子，而針灸可能通過(guò)降低體脂量從而間接降低瘦素水平[20]。最后從分析來(lái)看，在降低BMI的同時(shí)，針灸還可以更加有效的降低空腹血糖和LDL水平。

針灸有多種方式，包括耳針、針刺、穴位埋線法和電針等，不同針灸方式減肥效果可能不同。本研究對(duì)不同針灸方式的亞組分析結(jié)果表明，耳針、針刺以及穴位埋線法等均可有效降低BMI、體質(zhì)量等，但效果存在明顯差異。在體質(zhì)量方面，針刺和穴位埋線的效果分別達(dá)到1.91、1.43 kg，而耳針僅降低0.78 kg；在BMI方面，針刺和穴位埋線的效果分別達(dá)到1.45和1.08，而耳針僅降低0.37；在腰圍方面，穴位埋線可降低4.74 cm，而耳針僅降低1.12 cm。綜合比較，針刺減肥效果最佳，其次為穴位埋線法，而耳針最次。這可能與不同針灸方式選擇穴位不同有關(guān)以及各穴位刺激的減肥效果不同有關(guān)。本研究結(jié)果也為選擇針灸治療方式提供了科學(xué)依據(jù)。

對(duì)照的正確選擇是針灸臨床研究的重要方面。國(guó)外針灸臨床研究常采用偽針灸作為對(duì)照評(píng)價(jià)針灸干預(yù)的有效性[30]，而國(guó)內(nèi)研究較少采用此種方式，而以比較不同針灸干預(yù)優(yōu)劣性為主。國(guó)內(nèi)常采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照或者輔助對(duì)照方式，難以進(jìn)行盲法，可能由于心理作用或者安慰劑效應(yīng)而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果[6]。與既往納入多種對(duì)照的Meta分析相比[31-33]，本研究針對(duì)以偽針灸為對(duì)照的RCT研究進(jìn)行Meta分析，其中2項(xiàng)為雙盲設(shè)計(jì)，14項(xiàng)為單盲設(shè)計(jì)，從而避免或者盡量降低非盲法導(dǎo)致的安慰劑效應(yīng)。此外，本研究納入的樣本量也大于既往研究中偽針灸對(duì)照亞組分析的樣本量，得到的結(jié)果更加穩(wěn)健。

當(dāng)然，本研究結(jié)果還存在一些局限性。首先，有8項(xiàng)研究對(duì)照組取干預(yù)組針灸穴位附近的無(wú)關(guān)穴位進(jìn)行偽針灸操作。但由于機(jī)體脈絡(luò)遍布全身，是否真的存在無(wú)效穴位尚無(wú)記錄，很難找到所謂的無(wú)效穴位。同時(shí)，任何針灸的傷害性刺激可能引起機(jī)體保護(hù)反應(yīng)，因非特異性的針刺效應(yīng)而產(chǎn)生一定的治療效果[34]。1項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，在偏頭痛治療中偽針灸和偽手術(shù)方式效果比口服安慰劑藥物治療效果更好，表明偽針灸也可能具有一定的治療效應(yīng)[35]。因此，偽針灸可能產(chǎn)生與真實(shí)針灸類似的生理效應(yīng)和臨床治療效果，使得隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果更加保守，傾向于陰性。第二，本研究還存在較為明顯的異質(zhì)性，因此本研究一律采用更加保守的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。第三，納入研究的治療時(shí)間均較短(3～12周)，只能觀察針灸減肥的短期效應(yīng)，其長(zhǎng)期效應(yīng)還需要進(jìn)一步確認(rèn)。

總之，本研究對(duì)針灸與偽針灸的減肥效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明針灸能夠更加有效降低體質(zhì)量、BMI和腰圍，將來(lái)還需要納入更多的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，詳細(xì)報(bào)道針灸對(duì)單純性肥胖治療的臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，觀察遠(yuǎn)期效果以及體質(zhì)量及各項(xiàng)生化指標(biāo)反彈情況，為針灸治療單純型肥胖的有效性提供高質(zhì)量的循證學(xué)證據(jù)。