心源性肺水腫的影像學(xué)特征與其病理生理機(jī)制

胡美玲 戴書華 于世勇

肺水腫(pneumonedema)是一個廣義的描述性術(shù)語，通常被定義為肺血管外隔室中液體的異常積聚[1]。它不是一個獨(dú)立的疾病，是多因素下肺液體循環(huán)中漏出和吸收不平衡的結(jié)果，可以出現(xiàn)在肺部疾病，也可以出現(xiàn)在肺外疾病[2]。造成肺水腫的危險因素包括心源性危險因素，也包括非心源性危險因素。有效的治療需要及時的診斷并提供早期干預(yù)[3]。本文收集我院2018年10月至2019年10月期間收治的53例心源性肺水腫患者的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討心源性肺水腫影像學(xué)特征性表現(xiàn)與其病理生理機(jī)制。熟練掌握有助于快速識別肺部影像學(xué)表現(xiàn)，對疾病診治提供更多幫助。

資料與方法

一、臨床資料

收集我院2018年10月至2019年10月期間收治的心源性肺水腫患者53例，其中男性27例，女性26例，年齡區(qū)間33歲～80歲，平均年齡58.4歲；其中冠心病9例，急性心肌梗塞6例，風(fēng)濕性心臟病16例，擴(kuò)張性心臟病7例，二尖瓣病變5例，先天性心臟病4例，心肌炎1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，心房粘液瘤1例，縮窄性心包炎1例，魯?shù)前秃站C合征2例。臨床癥狀上患者有不同程度的呼吸困難、口唇紫紺、咳嗽、咳痰，部分患者有咳粉紅色泡沫痰等嚴(yán)重癥狀，聽診上患者有不同程度的哮鳴音，部分患者有密集水泡音，水泡音多為雙側(cè)，以雙肺底部較明顯。

二、檢查方法

CT檢查采用通用GE88 64排螺旋CT機(jī)，進(jìn)行常規(guī)胸部平掃。X線檢查采用飛利浦雙板DR機(jī)，進(jìn)行常規(guī)胸部正側(cè)位攝片，影像學(xué)圖片均由2名主任醫(yī)師進(jìn)行回顧性診斷，分析其影像特征性表現(xiàn)，以提高診斷準(zhǔn)確率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS23.0軟件包進(jìn)行指述分析。

結(jié) 果

本組53例患者中，間質(zhì)性肺水腫49例(92.5%)，其中肺紋理出現(xiàn)肺血轉(zhuǎn)流35例(66.0%)，小葉間隔增厚33例(62.3%)、支氣管袖套征13例(24.5% )、葉間裂積液20例(37.7%)、胸腔積液45例(84.9%)，其中雙側(cè)胸腔積液26例(49.0%)，僅右側(cè)胸腔積液14例(26.4%)，僅左側(cè)胸腔積液5例(9.4%)，右側(cè)積液較左側(cè)稍多，肺泡性肺水腫19例(35.8%)，其中呈彌漫型磨玻璃影14例(36.4%)，中央性肺泡性肺水腫，呈典型“蝶翼征”2例(3.8%)，周圍性局限性肺泡性肺水腫3例(1.9%)，心臟擴(kuò)大39例(73.5%)， 不同程度心包積液11例(20.7%)。

討 論

一、病理生理機(jī)制

1. 肺的主要功能是進(jìn)行氣體交換，包括肺通氣和肺換氣。肺換氣的順利進(jìn)行依賴于肺泡氣體與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體順利交換，而肺內(nèi)液體平衡是保證順利進(jìn)行肺換氣的重要因素之一，任何原因?qū)е碌姆嗡[都會影響肺組織的氣體交換[4]。正常肺毛細(xì)血管和肺泡之間的壓力是平衡的，毛細(xì)血管的通透性是穩(wěn)定的[5]。 當(dāng)肺毛細(xì)血管凈濾過(血管外肺水的生成)與淋巴回流(血管外肺水的吸收)處于動態(tài)平衡時，肺間質(zhì)的液體量是穩(wěn)定的，肺泡腔也無液體潴留，肺組織不會出現(xiàn)水腫，從而保證整個肺是“干燥”[6]。

2. 在某些病理狀態(tài)下，肺間質(zhì)液體明顯增加或短時間快速生成，超過了淋巴回流的代償能力，就可能誘發(fā)肺水腫。涉及的病理生理學(xué)包括跨毛細(xì)管壁的靜水壓力梯度增加，滲透壓梯度減小和毛細(xì)管滲透性增加：①從發(fā)病機(jī)制的不同，可分為靜水壓性肺水腫與滲透性肺水腫[7-11]；②從血管外過多液體在肺組織的不同間隙堆積又可將肺水腫分為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。間質(zhì)性肺水腫是過多的液體從肺毛細(xì)血管內(nèi)滲透到肺組織的毛細(xì)血管和肺泡上皮間的肺間質(zhì)間隙，如肺血管周圍鞘層、小葉間隔內(nèi)及肺實(shí)質(zhì)的間質(zhì)組織內(nèi)，肺靜水壓升高在為其主要病理機(jī)制[12-14]。

二、影像學(xué)特點(diǎn)

1. 間質(zhì)性肺水腫的早期表現(xiàn)可見肺血轉(zhuǎn)流，典型間質(zhì)性影像學(xué)表現(xiàn)有小葉間隔增厚、支氣管袖套征、葉間裂積液、胸腔積液等：①肺血轉(zhuǎn)流，見圖1：該表現(xiàn)出現(xiàn)在間質(zhì)性肺水腫的早期，影像學(xué)上可見肺內(nèi)血流的再分布，下葉血管因間質(zhì)水腫導(dǎo)致外周阻力增加而收縮變細(xì)，上葉血管出現(xiàn)相對擴(kuò)張， 出現(xiàn)上、下肺野血管紋理相等或由于肺循環(huán)充血甚至出現(xiàn)上肺野血管擴(kuò)張，下肺野血管因收縮相對變細(xì)，肺血管紋理從肺野外上方走向肺門，走行方向較正常時的肺紋理直，無明顯分支，即平常所述的“反轉(zhuǎn)血流”[12，15]; ②小葉間隔增厚：正常人的胸片一般看不到小葉間隔，當(dāng)左心功能不全導(dǎo)致肺靜脈壓升高后，過多液體滲入小葉間隔的結(jié)締組織，使小葉間隔增厚， 形成小葉間隔線，包括 Kerley A、 B、 C。其中Kelery B線為典型代表，見圖2，影像學(xué)上該線在胸片可見，正位片多位于肺底，靠近肋膈角，呈與胸膜表面幾乎垂直的短細(xì)的水平線，一般長約1～2 cm，粗約在1 mm左右，可延伸到胸膜表面[16]; ③支氣管袖套征：正常成人的正位胸片，可在肺門區(qū)域看到支氣管影，而在外周因其太薄一般情況下不可見，肺間質(zhì)水腫時，液體在支氣管周圍間質(zhì)和支氣管壁內(nèi)聚集，支氣管壁開始增厚， 在其末端可見環(huán)狀高密度影，胸片表現(xiàn)為許多小環(huán)形陰影，出現(xiàn)我們所謂的“袖口征”(本組35例)。 葉間裂積液：正常情況下水平裂和斜裂可見，但厚度不超過削尖的鉛筆尖所畫的線， 當(dāng)間質(zhì)性肺水腫時，液體聚集在葉間胸膜的兩層胸膜間，使葉間裂增寬、增厚、輪廓不規(guī)則， 較正常情況更容易被識別，見圖3(本組35例)；④胸腔積液：正常情況下胸膜腔內(nèi)約有5～15 ml的液體，起到潤滑作用，減輕臟層胸膜與壁層胸膜的摩擦，常規(guī)攝片見肋膈角銳利，當(dāng)左心衰竭導(dǎo)致肺靜水壓升高，胸水的產(chǎn)生速度大于吸收的速度，使胸水聚集在胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)胸腔積液，影像學(xué)上出現(xiàn)肋膈角變頓，可見弧形積液影，積液量多為少到中量，雙側(cè)多見，單側(cè)積液則右側(cè)多于左側(cè)，見圖1(本組45例)[17]。

圖1 肺血轉(zhuǎn)流伴隨右側(cè)胸腔積液；注：可見上肺紋理明顯增多增粗(黑箭)，部分甚至較下肺紋理更粗、更明顯

圖2 Kerley B線伴隨心臟擴(kuò)大；注：可見右下肺多條垂直并到達(dá)胸膜表面的、短而細(xì)的水平線(黑箭)。同時也可見心臟增大、上肺紋理增粗等表現(xiàn)

圖3 葉間裂增厚、積液；注：該患者可見右側(cè)水平裂積液(黑箭)、右側(cè)斜裂增粗(白箭)，伴隨雙側(cè)肋膈角變頓，雙側(cè)胸腔積液可能

2. 肺泡性肺水腫影像學(xué)主要表現(xiàn)為絮狀、模糊、斑片狀氣腔病變[16]，可以是間質(zhì)性肺水腫發(fā)展的結(jié)果，也可以是肺泡及血管上皮細(xì)胞受損害后的結(jié)果，多出現(xiàn)在病情較重階段。①肺泡實(shí)變陰影：在肺泡水腫初期，少量液體聚集在肺泡腔，影像上開始出現(xiàn)淺淡磨玻璃影，邊緣較模糊，當(dāng)肺泡水腫持續(xù)加重后開始出現(xiàn)氣腔實(shí)變影且邊緣分界逐步清晰，明顯的患者可以出現(xiàn)空氣支氣管征或空氣肺泡征；②分布特點(diǎn)：肺泡性肺水腫多位于中心，可表現(xiàn)為中央型、彌漫型和局限性三種表現(xiàn)。中央型為雙肺中內(nèi)側(cè)帶對稱分布的磨玻璃影，肺門區(qū)密度最高，向外逐步減低，肺野外側(cè)帶常不受累，肺下葉比肺上葉嚴(yán)重，即通常所稱的“蝶翼征”或“天使征”，這種表現(xiàn)也可能與肺外側(cè)帶淋巴引流能力較強(qiáng)或肺周圍部呼吸時容積改變較大相關(guān)，此種表現(xiàn)典型但卻較少見(本組2例)，見圖4；彌漫型主要表現(xiàn)磨玻璃影位于中下肺外帶，且從上至下、從前至后分布，逐漸增高，密度不均勻、邊緣較模糊，常分布不對稱，以急性左心衰多見(本組14例)，見圖5；局限型表現(xiàn)為磨玻璃影位于一側(cè)或一葉，右側(cè)較左側(cè)多見，考慮可能因心臟病患者多喜右側(cè)臥位，增大的心臟壓迫左肺動脈，使左肺血流量少于右肺所致(本組3例)[17]； ③動態(tài)變化：心源性肺水腫有動態(tài)變化的特點(diǎn)，肺水腫可迅速出現(xiàn)又可以快速消退，通常發(fā)生在數(shù)小時到幾天內(nèi)，影像學(xué)表現(xiàn)為肺泡水腫有逐步融合的動態(tài)變化傾向，起初磨玻璃影邊緣模糊，很快可以融合成斑片或大片狀陰影。水腫影起初在肺下部、內(nèi)側(cè)及后部，可很快向肺上部、外側(cè)及前部進(jìn)展，上述表現(xiàn)又可在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)明顯變化，比如患者改變體位后幾小時肺泡實(shí)變影位置也可以隨之改變，該特點(diǎn)可提示診斷；④其他伴隨征象：心源性肺水腫?？梢娦呐K增大(本組39例)及心包積液(本組15例)等表現(xiàn)，但需注意在急性心肌梗死所致的肺水腫病例中，心臟增大表現(xiàn)常不明顯(本組8例)[18]。

圖4 中央型肺泡性肺水腫；注：該患者可見典型的“蝴蝶翼”表現(xiàn)

圖5 周圍型肺泡性肺水腫；注：可見磨玻璃影從上至下、從前至后分布，逐漸增高，密度不均勻

三、鑒別診斷

1. 心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別： 如前所述心源性肺水腫形成的主要病理生理機(jī)制以肺毛細(xì)血管靜水壓升高為主所致，其影像學(xué)表現(xiàn)主要為小葉間隔對稱性均勻光滑增厚，支氣管壁增厚出現(xiàn)支氣管袖套征，肺泡水腫出現(xiàn)磨玻璃影并可合并實(shí)變，磨玻璃影常趨于肺門旁區(qū)且呈重力性分布。臨床癥狀常早于肺水腫或與肺水腫同時出現(xiàn)。而非心源性肺水腫的病理生理機(jī)制主要以毛細(xì)血管內(nèi)皮及肺泡上皮損害導(dǎo)致通透性增高所致，其影像學(xué)表現(xiàn)與心源性肺水腫有明顯不同，非心源性肺水腫的磨玻璃影或?qū)嵶冇耙蜓装Y損傷多在肺外周明顯，不受重力影響、不隨重力分布，血流分布無肺血轉(zhuǎn)流等表現(xiàn)，無明顯間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)，不出現(xiàn)“袖套征”，也無間隔線，也不伴隨心影增大等表現(xiàn)，其影像學(xué)表現(xiàn)通常晚于臨床癥狀，多在發(fā)病后12 h或更長時間才出現(xiàn)，影像學(xué)的異常改變持續(xù)時間較長，也不隨體位變動而改變[19-20]。

2. 心源性肺水腫與腎源性肺水腫的鑒別： 腎源性肺水腫出現(xiàn)在慢性腎功能衰竭的終末期，因水鈉潴留和代謝產(chǎn)物堆積共同作用引起肺部繼發(fā)水腫改變，主要由于有毒代謝產(chǎn)物堆積引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加有關(guān)[21]。

3. 心源性肺水腫與肺間質(zhì)纖維化的鑒別： 肺間質(zhì)纖維化可由多種病因引起，如結(jié)節(jié)病、慢性支氣管炎、特發(fā)性肺間質(zhì)性纖維化、塵肺、膠原病等。影像學(xué)表現(xiàn)：疾病早期常出現(xiàn)磨玻璃樣密度，常位于雙下肺野外帶背段及后外基底段，其邊緣模。在中晚期一般出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或者蜂窩狀改變，蜂窩狀改變以肺野中外帶分布為主，弗萊什納學(xué)會(Fleischner Society)將蜂窩定義為直徑相似的簇狀，厚壁的囊性間隙，通常大小在3～5 mm之間，但偶爾會達(dá)到25 mm。蜂窩狀可以由數(shù)個堆疊的囊腫組成，也可以由兩個或三個相鄰囊腫的單個胸膜下層組成。蜂窩狀是已確立的纖維化的特征，診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)[23]，患者無明顯胸水和心影增大等伴隨改變。而心源性肺水腫因肺間質(zhì)水腫出現(xiàn)肺小葉間隔增厚及支氣管增粗、模糊，但不表現(xiàn)為扭曲、變形，肺紋理可見“肺血轉(zhuǎn)流”，支氣管可見“袖口征”，一般無支氣管擴(kuò)張，常伴有雙側(cè)胸腔積液，心影增大等影像表現(xiàn)，以上特點(diǎn)有助于鑒別[24-25]。

4. 心源性肺水腫與神經(jīng)源性肺水腫的鑒別： 神經(jīng)源性肺水腫是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后繼發(fā)急性肺水腫發(fā)作為特點(diǎn)的綜合征。其發(fā)生的病理生理機(jī)制考慮與系統(tǒng)性交感神經(jīng)放電，中樞神經(jīng)系統(tǒng)觸發(fā)，顱內(nèi)壓升高，炎癥和麻醉等相關(guān)。交感神經(jīng)放電可引起周圍血管強(qiáng)烈收縮，大量血液從體循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，使肺靜脈壓力增高直接導(dǎo)致肺毛細(xì)血管損傷，同時由于外周血管收縮使左心排血阻力明顯增高，后負(fù)荷過重后導(dǎo)致心輸出量下降，左室舒張末期壓力增高出現(xiàn)急性肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn)多為雙側(cè)的，大約50%的病例中主要發(fā)生在雙肺頂點(diǎn)，肺水腫病變廣泛且嚴(yán)重，影像上呈淡而薄、密度較均勻的“霧靄征”， 它們通常會在1～2 d內(nèi)消失，但因其多無基礎(chǔ)心臟疾病，故心臟形態(tài)多無異常改變，以上特點(diǎn)在臨床工作中有助于鑒別[26-27]。

綜上所述，通過分析心源性肺水腫的影像學(xué)特點(diǎn)及其病理生理機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)不同類型的肺水腫及不同程度的肺水腫其影像學(xué)表現(xiàn)既有相似點(diǎn)又各具特點(diǎn)，無論何種肺水腫，其影像學(xué)表現(xiàn)始終與其病理生理機(jī)制始終緊緊相連，密切相關(guān)。