胸部影像對成人麻疹合并肺感染的診斷價值

李若旭 劉春堂 劉占輝

麻疹是由麻疹病毒引起的急性傳染性疾病，其傳染力極強，可以通過空氣飛沫傳播、也可通過直接或間接接觸傳播；故易引起暴發(fā)流行，且易感者接觸麻疹患者后90%以上可發(fā)病[1]。麻疹患者典型臨床特征為麻疹黏膜斑和典型皮疹。近年來及2020年中國疾控中心最新發(fā)表的2017至2018年調查數(shù)據(jù)顯示部分地區(qū)成年人(≥25歲)病例占比>60%[2,3]，可能與漏接種或免疫失效有關；其可以并發(fā)肺炎、肝損傷、腸炎、心肌損傷、中耳炎、腦膜炎等并發(fā)癥。我國2015至2016年數(shù)據(jù)顯示成年人麻疹合并肺炎發(fā)病率12.8%[4]。有文獻多中心大樣本發(fā)現(xiàn)，成年人麻疹病毒合并肺炎的發(fā)生率約為34%[5]。有文獻報道，在爆發(fā)性麻疹人群中胸部CT發(fā)現(xiàn)病變高達94%[6]；這可能因胸部CT檢出率明顯高于胸片檢出率有關。因此，本研究以麻疹患者胸部CT表現(xiàn)陽性為標準，計算患者胸片的靈敏度和特異度。胸部CT在成人麻疹患者合并肺炎中能否區(qū)分開病毒性肺炎還是細菌性肺炎(或者病毒性肺炎繼發(fā)細菌感染)，在本研究中進行嘗試，希望能夠為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性收集2013年12月25日至2016年5月27日在石家莊市第五醫(yī)院臨床確診的成人麻疹患者86例，其中男40例，女46例；年齡19～61歲，平均年齡(33.1±7.0)歲。均符合《傳染病學》第8版麻疹臨床診斷標準。排除巨細胞病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、合胞病毒等感染。對成人麻疹患者胸片和胸部CT影像資料完整者，統(tǒng)計胸片的靈敏度、特異度和準確度。對成人麻疹患者合并出現(xiàn)肺部病變者，依據(jù)患者的發(fā)熱病程長短、皮疹時長、咳痰顏色、中性粒細胞百分比、降鈣素原及治療方法(抗病毒+支持治療或抗病毒+抗生素+支持治療)等指標將其分為成人麻疹病毒組(n=11)和疑似成人麻疹病毒合并細菌感染組(n=28)?？股亟M中痰培養(yǎng)支原體陽性1例。本組患者均無免疫性缺陷疾病患者。

1.2 檢查方法 X線檢查設備：加拿大 IDC Xplorer2200 懸吊 DR X線機；攝影參數(shù)：自動KV、mAs。CT檢查設備：Philips iCT128層螺旋CT掃描，掃描范圍從肺尖至膈肌水平。掃描條件：電壓120 kV，自動跟蹤mAs，層厚1.5 mm,間隔1.0 mm。矩陣512×512；常規(guī)觀察條件-750～1 500 Hu，觀察肺內磨玻璃病變時窗寬窗位進行適當調整。

1.3 圖像分析 CT圖像由2名主治醫(yī)師且工作滿8年以上從事胸部診斷的放射診斷醫(yī)師進行獨立盲法閱片，如果意見不統(tǒng)一協(xié)商達成一致結果。分析患者胸部CT表現(xiàn)有：小結節(jié)影、磨玻璃影、斑片狀實變影、小葉間質增厚、葉間胸膜增厚、條索影、馬賽克灌注、胸腔積液，既有小結節(jié)影又有磨玻璃影稱“小磨共存”，如小結節(jié)影、磨玻璃影、小葉間質增厚同時存在稱“小磨間共存”。

2 結果

2.1 成人麻疹胸部CT表現(xiàn) X線胸片和胸部CT檢查資料均完整的成人麻疹患者共44例，麻疹患者X線胸片出現(xiàn)異常表現(xiàn)(即麻疹病毒肺炎和疑似麻疹病毒肺炎合并細菌感染)總的靈敏度為39.4%，特異度為7.72%。見表1。

表1 成人麻疹胸部CT表現(xiàn) n=44

2.2 成人麻疹肺感染CT表現(xiàn) 共觀察39例胸部CT征象、體溫及中性粒細胞百分比升高發(fā)生例數(shù)的頻次：小結節(jié)影39例次，磨玻璃影24例次，小葉間質增厚21例次，斑片影17例次，條索影6例次，葉間胸膜增厚9例次，馬賽克灌注2例次，胸腔積液1例次；另體溫>39°者34例次，中性粒細胞百分比升高26例次，白細胞總數(shù)升高2例次。

2.3 成人麻疹病毒肺炎組和疑似成人麻疹病毒合并細菌感染組肺部病變CT表現(xiàn) 小結節(jié)影、磨玻璃影、小葉間質增厚、斑片影、條索影、葉間胸膜增厚、小結節(jié)磨玻璃共存(小磨并存)及小結節(jié)磨玻璃小葉間質增厚共存(小磨間并存)雙側取值時2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單側取值時“小磨并存”在2組患者中差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049)。見表2。

表2 肺部病變CT表現(xiàn) 例

2.4 疑似成人麻疹病毒合并細菌感染組CT的表現(xiàn)特點 見圖1～4。

2.5 成人麻疹病毒肺炎組CT的表現(xiàn)特點 見圖5～8。

3 討論

目前認為人類為麻疹病毒的唯一宿主，其易感人群為無免疫史、經常外出史暴露、病例接觸、經濟收入低和醫(yī)院暴露史，麻疹發(fā)病與性別無顯著關聯(lián)性[7]。既往認為成年女性患麻疹相對更常見，推測可能由于女性照顧孩子的時間和接觸時間更長有關；另外孕婦狀態(tài)下，免疫力相對較低有關[7]。麻疹具有傳染力強、傳播速度快、波及范圍廣、易反復流行、發(fā)病率高等特點，嚴重危害人類健康。雖然近年全國麻疹發(fā)病率下降，但因其傳染力強、易反復，仍需要高度重視。成人麻疹合并肺部感染是其常見并發(fā)癥之一，并影響疾病的發(fā)展方向。王小群等[8]提出了胸片區(qū)別成人麻疹肺炎(麻疹病毒性肺炎)及麻疹合并肺炎(麻疹病毒肺炎合并細菌二重感染)的X線鑒別診斷。本研究以胸部CT為標準也證實了胸片的靈敏度和準確度。本研究通過臨床診斷麻疹病毒性肺炎及疑似成人麻疹病毒性肺炎合并細菌感染者為基礎，雙盲對患者的胸部CT表現(xiàn)進行分析，明確2組影像學特點有無差異性。本研究以臨床綜合情況判定疑似成人麻疹病毒肺炎合并細菌感染的原因：不典型麻疹患者癥狀及體征較輕時，類似普通上呼吸道感染，常不會進醫(yī)院檢查，當患者出現(xiàn)了典型癥狀或當?shù)蒯t(yī)院治療不見好轉時，才會轉入上級或市級傳染病醫(yī)院治療；患者入院前經過抗病毒、抗生素治療后，使血培養(yǎng)本身陽性率就低情況下很難再得出陽性結果。倘若一定要找到病原菌證據(jù)，再采取措施治療，可能使患者病情加重，甚至會增加患者病死率。本組39例患者肺部病變對比分析中，患者入院前均曾在當?shù)蒯t(yī)院或診所經過抗生素及抗病毒治療。本研究對成人麻疹病毒肺炎進行了麻疹病毒肺炎組和疑似成人麻疹病毒合并細菌感染組分組，對比分析2組患者的CT影像特點。

3.1 X線胸片在成人麻疹肺炎中的診斷價值 X線胸片檢查具有低價格、低輻射等特點仍為首選。有研究報道，成人麻疹病毒肺炎胸片表現(xiàn)為：雙肺紋理增多、增粗、邊界模糊，呈網(wǎng)格樣改變，以下肺野、中內帶明顯，也可以表現(xiàn)沿雙側肺紋理走行分布的小結節(jié)狀模糊陰影，或小斑片狀模糊陰影；成人麻疹病毒肺炎合并細菌感染胸片表現(xiàn)為：肺內出現(xiàn)大片狀實變影，多發(fā)片狀影，或沿雙下肺紋理走行的片狀模糊影[9]。本組病例患者胸片表現(xiàn)形式有：雙肺紋理增多；肺內單發(fā)、多發(fā)散在小結節(jié)影；肺內單發(fā)、多發(fā)散在片狀影、邊界模糊；并沒有發(fā)現(xiàn)如既往報道成人麻疹肺炎中的網(wǎng)格影[9]。關于成人麻疹患者出現(xiàn)肺炎發(fā)病率報道差異較大。有報道X線胸片診斷成人麻疹合并肺炎發(fā)病率約為48%[9]；也有報道X線胸片診斷發(fā)病率不足10%[10]。本研究依據(jù)麻疹患者胸部CT表現(xiàn)陽性病例為參照，得出本組患者X線胸片對成人麻疹肺內病變的靈敏度為39.4%。成人麻疹X線胸片靈敏度、準確度低的原因：(1)X線胸片為重疊影像，對肺內小的病變及磨玻璃樣病變不易發(fā)現(xiàn)。(2)成人麻疹X線胸片檢查時間常位于CT檢查時間之前，也可能肺內病變還沒有顯現(xiàn)。解決辦法：X線胸片陰性時，臨床懷疑成人麻疹肺部感染者，可以采用胸部低劑量方法檢查或復查(最好在申請單上標注以提示掃描技師)，這樣在不影響疾病診斷的情況下可降低患者受輻射劑量[11]。以上也是本研究沒有對成人麻疹病毒組和疑似成人麻疹病毒合并細菌感染組進行胸片分組研究的原因。

3.2 胸部CT在成人麻疹肺炎病毒組和疑似成人麻疹病毒肺炎合并細菌感染組診斷中的意義 胸片對成人麻疹肺部疾病的評價有一定局限性，相對全面的及初期給出準確的評價還需借助CT薄層觀察。成人麻疹合并肺感染CT影像特征雖無絕對的特異性，但仍有一定的特點[12]：主要表現(xiàn)為多發(fā)小實性結節(jié)影、邊緣模糊，隨機分布為主；多發(fā)斑片樣磨玻璃影，以肺野外帶胸膜下區(qū)多見，病變發(fā)生進展可以發(fā)生實變；肺內小葉間質局限性增厚，可以表現(xiàn)中軸間質-支氣管血管束增粗、毛糙，也可以表現(xiàn)外周間質小葉間隔或和葉間胸膜局限性略增厚。在肺內小結節(jié)影、斑片樣磨玻璃影及小葉間質增厚三者表現(xiàn)中，兩者及以上影像表現(xiàn)共同出現(xiàn)約86%。這與以往的成人麻疹肺炎CT表現(xiàn)有類似的特點，但主要不同的是：本研究提出了肺內多發(fā)小結節(jié)影的分布特征與既往不同(既往觀點成人麻疹肺炎CT表現(xiàn)認為是小葉中心結節(jié)影；而本研究發(fā)現(xiàn)肺內小結節(jié)影表現(xiàn)形式提示為隨機分布特點)。

本文是在以上的研究[12]基礎上，進一步根據(jù)成人麻疹患者最終的臨床綜合診治結果分為成人麻疹病毒肺炎組和疑似麻疹病毒肺炎合并細菌感染組，分別對2組胸部CT表現(xiàn)特點多發(fā)小結節(jié)影、多發(fā)斑片樣磨玻璃影、小葉間質增厚、斑片樣實變影、條索影、葉間胸膜、“小結節(jié)影和磨玻璃影二者并存”及“小結節(jié)影磨玻璃影小葉間質增厚三者并存”在2組中的發(fā)生頻率進行統(tǒng)計觀察有無統(tǒng)計學差異，發(fā)現(xiàn)2組成人麻疹患者肺內病變表現(xiàn)形式特點無統(tǒng)計學差異。然而，根據(jù)臨床實際情況(即疑似成人麻疹病毒肺炎合并細菌感染組的影像學表現(xiàn)一定比單純麻疹病毒肺炎組表現(xiàn)較重)在統(tǒng)計方法上選擇單側檢驗，發(fā)現(xiàn)疑似麻疹病毒肺炎合并細菌感染組中小結節(jié)磨玻璃影共存患者的頻率高于麻疹病毒肺炎組，2組統(tǒng)計學有差異(P<0.05)?！靶〗Y節(jié)磨玻璃小葉間質增厚并存”在2組患者中雖無統(tǒng)計學差異，但疑似麻疹病毒肺炎合并細菌感染組中發(fā)生的例數(shù)仍是偏高的；成人麻疹患者肺部病變表現(xiàn)形式越多，其數(shù)量相對越多，病情也相對較重，其無統(tǒng)計學意義，可能與本組樣本量偏少有關。成人麻疹肺內出現(xiàn)斑片實變影，在肺內少量散發(fā)的時候，多數(shù)位于胸膜下區(qū)或肺的外帶，當彌漫分布在某個或多個肺葉時，部分可沿支氣管血管分布；該特征在2組統(tǒng)計結果中無統(tǒng)計學差異。有文獻報道，多血管炎合并肺細菌感染時，斑片實變影不僅出現(xiàn)在肺外帶還常累及肺內帶(自肺門至肋胸膜下中內1/3范圍稱肺內帶)，當出現(xiàn)在肺內帶時提示細菌性感染[13]。對于成人麻疹患者肺內病變出現(xiàn)多發(fā)或彌漫斑片影時，預示可能合并細菌感染的可以。根據(jù)本組患者肺內CT表現(xiàn)斑片樣實變影復查發(fā)現(xiàn)，推測肺內斑片影可能由斑片狀磨玻璃影進一步發(fā)展演變而成。值得注意的是常規(guī)胸部薄層CT肺窗圖像中可能會遺漏一些小的磨玻璃病變，當常規(guī)肺窗未發(fā)現(xiàn)病變時可適當調整窗寬窗位(-900～700 Hu)，更有利于對小磨玻璃病變的顯示；目前更提倡“活”的窗寬窗位技術。值得注意的是，本組中部分麻疹患者因腹瀉，其胸部CT表現(xiàn)肺內3～5個散在小結節(jié)影、單發(fā)條索影或少量磨玻璃影(單從胸部CT診斷符合病毒性肺炎特點)，由于有高熱、實驗室炎性指標升高、也使用了抗生素治療，納入到了疑似麻疹病毒肺炎合并細菌感染組，可能對本研究造成一定的偏倚。對于有典型細菌性肺感染的CT表現(xiàn)和(或)實驗室指標(如三角形/楔形實變影1例和白細胞總數(shù)升高2例)并無肺外器官癥狀的患者，因能夠明確麻疹病毒肺炎合并細菌感染的患者并末納入到本研究。本組外另有3例臨床診斷重癥麻疹患者，其胸部CT主要表現(xiàn)兩種形式：(1)一側肺葉實變、其內支氣管空氣征部分消失、葉間裂下移(提示肺葉體積略縮小)，同側少量胸腔積液或多個肺葉出現(xiàn)大片狀實變影。(2)雙肺各葉彌漫大片狀磨玻璃影、呈現(xiàn)融合趨勢，因其CT表現(xiàn)及臨床特點明確支持為多重感染特點，故沒有納入本研組統(tǒng)計中。

綜上所述，成人麻疹患者胸部CT表現(xiàn)多個肺葉彌漫小結節(jié)和磨玻璃影時(提示血行播散)，其肝功能常常伴發(fā)異常；盡管這部分患者胸部CT未見節(jié)段性或肺葉性實變影或(和)血培養(yǎng)陰性時，希望引起臨床醫(yī)生注意、防止病情進一步發(fā)展。