3D與2D腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)的臨床療效對(duì)比分析

高恒嶺，呂緒昆，李培哲，王金凱

(聊城市第二人民醫(yī)院，山東 聊城，252600)

粘連性腸梗阻約占腸梗阻的40%，其中70%～80%接受過(guò)腹部手術(shù)，如何有效治療粘連性腸梗阻成為外科治療的一大難題[1]。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)能降低腹腔再粘連的發(fā)生率，目前已成為治療粘連性腸梗阻的重要方法[2]。而在傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者僅能獲得二維的平面圖像，缺乏解剖深度的感知，可能會(huì)使手術(shù)難度增加[3]。近年，3D腹腔鏡操作系統(tǒng)的出現(xiàn)為外科醫(yī)生提供了類(lèi)似開(kāi)腹手術(shù)的縱深手術(shù)視野，在3D視覺(jué)下施術(shù)，既保留了傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又兼有高清三維立體視野的優(yōu)點(diǎn)，具有更好的立體感、層次感，術(shù)中定位更準(zhǔn)確，使手術(shù)的精確性得到極大提高。因此，3D腹腔鏡在外科手術(shù)中具有更明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4]。自2015年11月我院引入3D腹腔鏡系統(tǒng)，2015年11月至2019年2月為31例患者行3D腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，與同期2D腹腔鏡手術(shù)的33例患者進(jìn)行對(duì)比分析，探討3D與2D腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月至2019年2月我院采用3D腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)的31例患者(3D組)作為研究對(duì)象，選取同期2D腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的33例患者(2D組)作為對(duì)照。患者均具有不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及排便困難等癥狀，治療前均經(jīng)過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)檢查等診斷為粘連性腸梗阻。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)及粘連嚴(yán)重程度等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，由術(shù)者、患者本人及其家屬商議后決定手術(shù)方式，入組患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。手術(shù)適應(yīng)證：(1)懷疑絞窄性腸梗阻；(2)經(jīng)保守治療無(wú)效且癥狀加重；(3)癥狀長(zhǎng)期無(wú)明顯緩解或梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往腹部手術(shù)次數(shù)≤2次；(2)腸管擴(kuò)張?jiān)诟共烤窒抻趌～3個(gè)象限；(3)腹部可觸及固定包塊；(4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹脹嚴(yán)重，考慮腹腔內(nèi)空間太小，且有明顯的腹膜炎體征；(2)既往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連且較致密；(3)腹腔鏡手術(shù)失敗；(4)有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前兩組患者均禁食，盡量減少腸內(nèi)容物量，減輕腸腔壓力，消除腸道水腫，糾正患者水電解質(zhì)與酸堿失衡，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。腸壁水腫嚴(yán)重的患者，予以利尿劑、脫水劑，梗阻腸袢內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)產(chǎn)生盲袢綜合征的患者，及時(shí)予以抗生素治療。根據(jù)患者癥狀體征及輔助檢查選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。行3D腹腔鏡手術(shù)時(shí)，術(shù)者及助手需佩戴偏光眼鏡。兩組患者均取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)時(shí)均于臍部或距原切口5～8 cm處采用直視法開(kāi)放式置入Trocar,建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。置入腹腔鏡，充分探查腸粘連的部位與程度，根據(jù)腹腔內(nèi)探查情況確定輔助操作孔的位置與數(shù)量，一般情況下輔助操作孔為2～4個(gè)。存在腸扭轉(zhuǎn)的患者先進(jìn)行扭轉(zhuǎn)復(fù)位；如為粘連帶形成卡壓腸管(圖1)，應(yīng)切斷粘連帶；腸管及網(wǎng)膜與原切口瘢痕處壁腹膜存在粘連的患者，分離粘連時(shí)分離部位應(yīng)遠(yuǎn)離腸管，盡量避免損傷腸壁(圖2)；腸管與膀胱、子宮等臟器粘連或腸管與腸管間粘連的患者，分離粘連時(shí)用超聲刀離斷或用剪刀進(jìn)行銳性分離(圖3)；如果粘連部位血運(yùn)豐富，則應(yīng)用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后再切斷粘連部位，以減少出血。粘連分離后，進(jìn)一步仔細(xì)檢查分離后的腸管與組織有無(wú)損傷或出血(圖4)，如出現(xiàn)損傷，應(yīng)及時(shí)用可吸收縫線縫合，再順序進(jìn)行腸管排列；如有卡壓腸管部分壞死，需取輔助小切口行壞死腸管切除。仔細(xì)止血，用生理鹽水沖洗腹腔，將腸管盡量按順序排列，避免扭轉(zhuǎn)。根據(jù)情況選擇是否放置腹腔引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 腸粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 腸粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)文獻(xiàn)[5]進(jìn)行分級(jí))：Ⅰ級(jí)，輕度粘連，有1～2處局限性粘連，可鈍性分離完成粘連松解；Ⅱ級(jí)，中度粘連，有2處以上的Ⅰ度樣局限性粘連，通常需進(jìn)行部分銳性分離，粘連中部分有新生血管形成；Ⅲ級(jí)，重度粘連，存在不易鈍性分離的廣泛性粘連，只能以銳性分離完成松解，粘連中有明確的新生血管形成；Ⅳ級(jí)，極重度粘連，腸管相互糾結(jié)成團(tuán)，或與網(wǎng)膜、腹膜相互粘連，僅能銳性分離松解，往往很難避免粘連器官的損傷。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中腸管漿肌層損傷發(fā)生率及術(shù)后切口感染、腸瘺、肺部感染、早期炎性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

3D組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，中轉(zhuǎn)率6.45%；2D組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例，中轉(zhuǎn)率9.09%；兩組中轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3D組中3例發(fā)生腸管漿肌層損傷，2D組發(fā)生6例，需進(jìn)行縫合，兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后切口感染、腸瘺、肺部感染及早期炎性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表2

3 討 論

粘連性腸梗阻是普通外科常見(jiàn)急腹癥，是腸梗阻中最常見(jiàn)的類(lèi)型，系腹部創(chuàng)傷、手術(shù)或炎癥后腸管與其他組織粘連或粘連形成的纖維束帶對(duì)腸管造成壓迫、牽拉成角、扭曲，從而造成腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸道所致[6]。有腹部手術(shù)史的患者中，約20%兩年內(nèi)會(huì)發(fā)生粘連性腸梗阻，而其中術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生者約占40%，盡管部分患者于發(fā)病初期經(jīng)過(guò)非手術(shù)保守治療后癥狀可緩解，但仍有約半數(shù)以上的患者癥狀可反復(fù)發(fā)作，最終仍需手術(shù)治療，因此手術(shù)仍是治療粘連性腸梗阻的主要方法[7]。但手術(shù)作為醫(yī)源性損傷又可造成新的粘連，傳統(tǒng)開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后康復(fù)慢，而且粘連容易復(fù)發(fā)。而近年隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡已在普通外科手術(shù)中得到迅速推廣與應(yīng)用[8]。自1991年Bastug等[9]首次報(bào)道腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻后，不斷有學(xué)者報(bào)道其良好的臨床效果。

而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(2D)最大的缺點(diǎn)就是術(shù)野為平面二維圖像，使得原本有層次關(guān)系的組織、血管、器官均呈現(xiàn)在同一個(gè)平面上，因此應(yīng)用長(zhǎng)柄器械進(jìn)行手術(shù)操作的術(shù)者就會(huì)感覺(jué)喪失了層次感與深度感，出現(xiàn)視覺(jué)錯(cuò)位，對(duì)腹腔內(nèi)組織與臟器之間距離的判斷較為困難，可能導(dǎo)致術(shù)中出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至增加并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而影響手術(shù)效果[10]。而隨著科學(xué)與技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)克服了上述弊端。腹腔鏡與3D成像技術(shù)相結(jié)合，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)2D腹腔鏡缺少層次感與深度感的缺陷，還原了真實(shí)視覺(jué)中的三維手術(shù)視野，使術(shù)者獲得與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相似的縱深手術(shù)視野，使不同組織、器官之間的解剖關(guān)系更加清晰，立體感更強(qiáng)，層次更為分明[11-12]。3D腹腔鏡系統(tǒng)的手術(shù)視野更為清晰，在清晰視野中可提高止血的準(zhǔn)確度及止血速度[12]。且3D成像系統(tǒng)在提供三維立體手術(shù)畫(huà)面的同時(shí)，還具有最大4倍的放大效果，其高清分辨率還可更清晰地辨別微小的組織結(jié)構(gòu)，這均能使原本較為細(xì)小的組織與組織間隙更清晰地呈現(xiàn)，從而更利于進(jìn)行精細(xì)操作[13]。Storz等[14]的研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)行簡(jiǎn)單操作時(shí)與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相比具有輕微優(yōu)勢(shì)；但在越復(fù)雜的外科操作中其優(yōu)勢(shì)越明顯。在3D腹腔鏡設(shè)備下年輕醫(yī)師不僅可縮短學(xué)習(xí)曲線，而且由于腹腔內(nèi)立體解剖視野被還原，還可協(xié)助醫(yī)師獲得對(duì)解剖更深入的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到更進(jìn)一步的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[15]。近年也有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡手術(shù)并不僅對(duì)腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)于具備一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師，3D腹腔鏡系統(tǒng)依然能使其獲益[16]。

目前國(guó)內(nèi)已有多位學(xué)者進(jìn)行了3D腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究報(bào)道，研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供更清晰的三維立體效果，使解剖關(guān)系及層次更為分明，可降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率等[17-18]。而且3D高清腹腔鏡手術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相同，不會(huì)增加住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相比，粘連性腸梗阻行3D腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)與近期療效無(wú)明顯差別。兩組術(shù)中腸管漿肌層損傷率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入組患者較少有關(guān)，仍需要更多大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進(jìn)一步驗(yàn)證，但可確定的是3D腹腔鏡不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，但能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，具有一定優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)然目前3D腹腔鏡系統(tǒng)尚不完善，還存在一定問(wèn)題。由于3D系統(tǒng)成像原理，其鏡頭前存在“瞳孔夾角α交叉容限平面”，解剖的組織或器械進(jìn)入此空間時(shí)，此范圍內(nèi)的3D成像會(huì)受到干擾，給術(shù)者帶來(lái)眩暈不適感[15]。對(duì)于初次接觸3D腹腔鏡的操作者尤其初期佩戴偏光眼鏡時(shí)，可能出現(xiàn)短暫的眩暈或視覺(jué)疲勞，對(duì)視野不適應(yīng)進(jìn)而影響操作，但通過(guò)調(diào)整，大多數(shù)操作者都可快速適應(yīng)。馬君俊等[19]的研究結(jié)果提示，施行3D腹腔鏡手術(shù)時(shí)，術(shù)者的雙眼疲勞度及眩暈感均較2D腹腔鏡手術(shù)時(shí)更為明顯。但隨著技術(shù)及硬件設(shè)備的不斷進(jìn)步，3D腹腔鏡已相當(dāng)大程度上減小了術(shù)者雙眼的疲勞度及眩暈感等不適，其舒適度與2D腹腔鏡間的差異正在日趨縮小。大部分3D腹腔鏡不能旋轉(zhuǎn)鏡身及鏡頭，不能像2D腹腔鏡一樣改變30°斜面，從而不能從不同視角及方向去形成視野，存在視覺(jué)盲區(qū)，使部分解剖結(jié)構(gòu)得不到顯露，可能會(huì)給手術(shù)操作帶來(lái)一定困難[20]。而且3D腹腔鏡的鏡頭比較容易損壞。但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及3D腹腔鏡系統(tǒng)的不斷改進(jìn)與完善，我們相信，這些問(wèn)題可以得到解決。

綜上，3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了真實(shí)視覺(jué)中的三維手術(shù)視野，立體感強(qiáng)、縱深感好、空間定位準(zhǔn)確，使復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)變得層次分明，也使得分離、切割、縫合、結(jié)扎等基本操作變得更加精確，縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)清晰的組織層次、更為精準(zhǔn)的操作也保證了更為精確的分離與止血，減少了術(shù)中出血及周?chē)M織的副損傷，可能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。而且3D腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)并不增加患者的住院費(fèi)用，與2D腹腔鏡相比具有一定優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣價(jià)值。我們相信，隨著3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)功能的逐漸完善及裸眼3D顯示技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用范圍會(huì)更加廣泛。