完全腹腔鏡與開放回腸單腔造口還納術的對比研究

楊曉波，張恩霖，劉 見，左 強，吳 淼

(宜賓市第二人民醫(yī)院胃腸外科，四川 宜賓，644000)

預防性回腸造口術已廣泛應用于包括低位、超低位直腸癌的切除吻合及左半結腸穿孔一期吻合等結直腸手術中，以預防吻合口漏的發(fā)生、減輕吻合口漏發(fā)生后的感染癥狀[1]。隨著直腸癌超低位吻合術的增加及保肛手術率的升高，吻合口漏發(fā)生率逐漸升高，直腸癌術中預防性回腸造口的應用也越來越多[2]。與吻合口漏相關的危險因素包括男性、高齡、營養(yǎng)不良、新輔助放化療、手術時間延長及圍手術期輸血等[3]。目前結直腸手術推薦在具有高風險因素的低位及超低位直腸癌根治性切除、保肛吻合術中預防性地應用回腸造口術[4]?；啬c造口會導致術后生活質量下降，常需擇期還納造口[5]。傳統(tǒng)開腹回腸造口還納手術操作雖然簡單，但因在分離造瘺口的過程中視野受限，術后容易發(fā)生包括腸梗阻、吻合口漏、腸瘺、切口感染等并發(fā)癥[6]，而腹腔鏡手術因為具有良好的手術視野，可有效避免術中副損傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，降低再住院率，縮短住院時間[7]；因此目前腹腔鏡技術在回腸造口還納術中的應用越來越廣泛。雖然以往有很多文獻對比分析了腹腔鏡輔助與開放回腸造口還納術，但關于完全腹腔鏡與開放回腸造口還納術的對比研究較少。因回腸單腔造口較回腸袢式造口更方便進行造瘺口護理，因此我們單位預防性回腸造口均選擇單腔造口。收集2016年5月至2019月5月于宜賓市第二人民醫(yī)院接受回腸單腔造口還納術的80例患者，隨機分為完全腹腔鏡回腸造口還納術組與開放回腸造口還納術組，每組40例，對比分析兩組患者臨床資料及術后結果，以探討完全腹腔鏡回腸造口還納術的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年5月至2019年5月在我院行回腸單腔造口還納術的80例患者，其中完全腹腔鏡組40例(男26例，女14例)，傳統(tǒng)開腹組40例(男20例，女20例)。兩組患者對治療知情并同意。患者接受相同的圍手術期恢復方案，包括相同的圍手術期飲食方案及多模式鎮(zhèn)痛方案，采用相同的出院標準，包括能耐受口服飲食，能進行適當?shù)捏w力活動等。

1.2 手術方法 患者取平臥位。腹腔鏡組：術者與助手均立于患者左側，采用三孔法施術。臍上兩橫指腹白線處穿刺12 mm Trocar，用作觀察孔，分別于左中腹、左下腹穿刺12 mm、5 mm Trocar作為操作孔。腹腔鏡下探查腹腔，并且游離腹腔內及造瘺口處粘連(圖1)，將造瘺腸袢自內向外游離至造瘺口皮膚黏膜交界處下方(圖2)，明確造瘺口回腸的遠近端，然后用腹腔鏡下胃腸切割閉合器將其切斷(圖3)。近端與遠端回腸行腸切開術，近端與遠端回腸以腹腔鏡下胃腸切割閉合器行側側吻合(圖4)，然后用腹腔鏡體內縫合的方式關閉吻合遠近端回腸共同開口(圖5、圖6)。電刀沿造口周圍皮膚環(huán)形切開，移走造口，最后一期分層縫合關閉造口處切口。傳統(tǒng)開腹組電刀沿造口周圍皮膚梭形切開(圖7)，游離并外置造瘺口遠近端(圖8)，切除回腸造瘺口(圖9)，移走造瘺口，用胃腸切割閉合器行造口遠近端回腸的側側吻合(圖10)，用胃腸切割閉合器或體外縫合的方式關閉遠近端回腸共同開口(圖11、圖12)，最后同腹腔鏡組一期分層縫合關閉造口處切口。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者住院時間、手術時間、術中失血量、粘連松解率、再入院率、30 d死亡率、30 d并發(fā)癥發(fā)生率(腸梗阻、吻合口漏、腸瘺、手術部位切口感染)等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均值±標準差表示，兩組間差異性分析采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)小于1時采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、BMI等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者術后相關指標的比較 兩組術后均未發(fā)生吻合口漏及死亡病例。兩組術中失血量、腸瘺發(fā)生率、再入院率及切口感染率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組住院時間、腹腔內粘連松解率、腸梗阻發(fā)生率、術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于開腹組(P<0.05)，手術時間長于開腹組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后相關指標的比較

3 討 論

對于高風險的結直腸吻合術，采用預防性回腸造口可明顯降低吻合口漏發(fā)生率、減輕吻合口漏的危害性，但還納回腸造口同樣也具有很大的風險[8]。Man等[9]的研究指出，開放回腸造口還納術總的并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%～21.5%，手術死亡率為0.4%。這些報道引起了對還納回腸造口手術方式的研究。因腹腔鏡手術具有良好的手術視野，因此腹腔鏡技術在胃腸外科手術中得到越來越廣泛的應用，近年逐漸應用于回腸造口還納手術中。以往有很多腹腔鏡輔助回腸造口還納術與傳統(tǒng)開腹回腸造口還納術對比分析的文獻。Kaidar-Person等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，在開放與腹腔鏡輔助回腸造口還納術后小腸梗阻發(fā)生率為0～15%，切口感染率為0～18.3%，吻合口漏發(fā)生率為0～8%。Russek等[11]指出，腹腔鏡輔助回腸造口還納術與傳統(tǒng)開放手術具有相似的術后并發(fā)癥發(fā)生率及手術時間。Young等[12]于2009年6月至2013年8月對133例病例進行回顧性分析，對比開放與腹腔鏡輔助回腸造口還納術，證實兩組具有相似的術中失血量、住院時間及術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

開放回腸造口還納術自體表向腹腔內游離造瘺腸袢與腹壁、腹腔內腸管粘連時，因辨認困難極易造成腸管損傷，從而發(fā)生切口感染、腸瘺，尤其切口感染。潘宏達等[13]報道，切口感染居開放回腸造口還納術后并發(fā)癥的首位，雖然腹腔鏡與開放手術均需經皮膚切除回腸造口，但腹腔鏡手術視野良好，在腹腔內可直視下松解粘連，而且切除回腸造口前已經將造瘺腸袢自內向外游離至造瘺口皮膚黏膜交界處下方，經體表向腹腔游離深度減小，從而使腸管損傷后發(fā)生切口感染、腸瘺的風險大大降低。本研究結果顯示，腹腔鏡組術后1例發(fā)生切口感染，占2.5%；開腹組術后4例發(fā)生切口感染，占10%，4例中2例同時并發(fā)腸梗阻，在這2例腸梗阻患者中又有1例發(fā)生腸瘺。由于本研究樣本量太少，腹腔鏡組在切口感染方面雖然具有一定優(yōu)勢，但差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組發(fā)生1例切口感染，可能與此例患者肥胖，腹壁肥厚，最終導致縫合時殘留死腔有關。但與傳統(tǒng)手術相比，腹腔鏡視野清楚，無需額外擴大切口，大大降低了切口縫合后殘留死腔導致引流不暢、最終切口感染的可能。

傳統(tǒng)開放手術視野狹小，無法及時發(fā)現(xiàn)及松解遠處粘連，術后容易發(fā)生內疝及腸梗阻，而腹腔鏡技術因為視野良好，不僅便于自腹腔游離造瘺處腸袢，同時也可松解腹腔內其他部位的粘連，大大提高了粘連松解率、降低了術后發(fā)生腸梗阻與內疝的幾率。Poskus等[14]報道132例接受開腹回腸造口還納術的患者，9例(6.8%)發(fā)生腸梗阻。本研究結果顯示，腹腔鏡組術中松解了15例腹腔粘連，占37.5%，傳統(tǒng)手術松解5例粘連，占12.5%，腹腔鏡組顯著提高腹腔粘連松解率。因腹腔鏡提高了腹腔鏡內粘連松解率，腹腔鏡組術后腸梗阻發(fā)生率顯著降低。本研究結果顯示，腹腔鏡組術后未發(fā)生腸梗阻，傳統(tǒng)手術6例發(fā)生腸梗阻，占15%，由此可見腹腔鏡組顯著降低了術后腸梗阻的發(fā)生率。這6例腸梗阻患者中5例通過包括胃腸減壓、腸外營養(yǎng)等非手術治療痊愈出院。1例腸梗阻合并腸瘺及切口感染患者住院期間經歷兩次手術，住院時間超過1個月，最終通過手術治愈，術中距吻合口約7 cm見一回腸瘺口，瘺口與原造瘺口處腹壁粘連，形成梗阻，最終切除腸瘺腸袢行回腸吻合,術后患者痊愈出院?；仡櫞死c梗阻患者，應是術中在開腹情況松解粘連時因顯露不佳，無意損傷吻合口鄰近腸管，術中未及時發(fā)現(xiàn)，術后腸瘺迅速與腹壁粘連后造成腸梗阻所致。

本研究結果表明，與開腹組相比，腹腔鏡組縮短了住院時間，兩組住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Mari等[15]指出，因減少了手術應激反應，因此體內吻合可早期恢復腸道功能。其次，腹腔內吻合可能減少了腸道的操作，從而使腸道功能早期恢復，而開放手術與腹腔鏡輔助體外吻合均需體外操作腸管，這個操作可能對腸道組織、腸道系膜產生不利影響，導致腸道功能恢復較慢，最終延長了住院時間。在再住院率方面，開腹組再住院5例，均為術后發(fā)生腸梗阻的患者，雖然與開腹組相比，腹腔鏡組在再住院率方面顯示出一定優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，估計與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，全腹腔鏡下的吻合不但未增加手術風險，而且完全腹腔鏡回腸造口還納術與開放造口還納術相比，可顯著降低腸梗阻等術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高腹腔內粘連松解率，最終縮短住院時間。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術時間長于開腹組(P<0.05)，可能因腹腔鏡下對全腹腔的探查，腹腔內其余部位的粘連松解及切除可疑的結節(jié)等操作增加了手術時間；此外，手術時間與操作者、扶鏡手的配合默契程度、操作技術熟練程度也密切相關。完全腹腔鏡手術要求在腹腔內吻合腸管，單人操作有一定難度，如果需在腹腔鏡下縫合加固吻合口，也會增加手術時間。但隨著手術團隊配合默契程度的升高，術者手術操作越來越熟練，應該能大大縮短手術時間，而且對于腹壁厚度增加的肥胖患者，將造瘺腸袢游離后經造口牽出也存在較大難度。對于身體質量指數(shù)較高的患者而言，體內吻合無疑是一個更加簡單的手術方案。此外，腹腔鏡下粘連松解需使用超聲刀與腹腔內胃腸切割閉合器，增加了手術成本，但因腹腔鏡手術可縮短住院時間，住院時間縮短后降低的費用會抵消部分手術成本增加的費用。最后，隨著手術操作的熟練，術中可用電鉤代替超聲刀。隨著醫(yī)療器械研究的不斷發(fā)展，腹腔內胃腸切割閉合器的價格進一步下調后也可降低腹腔鏡手術的費用，使得兩種術式的費用最終相當。

綜上所述，完全腹腔鏡回腸造口還納術是安全、可行的，不但可縮短住院時間，而且其術后并發(fā)癥發(fā)生率也低于傳統(tǒng)開放手術。雖然目前手術時間略長于開放組，但隨著病例數(shù)的增加，操作者跨越了學習曲線，會大大縮短手術時間，而且此技術尤其適于超重、肥胖人群。但目前樣本量較小，仍需大樣本量研究進一步證實。