保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用研究

曹金鵬，計(jì) 勇，楊 平，余 思，李志澄，羅特東，張 健，陳振聲

(佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 佛山，528000)

隨著人類壽命的延長，直腸癌的發(fā)病年齡已趨于高齡化[1]。隨著國際上多個(gè)大型多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)長期腫瘤學(xué)效果的相繼報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)在直腸癌患者中的應(yīng)用地位已逐步獲得認(rèn)可，正普遍成為直腸癌的首選術(shù)式[2-3]。目前，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用逐漸增多，亦顯示出較好的短長期療效[4]。對(duì)于直腸癌根治術(shù)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈是否影響腫瘤的根治性，能否降低術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，仍是目前國內(nèi)外研究的焦點(diǎn)[5]。保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用國內(nèi)外鮮有報(bào)道?，F(xiàn)回顧分析2011年1月至2019年12月我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的高齡患者，將保留左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎患者進(jìn)行對(duì)比，以探討保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療高齡患者的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2011年1月至2019年12月我院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的資料，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥70歲；(2)術(shù)前病理檢查確診為腺癌；(3)術(shù)前評(píng)估腫瘤局部浸潤≤cT4a，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)可耐受腹腔鏡手術(shù)與麻醉；(5)此前未行結(jié)直腸手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)<70歲；(2)因腫瘤梗阻、穿孔、出血而行急診手術(shù)；(3)術(shù)前檢查或術(shù)中證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前診斷有同時(shí)性或異時(shí)性多原發(fā)腸癌。最終納入123例行保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者，并與期間110例行腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比。保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)組(低位結(jié)扎組)中男71例，女52例，平均(75.5±4.5)歲；腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)組(高位結(jié)扎組)中男61例，女49例，平均(75.4±4.6)歲。存在合并癥的患者積極進(jìn)行圍手術(shù)期處理。術(shù)前均行腹部MRI等檢查，依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前臨床分期及定位。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用內(nèi)側(cè)入路、常規(guī)五孔法施術(shù)，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。高位結(jié)扎組：清掃253組淋巴結(jié)后，距腸系膜下動(dòng)脈根部約1 cm處用血管夾夾閉血管后切斷，胰腺下緣夾閉并切斷腸系膜下靜脈。低位結(jié)扎組：清掃253組淋巴結(jié)后，左結(jié)腸動(dòng)脈根部下方處用血管夾夾閉腸系膜下動(dòng)脈后切斷，在同樣水平切斷腸系膜下靜脈。均于Toldt間隙分離左半結(jié)腸。中低位直腸癌患者，遵循TME原則，沿骶前間隙分離并超過尾骨尖，離斷直腸系膜于遠(yuǎn)端肛尾附著處，直腸前壁在Denonvillier筋膜后間隙分離。直腸分離至肛提肌平面，“裸化”直腸遠(yuǎn)端斷離/吻合部，用切割縫合器于腫瘤下緣2 cm處離斷直腸，整個(gè)分離操作過程注意保護(hù)神經(jīng)、輸尿管。擴(kuò)大臍上或下腹切口至4～6 cm，保護(hù)切口后取出近端腸管，切除腫瘤近端腸管10 cm，荷包縫合埋入釘鉆頭后還納腹腔，重建氣腹。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門插入吻合器，完成低位/超低位結(jié)腸-直腸吻合。對(duì)于全身情況較差、存在吻合漏高危因素的患者，行預(yù)防性回/結(jié)腸造口。吻合前如發(fā)現(xiàn)擬吻合處腸管有張力，需進(jìn)一步游離結(jié)腸脾曲。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者術(shù)前臨床資料；(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：中轉(zhuǎn)開腹率、預(yù)防性腸造口率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、獲取淋巴結(jié)數(shù)量；(3)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間；(4)術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、盆腔感染、肺炎、尿潴留、泌尿系感染、深靜脈血栓、再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)前指標(biāo)均衡性檢驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后效果指標(biāo)檢驗(yàn)中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前臨床資料的比較 兩組年齡、性別、BMI、腹部手術(shù)史、合并癥、ASA分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤距肛緣位置、新輔助放化療例數(shù)、TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較 兩組均無手術(shù)死亡病例。低位結(jié)扎組中5例(4.1%)中轉(zhuǎn)開腹，原因?yàn)椋焊骨徽尺B2例，腫瘤侵犯小腸1例，腫瘤侵犯左輸尿管1例，高碳酸血癥1例；高位結(jié)扎組6例(5.5%)中轉(zhuǎn)開腹，原因?yàn)椋焊骨徽尺B2例，腸管破裂1例，骶前靜脈出血1例，高碳酸血癥2例；兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低位結(jié)扎組與高位結(jié)扎組預(yù)防性回/結(jié)腸造口的比例分別為14例(11.4%)與19例(17.3%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、獲得淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 低位結(jié)扎組中術(shù)后27例(22.0%)發(fā)生并發(fā)癥，高位結(jié)扎組發(fā)生32例(29.1%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中低位結(jié)扎組發(fā)生3例(2.4%)吻合口漏，高位結(jié)扎組發(fā)生9例(8.2%)，兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。7例發(fā)生切口感染，經(jīng)門診切口換藥治療；吻合口出血患者中，1例行保守止血治療，1例行內(nèi)鏡下止血治療；腸梗阻6例、盆腔感染5例、肺炎13例、泌尿系感染4例，均行抗炎等保守治療；尿潴留17例，均予以重置尿管，2～3 d后拔除；深靜脈血栓2例，均行溶栓治療；再次手術(shù)1例，原因?yàn)槲呛峡诼??；颊呔斡鲈?。兩組術(shù)后吻合口出血、切口感染、腸梗阻、盆腔感染、肺炎、尿潴留、泌尿系感染、深靜脈血栓、再次手術(shù)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較

續(xù)表1

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)已居癌癥的第3位，其中，直腸癌發(fā)病年齡高峰為75～80歲[6]。相較開腹手術(shù)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)尤其腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，除具有術(shù)中損傷小、出血少、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)外，亦可獲得更好的長期生存優(yōu)勢(shì)[7]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在高齡患者中亦顯示出相同結(jié)果，正逐漸成為高齡直腸癌患者的首選術(shù)式[8]。對(duì)于直腸癌手術(shù)尤其直腸癌前切除術(shù)，是否需要及能否保留左結(jié)腸動(dòng)脈的爭(zhēng)論已有一個(gè)多世紀(jì)，至今仍無定論[5]。最近，基于較大數(shù)據(jù)的直腸癌患者臨床手術(shù)相關(guān)資料研究結(jié)果顯示，保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者更有益[9]。我們?cè)诙嗄旮骨荤R直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)部分高齡直腸癌患者施行了保留左結(jié)腸動(dòng)脈的手術(shù)，取得較好的臨床效果。

對(duì)于直腸癌根治術(shù)，甚至包括乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈，首先研究的焦點(diǎn)是手術(shù)的可行性。從解剖學(xué)分析，腸系膜下動(dòng)脈分型常分為三型，但也有分為二型、四型，甚至更多型的研究，更多分型的依據(jù)主要是乙狀結(jié)腸動(dòng)脈根部的起源具有較多變異[10]。此外，Bertrand等[11]的研究顯示，19.9%的患者腸系膜下動(dòng)脈直接分為三支，17.6%的患者左結(jié)腸動(dòng)脈根部與腸系膜下動(dòng)脈根部距離大于5 cm。國內(nèi)蔡嘉偉等[12]的研究顯示，在腸系膜下動(dòng)脈根部水平，17.1%的患者左結(jié)腸動(dòng)脈在腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)走行，49.3%的患者左結(jié)腸動(dòng)脈緊貼腸系膜下靜脈外側(cè)走行，39.0%的患者左結(jié)腸動(dòng)脈在腸系膜下靜脈外側(cè)并遠(yuǎn)離其上行。在腸系膜下靜脈的處理方面，亦有在近左結(jié)腸動(dòng)脈根部處結(jié)扎或胰腺下方腸系膜下靜脈根部結(jié)扎的處理方式；其中，2/3的患者左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈之間的距離<2 cm，對(duì)于此類患者，如果在胰腺下方腸系膜下靜脈根部結(jié)扎，損傷左結(jié)腸動(dòng)脈的幾率會(huì)增加[13]。此外，如果在胰腺下方腸系膜下靜脈根部結(jié)扎，左結(jié)腸動(dòng)脈上方腸系膜會(huì)留有一缺口，可增加術(shù)后小腸內(nèi)疝的發(fā)生率，還會(huì)增加腸系膜靜脈回流的壓力[14]。理論上，上述這些血管的解剖特點(diǎn)均給直腸癌患者血管根部淋巴結(jié)清掃技術(shù)提出了較高的挑戰(zhàn)，尤其肥胖患者，難度更大。因此，Kobayashi等[15]的研究顯示，對(duì)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者尤其男性，保留左結(jié)腸動(dòng)脈較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但隨著對(duì)腸系膜下動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)研究的逐步深入，目前更多的研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。我們的結(jié)果顯示，腹腔鏡高齡直腸癌前切除術(shù)患者，低位結(jié)扎組與高位結(jié)扎組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然此前有研究顯示，保留左結(jié)腸動(dòng)脈會(huì)減少淋巴結(jié)的獲取數(shù)量，影響腫瘤的根治性，從而進(jìn)一步影響預(yù)后甚至長期生存[17]。但大部分研究顯示，保留左結(jié)腸動(dòng)脈不影響腫瘤的根治性，且長期生存無差異[18]。本研究結(jié)果亦顯示，兩組淋巴結(jié)獲取數(shù)量[(15.2±3.8) vs. (16.0±4.2)]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

關(guān)于是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈，另一研究的焦點(diǎn)是通過進(jìn)一步保留腸管的血運(yùn)能否有助于腸管吻合，并降低吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，從而進(jìn)一步改善預(yù)后。對(duì)于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，如果在腸系膜下動(dòng)脈近根部結(jié)扎，吻合口近端降結(jié)腸血供是由結(jié)腸中動(dòng)脈的邊緣血管弓供給。Komen等[18]采用多普勒超聲監(jiān)測(cè)，與保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比，高位結(jié)扎患者吻合口近端降結(jié)腸端的血流明顯降低(1.48 vs. 0.91，P=0.04)。對(duì)于高齡直腸癌患者，合并血管等疾病者較多，這種差異會(huì)更明顯。此外，5%的患者存在脾曲邊緣血管弓(Riolan弓)缺如，這直接導(dǎo)致在高位結(jié)扎時(shí)降結(jié)腸缺血，從而影響吻合口血運(yùn)，導(dǎo)致吻合口漏[19]。因此Hinoi等[20]在腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎組吻合口漏發(fā)生率(14.5% vs. 7.1%)高于低位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。最近S?relius等[9]的一項(xiàng)針對(duì)全國范圍14 657例直腸癌患者的大樣本研究結(jié)果顯示，高位結(jié)扎組腸系膜缺血率、再手術(shù)率均較低位結(jié)扎組高。Nayeri等[21]的研究顯示，與高位結(jié)扎組相比，低位結(jié)扎組術(shù)后并發(fā)癥尤其Ⅲ～Ⅳ級(jí)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率降低。我們針對(duì)高齡患者的研究顯示，低位結(jié)扎組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較高位結(jié)扎組有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中低位結(jié)扎組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

最近有研究顯示[22]，低位結(jié)扎組較高位結(jié)扎組不但具有較好的術(shù)后腸功能預(yù)后，而且能降低生殖泌尿系統(tǒng)的失功能發(fā)生率。此外，Maeda等[23]的研究顯示，保留左結(jié)腸動(dòng)脈另一潛在的好處是1.7%～2.9%的結(jié)直腸癌患者術(shù)后會(huì)再發(fā)腸癌，對(duì)于首次保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者，如果再發(fā)橫結(jié)腸癌，則可行根部結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈且能保留部分左半結(jié)腸，不至于切除大部分結(jié)腸，從而使患者獲益，但在高齡患者中的應(yīng)用需進(jìn)一步研究。Prevot等[24]提出，不論低位結(jié)扎抑或高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈均應(yīng)考慮以下原則：(1)首先考慮腫瘤的根治性即淋巴結(jié)清掃的徹底性；(2)盡最大可能保留腸管血供的血管；(3)盡最大可能保留自主神經(jīng)，以避免生殖泌尿系統(tǒng)、肛門直腸功能失常。

我們相信，隨著術(shù)前三維CT血管重建技術(shù)、術(shù)中多普勒激光超聲、血管熒光造影(尤其吲哚青綠血管熒光造影)技術(shù)的成熟，保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在高齡直腸癌患者中的應(yīng)用會(huì)逐漸增多，可能成為首選術(shù)式。當(dāng)然，這有待多中心隨機(jī)對(duì)照高級(jí)別研究等進(jìn)一步證實(shí)。