腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)近十年的研究現(xiàn)狀及熱點(diǎn)聚類分析

徐 朔，張 宏，馮 勇

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科，遼寧 沈陽(yáng)，110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸疝微創(chuàng)外科)

結(jié)腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球居第4位[1]。近十年，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率與死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)[1]，因此結(jié)腸癌的研究工作備受國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注及重視。自1991年腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)由Jacobs等[2]首次提出以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸領(lǐng)域，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更加安全，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)[3-5]。同時(shí)腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的相關(guān)研究數(shù)量不斷增加，研究?jī)?nèi)容越發(fā)錯(cuò)綜復(fù)雜，使讀者難以準(zhǔn)確把握腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的研究現(xiàn)狀及趨勢(shì)。既往人們通過(guò)大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的方式了解某領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀與熱點(diǎn)，但此種方式受主觀因素影響較大。而文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)則是以文獻(xiàn)體系與文獻(xiàn)計(jì)量特征為研究對(duì)象，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)及數(shù)學(xué)的方法對(duì)已發(fā)布文獻(xiàn)的分布、數(shù)量及變化規(guī)律進(jìn)行客觀分析，并以此為依據(jù)發(fā)掘其結(jié)構(gòu)特征與分布規(guī)律，有助于相關(guān)學(xué)者客觀準(zhǔn)確地把握當(dāng)前領(lǐng)域內(nèi)的研究現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)[6]。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究收集了2010年1月1日至2020年6月1日PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索方式選擇MeSH主題詞檢索，檢索式為：(laparoscopy[MeSH Terms]) AND (colectomy[MeSH Terms]) AND (("2010/1/1"[Date-Publication]:"2020/6/1"[Date-Publication]))。

1.2 關(guān)鍵詞提取 采用書(shū)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行年代、期刊、國(guó)家、語(yǔ)種、主要主題詞及副主題詞提取[7]，選取出現(xiàn)頻次≥134次，累計(jì)頻次達(dá)到約57.37%的主題詞作為高頻主題詞，生成相應(yīng)的詞篇矩陣。

1.3 聚類分析 雙向聚類是一種能同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)矩陣的行與列進(jìn)行聚類的數(shù)據(jù)挖掘算法，可在未確定樣本分類的情況下挖掘數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)信息，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于生物領(lǐng)域數(shù)據(jù)分析、信息檢索及數(shù)據(jù)挖掘等方面[8]。本文利用gCLUTO軟件對(duì)生成的詞篇矩陣進(jìn)行雙向聚類分析。聚類方法選用重復(fù)二分法，相似性函數(shù)選用cosine函數(shù)，判別函數(shù)選用I2。篩選聚類結(jié)果，分別測(cè)試3～10個(gè)聚類數(shù)目。聚類數(shù)目的選擇上以得到更高的類內(nèi)相似度，同時(shí)使類間相似度盡量低為原則[9]。確定最佳聚類數(shù)后，對(duì)聚類結(jié)果進(jìn)行可視化處理，生成相應(yīng)的山丘圖及熱圖。此外，在山丘圖的生成過(guò)程中，gCLUTO可顯示每個(gè)山丘最共有的特征，即每個(gè)聚類內(nèi)最具代表性的文章。

1.4 聚類分析結(jié)果解讀 可視化山丘圖中山丘體積與類內(nèi)的對(duì)象數(shù)量成比例，山丘的體積越大，則類內(nèi)包含文章越多；山丘的高度代表類內(nèi)相似度，山丘越陡峭，則類內(nèi)文章間相似度越高；丘頂?shù)念伾眍悆?nèi)標(biāo)準(zhǔn)差，從紅色、黃色、綠色到藍(lán)色的顏色變化，對(duì)應(yīng)著類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差從小到大的改變，即丘頂顏色越紅，類內(nèi)對(duì)象相似度越高，研究?jī)?nèi)容越集中[10-11]。可視化熱圖顯示了高頻主題詞與文章號(hào)兩個(gè)維度的聚類結(jié)果。左側(cè)樹(shù)狀圖(行聚類)顯示的是對(duì)高頻主題詞的分類，圖右側(cè)顯示對(duì)應(yīng)的主題詞內(nèi)容；上方樹(shù)狀圖(列聚類)表示的是對(duì)文章號(hào)的聚類，圖下方對(duì)應(yīng)所代表的文章號(hào)(因?qū)嶋H篇幅問(wèn)題，本文未列出所有文章號(hào))。

2 結(jié) 果

中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入社會(huì)主義新時(shí)代，社會(huì)主要矛盾發(fā)生變化，具體到高等教育領(lǐng)域聞言，則表現(xiàn)為社會(huì)發(fā)展對(duì)人才培養(yǎng)更高質(zhì)量的需求、人民群眾接受更好教育的需要與教育發(fā)展不均衡的矛盾?！耙粠б宦贰毖鼐€國(guó)家語(yǔ)言和法律繁多復(fù)雜，成為我國(guó)推進(jìn)“一帶一路”倡議的重要影響因素，對(duì)我國(guó)高等教育發(fā)展提出了更高的要求。如果相關(guān)建設(shè)者存在語(yǔ)種溝通障礙，無(wú)疑會(huì)對(duì)我國(guó)“一帶一路”建設(shè)會(huì)帶來(lái)很大的負(fù)面影響[2]。以國(guó)際通用語(yǔ)言英語(yǔ)為基礎(chǔ)，推進(jìn)復(fù)合型人才培養(yǎng)的法律英語(yǔ)教學(xué)，是新時(shí)代我國(guó)高等教育解決主要矛盾，創(chuàng)新發(fā)展的必然要求。

從文獻(xiàn)的來(lái)源期刊來(lái)看，該領(lǐng)域內(nèi)文獻(xiàn)共來(lái)源于244本期刊，其中絕大多數(shù)來(lái)自歐美國(guó)家的期刊。發(fā)文國(guó)家里，以美國(guó)的發(fā)文量最多，其次為德國(guó)、英國(guó)。文獻(xiàn)的語(yǔ)種以英語(yǔ)為主，占90.84%，可以說(shuō)歐美國(guó)家在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域內(nèi)具有巨大的影響力，同時(shí)也對(duì)該領(lǐng)域的發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)期刊分布情況 本研究檢索到的文獻(xiàn)共分布于244本期刊，根據(jù)普萊斯定律[12]，可認(rèn)為發(fā)文量≥14篇的期刊為核心發(fā)文期刊，共40本。發(fā)文量最多的期刊為《Surgical endoscopy》(320篇，占12.63%)，其中發(fā)文量前10名的核心期刊見(jiàn)表1。

當(dāng)時(shí)的縱橫家蘇秦描述：“臨淄之途，車轂擊，人肩摩，連衽成帷，舉袂成幕，揮汗成雨，家敦而富，志高而揚(yáng)”，可見(jiàn)在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，以泱泱大國(guó)之風(fēng)稱雄于各諸侯國(guó)的齊國(guó)，其都城臨淄已發(fā)展成為中國(guó)古代東方最繁榮的城市，千年前的人們也因“家敦而富，志高而揚(yáng)”，經(jīng)常聚首宴飲了。這樣的一組銅餐具，全套可以放在一個(gè)銅罐中，方便實(shí)用，極有可能是主人出行時(shí)使用的。

表1 發(fā)文量前10名的核心期刊

3.2 腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及趨勢(shì)分析 聚類分析的結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的國(guó)際研究熱點(diǎn)可分為5類。其中聚類2包含文獻(xiàn)數(shù)量巨大，山丘頂峰為紅色，研究?jī)?nèi)容高度一致，是當(dāng)前的核心熱點(diǎn)。聚類2的主要內(nèi)容為腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)的可行性研究。通過(guò)對(duì)gCLUTO得到的聚類內(nèi)代表性文章的精讀，可以發(fā)現(xiàn)有大量的研究與微創(chuàng)外科的發(fā)展緊密相關(guān)。首先，體現(xiàn)在對(duì)腹部更少、更小切口的追求上。隨著標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡技術(shù)的日益成熟及醫(yī)療界的廣泛認(rèn)可，人們致力于尋求進(jìn)一步創(chuàng)新及微創(chuàng)的術(shù)式，因此逐漸發(fā)展出了單孔腹腔鏡技術(shù)。聚類2的代表性文章中，Joshi等[13]對(duì)單孔腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的可行性及安全性進(jìn)行了探究，研究者將切口保護(hù)套與外科手套相結(jié)合，通過(guò)手套的小指、拇指與中指置入Trocar，建立單孔操作平臺(tái)。相較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)，其短期預(yù)后及腫瘤安全性并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且具有疼痛小、住院時(shí)間短、成本低等優(yōu)勢(shì)[13]；Yoshihara等[14]的一項(xiàng)包含41例患者的回顧性研究也同樣證明了單孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的可行性，而且單孔帶來(lái)的小切口也具有明顯的美容效果。但總體上關(guān)于單孔腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究仍較少，其潛在的美容效果及術(shù)后疼痛小等優(yōu)勢(shì)仍存有爭(zhēng)議，并且目前暫無(wú)其遠(yuǎn)期預(yù)后的數(shù)據(jù)，因此單孔腹腔鏡仍無(wú)法取代標(biāo)準(zhǔn)多孔腹腔鏡技術(shù)，有待近一步研究[15]。

2.1 發(fā)表文獻(xiàn)的時(shí)間分布情況 本研究共檢索到文獻(xiàn)2 534篇，2010～2020年每年的發(fā)文量分別為218篇、243篇、270篇、238篇、277篇、290篇、281篇、232篇、245篇、223篇、17篇，見(jiàn)圖1。

表2 發(fā)文量≥23篇的核心發(fā)文國(guó)家

2.4 高頻主題詞內(nèi)容 應(yīng)用書(shū)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)提取主要主題詞及副主題詞并進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì)，共得到3 620個(gè)主題詞。其中出現(xiàn)頻次≥134次的高頻主題詞有40個(gè)，見(jiàn)表3。

表3 直腸腫瘤國(guó)際研究的高頻主題詞及副主題詞

將教師工作坊的作用最大化 各工作坊開(kāi)展工作時(shí)，各培訓(xùn)部門(mén)要對(duì)工作坊主持人進(jìn)行持續(xù)跟進(jìn)式的指導(dǎo)，尤其是在常規(guī)的教育教學(xué)研修活動(dòng)中個(gè)性化問(wèn)題多，坊主需針對(duì)教師進(jìn)行個(gè)性化輔導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上總結(jié)個(gè)性問(wèn)題中的共性，在線與專家、培訓(xùn)者進(jìn)行溝通學(xué)習(xí)，逐漸形成典型案例，豐富生成性資源庫(kù)。

2.5 聚類分析結(jié)果 對(duì)主題詞及副主題詞進(jìn)行雙向聚類分析，最終確立5個(gè)聚類，繪制可視化熱圖(圖2)及可視化山丘圖(圖3)?？梢暬療釄D右側(cè)為每個(gè)聚類包含的主要主題詞及副主題詞；可視化山丘圖中峰頂?shù)臄?shù)字“0～4”分別對(duì)應(yīng)可視化聚類熱圖中的聚類0～聚類4。

結(jié)合可視化熱圖及山丘圖特征可得出，聚類0包含5個(gè)主題詞，體積偏小，高度最高，山丘最為陡峭，丘頂顏色為黃色，表明該聚類內(nèi)文章數(shù)量較少，但聚類內(nèi)的類內(nèi)相似度最高，即文章間內(nèi)容高度一致。研究集中于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的病因?qū)W等相關(guān)內(nèi)容；聚類1包含4個(gè)主題詞，體積最小，山丘高度排名第三位，山丘較為陡峭，頂峰顏色為綠色，表明該聚類內(nèi)文章數(shù)量最少，研究?jī)?nèi)容較為離散。主要為結(jié)腸手術(shù)吻合方式的相關(guān)研究；聚類2包含17個(gè)主題詞，體積最大，山丘高度排名第二位，頂峰呈紅色，表明該聚類內(nèi)研究數(shù)量最多，且研究?jī)?nèi)容高度一致。主要為腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)的可行性研究。聚類3包含7個(gè)主題詞，體積居中，山丘高度排名第四位，峰頂為綠色，表明該聚類內(nèi)研究數(shù)量居中，研究?jī)?nèi)容比較分散。研究集中于結(jié)腸腫瘤的病理學(xué)研究；聚類4包含7個(gè)主題詞，山丘最為低矮平緩，頂峰為綠色，表明該聚類研究?jī)?nèi)容最為離散。包括腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)后并發(fā)癥的流行病學(xué)研究及青年患者潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的相關(guān)研究。

3 討 論

3.1 腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)的特征分析 論文的發(fā)表量作為評(píng)價(jià)學(xué)科發(fā)展水平及科技產(chǎn)出的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是對(duì)科研貢獻(xiàn)的一種度量，其變化趨勢(shì)與科學(xué)知識(shí)量的變化情況密切相關(guān)[8]。分析腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)近十年的發(fā)文量，可以看出2015年為一個(gè)節(jié)點(diǎn)，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)由2010年至2015年呈小幅度增長(zhǎng)趨勢(shì)，而2015年至今則表現(xiàn)為小幅度減少態(tài)勢(shì)。從近十年整體看，每年發(fā)文量均在250篇上下，波動(dòng)不大，這表明了該領(lǐng)域內(nèi)的科學(xué)知識(shí)量已趨于穩(wěn)定，科學(xué)研究已趨于成熟。

（2）部署方式：區(qū)塊鏈即服務(wù)（BaaS）加速演進(jìn)。區(qū)塊鏈的實(shí)現(xiàn)可以是基本傳統(tǒng)IT的，也可以是基于云計(jì)算的?，F(xiàn)在，越來(lái)越多的區(qū)塊鏈開(kāi)發(fā)者和用戶意識(shí)到了新興的云計(jì)算帶來(lái)的好處?；谠朴?jì)算搭建BaaS，不僅可以帶來(lái)快速開(kāi)發(fā)、敏捷部署和成本較低等優(yōu)勢(shì)，還可以讓區(qū)塊鏈企業(yè)將重點(diǎn)轉(zhuǎn)向面向垂直行業(yè)，以更好地對(duì)接用戶。

2.3 文獻(xiàn)的國(guó)家及語(yǔ)種分布情況 文獻(xiàn)共來(lái)源于39個(gè)國(guó)家，根據(jù)普萊斯定律[12]，發(fā)文量≥23篇的核心發(fā)文國(guó)家有10個(gè)(表2)，其中前3名分別為美國(guó)894篇(35.28%)、德國(guó)422篇(16.65%)、英國(guó)367篇(14.48%)。文獻(xiàn)包含語(yǔ)種14種，其中以英語(yǔ)為主，共計(jì)2 302篇(90.84%)。

其次，入路方式的改變也極大推動(dòng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展。自Rao與Reddy報(bào)道首例經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)以來(lái)，這種不經(jīng)體表入路完成內(nèi)臟手術(shù)的方式徹底改變了人們對(duì)于微創(chuàng)的一貫理念[16]，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。在具體的實(shí)踐過(guò)程中，其潛在優(yōu)勢(shì)有體表無(wú)手術(shù)瘢痕、疼痛小等，但同時(shí)也帶來(lái)了更多的風(fēng)險(xiǎn)與困難，NOTES的開(kāi)展因此受到很大阻礙[17]。在此背景下，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)逐漸開(kāi)展，它結(jié)合了NOTES的微創(chuàng)理念與腹腔鏡操作技術(shù)，同時(shí)也保證了手術(shù)的安全性、可行性。聚類2中的一篇代表性文章介紹了這兩種新概念在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用。對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療，恢復(fù)性全結(jié)直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)是目前首選的干預(yù)措施。Tasende等[18]提出在常規(guī)腹腔鏡回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合NOTES理念與NOSES的技術(shù)，手術(shù)采用經(jīng)腹、經(jīng)肛混合入路，經(jīng)肛門(mén)取出手術(shù)標(biāo)本，從而明顯減少了手術(shù)時(shí)間，避免了腹部額外切口，并且經(jīng)肛門(mén)入路可更好地顯露骨盆，降低直腸切除術(shù)難度。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述也指出了NOSES在大腸癌手術(shù)應(yīng)用中的諸多優(yōu)點(diǎn)，如避免了腹部輔助切口、快速康復(fù)、疼痛更小等，但同時(shí)也增加了腹腔感染率，且遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果缺少明確證據(jù)[19]。NOSES可能作為微創(chuàng)外科發(fā)展的下一個(gè)趨勢(shì)，但其潛在優(yōu)勢(shì)仍需更多前瞻性對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

從整道試題的結(jié)構(gòu)上看，試題按照“表(現(xiàn))象—內(nèi)在機(jī)制—實(shí)際應(yīng)用”的思路展開(kāi)，考查了學(xué)生的理解(辨認(rèn)、比較、解讀)、應(yīng)用(推理歸因)、創(chuàng)新(設(shè)計(jì))能力。

此外，聚類2的另一篇代表文章對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤及肝轉(zhuǎn)移瘤同步切除的可行性進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，腹腔鏡下同步切除結(jié)直腸與肝臟腫瘤在技術(shù)上是可行的，并具有良好的腫瘤學(xué)結(jié)果，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率、總生存率及無(wú)病生存率均與開(kāi)腹手術(shù)結(jié)果相當(dāng)[20]。

綜上，本研究利用文獻(xiàn)計(jì)量分析的方法對(duì)近十年腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)進(jìn)行探索，并將聚類分析的結(jié)果以可視化山丘圖及熱圖的形式進(jìn)行呈現(xiàn)。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)的可行性研究為當(dāng)前的核心熱點(diǎn)，研究數(shù)量眾多，內(nèi)容高度集中，研究成果顯著。其他熱點(diǎn)包括術(shù)后并發(fā)癥的病因?qū)W及流行病學(xué)研究、青年患者潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)、吻合方式、病理學(xué)等方面，內(nèi)容較為分散，可繼續(xù)細(xì)化分組，進(jìn)行進(jìn)一步探索。近年，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域的研究現(xiàn)已趨于成熟，歐美學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域的發(fā)展發(fā)揮了重要的作用，很大程度上引領(lǐng)了其研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨向。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域未來(lái)的發(fā)展可能會(huì)與新時(shí)期下的微創(chuàng)外科理念緊密結(jié)合，但創(chuàng)新的同時(shí)也需要更多的對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究也存在一定局限性，如在前期文獻(xiàn)篩選及高頻主題詞數(shù)量的選取上仍存在一定的主觀性，未納入國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)等，仍有待進(jìn)一步探究。