危急重癥患者的肺超聲檢查

李鵬 張金會(huì) 吳珊珊 栗建輝 龍曉雪 申文增

1河北大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，保定071000；2河北省保定市徐水區(qū)華一醫(yī)院超聲科072550；3河北大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院機(jī)能實(shí)驗(yàn)室，保定071000

近些年來(lái)，超聲在危急重癥患者的床旁影像評(píng)價(jià)中居于主導(dǎo)地位。床旁即時(shí)超聲現(xiàn)被認(rèn)為是很有價(jià)值甚至是必須的檢查項(xiàng)目，如對(duì)于某些穿刺、插管操作的超聲引導(dǎo)。超聲的床旁應(yīng)用包括鑒別診斷和某些復(fù)雜病癥 (如血液動(dòng)力學(xué)損害)、急性呼吸衰竭、心臟驟停等的治療處置輔助。雖然首次肺臟超聲診斷價(jià)值的報(bào)道可追溯到50年前，而對(duì)肺臟征象進(jìn)行系統(tǒng)描述的文章是出現(xiàn)在上世紀(jì)90年代，其技術(shù)的推廣是最近十來(lái)年的事，現(xiàn)今對(duì)臨床治療產(chǎn)生了積極的影響。

1 超聲檢查技術(shù)和基本征象

1.1 基本原理、超聲儀器及檢查方法 在胸腔內(nèi)氣體和液體相互交織，這就產(chǎn)生了肺臟超聲的各種征象。由于肺臟內(nèi)的氣體和淺表組織之間的聲阻抗差過(guò)大，超聲不能穿透肺臟本身，而是在胸膜處產(chǎn)生了回聲偽像。肺超聲的奇特現(xiàn)象是其超聲表現(xiàn)就是由偽像和實(shí)時(shí)圖像組成的。本文介紹的肺超聲基本概念、主要征象及所用定義主要基于2012年國(guó)際肺超聲專(zhuān)家共識(shí)[1]。超聲儀器采用便攜式現(xiàn)代機(jī)型，關(guān)閉諧波和偽像消除軟件功能，使用高分辨率微凸陣探頭，具有寬帶頻率，或使用一個(gè)高頻率線陣探頭附加一個(gè)凸陣/相控陣低頻率探頭。高低頻率組合的探頭能夠很好顯示表面的胸膜和深部的情況，如肺實(shí)變、胸腔積液等。肺臟分布較廣泛，需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以利于檢查，床旁肺超聲急診檢查 (bedside lung ultrasound in emergency，BLUE)協(xié)議[2]規(guī)定了每一側(cè)肺臟有3個(gè)檢查區(qū)，國(guó)際肺超聲專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議建議使用8 個(gè)檢查區(qū)，而ICU 多采用更全面的12區(qū)檢查方法[3](圖1)。

圖1 肺超聲12區(qū)檢查法，前面以胸骨為界，側(cè)后面以腋前線和腋后線為標(biāo)記，雙側(cè)乳頭連線作為上下分界線 A：側(cè)臥位；B：俯臥位

1.2 超聲偽像 幾乎所有的急性呼吸疾病都累及胸膜，這就使得肺臟能夠被超聲所檢查。肺超聲偽像來(lái)源于胸膜。在成人中，胸膜約位于肋骨下0.5 cm 處，顯示為一條較亮的線樣強(qiáng)回聲 (圖2)。

圖2 胸膜兩個(gè)箭頭之間的細(xì)線樣偏強(qiáng)回聲

1.2.1 A 線 A 線是橫向的高回聲偽像，是胸膜與探頭之間的超聲混響造成胸膜重復(fù)顯示的結(jié)果。A 線的存在表明了在臟層胸膜下肺內(nèi)含氣量很高 (圖3)，可出現(xiàn)在正常肺臟、肺氣腫或氣胸中，其他超聲征象可鑒別這幾種情況。隨著呼吸運(yùn)動(dòng)的胸膜線運(yùn)動(dòng)叫作胸膜滑動(dòng)征，它提示壁層胸膜與臟層胸膜是分離的。M 型超聲可更加精細(xì)地分析肺滑動(dòng)征及肺臟回聲特點(diǎn)，它顯示為 “沙灘征” (又稱(chēng)海岸征)(圖4)。如果肺滑動(dòng)征缺失，則可出現(xiàn) “肺搏動(dòng)征”，即受心臟活動(dòng)傳導(dǎo)影響而造成只有臟層胸膜活動(dòng)，而不受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的征象。前部肺滑動(dòng)征和肺搏動(dòng)征的出現(xiàn)可以排除氣胸，并可提供局部換氣的信息。在M 型超聲上如果缺乏肺滑動(dòng)征或肺搏動(dòng)征，則可出現(xiàn) “條碼征”(又稱(chēng)平流層征)(圖5)。肺點(diǎn)是正常肺滑動(dòng)征 (沙灘征)與異常的條碼征的交界點(diǎn)，對(duì)氣胸具有特異性診斷價(jià)值，它反映的是每次吸氣時(shí)坍陷的肺與壁層胸膜的接觸點(diǎn) (圖6)[4]。

圖3 A 線箭頭之間多個(gè)等距離較粗的線狀偏強(qiáng)回聲

圖4 正常肺臟的沙灘征 (海岸征)

圖5 氣胸時(shí)出現(xiàn)的條碼征 (平流層征)

1.2.2 B 線 該線是具有彗星尾征的偽像，起于胸膜線，與肺滑動(dòng)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。B 線是垂直的長(zhǎng)條狀強(qiáng)回聲偽像，一直延伸至圖像底部 (圖7)。根據(jù)兩條B線之間的間隔距離可以判定間隔性肺水腫和肺泡性肺水腫，起初肺間質(zhì)內(nèi)水分增多，出現(xiàn)間距寬約7 mm 的散在B線，隨著水分的增多，逐漸進(jìn)入肺泡內(nèi)則會(huì)產(chǎn)生更多的B 線，并相互融合，出現(xiàn)間距約3 mm 的B線。每次掃查出現(xiàn)多于兩條B 線的情況稱(chēng) “B類(lèi)型”圖像，既往稱(chēng) “肺火箭征”(圖8)，提示肺間質(zhì)綜合征。3～4條B 線提示肺小葉間隔增厚，5條B線表明有磨玻璃征，即嚴(yán)重的肺間質(zhì)綜合征[5]。

圖6 氣胸時(shí)出現(xiàn)的 “肺點(diǎn)”

圖7 B線從胸膜向圖像深部走行的垂直強(qiáng)回聲

圖8 肺火箭征

1.2.3 實(shí)時(shí)圖像 胸腔積液顯示為無(wú)回聲區(qū)，由臟層胸膜、壁層胸膜包繞 (圖9)，M 型超聲上胸腔積液顯示為“正弦波征”，如果積液粘稠度低，肺臟可在液體內(nèi)呈漂浮運(yùn)動(dòng)狀。肺實(shí)變既可是非跨肺葉的小范圍實(shí)變，也可以是跨肺葉的大范圍實(shí)變，前者顯示為胸膜下小范圍弱回聲區(qū)，可伴有周邊不規(guī)則邊界的雜亂回聲，稱(chēng)作 “碎布征” (圖10)，后者顯示為范圍較大的類(lèi)組織樣實(shí)變 (圖11)，在形態(tài)上像一個(gè)解剖學(xué)上的肺臟輪廓。氣體-支氣管征是在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高回聲圖像，與換氣運(yùn)動(dòng)同步移動(dòng)，其形態(tài)可以是斑點(diǎn)狀、線狀或樹(shù)杈狀，86.7%的社區(qū)獲得性肺炎可出現(xiàn)氣體-支氣管征，線狀或樹(shù)杈狀氣體-支氣管征診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的特異度可達(dá)88%[6]。

圖9 胸腔積液

圖10 胸膜下小范圍實(shí)變呈碎布征 (箭頭所示)

圖11 肺實(shí)變同時(shí)伴胸腔積液及氣體-支氣管征 (箭頭所示)

2 肺超聲是危急重癥患者的實(shí)用診斷工具

與其他影像技術(shù)比較，肺超聲本身沒(méi)有特異性，然而臨床上達(dá)成的肺超聲專(zhuān)家共識(shí)使其在某些臨床情況下能快速準(zhǔn)確地確定或排除一些疾病診斷。

2.1 急性呼吸衰竭的評(píng)價(jià) 在BLUE 協(xié)議中，肺超聲征象可在呼吸困難患者身上顯示出不同的類(lèi)型。前部探查區(qū)出現(xiàn)廣泛的肺滑動(dòng)征伴A 線稱(chēng)A 類(lèi)型。A 類(lèi)型伴后部肺野正?？商崾菊５姆螌?shí)質(zhì)或非肺實(shí)質(zhì)病變 (嚴(yán)重的哮喘、慢性梗阻性肺病的急性失代償)；如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)深部靜脈血栓 (deep venous thrombosis，DVT)，則強(qiáng)烈提示肺栓塞。一項(xiàng)序貫性研究表明，A 線、DVT、胸膜下肺實(shí)變，這三者征象出現(xiàn)使得急性肺栓塞的診斷敏感度達(dá)到90%，特異度達(dá)到86%[7]。具有局部肺葉實(shí)變的A 類(lèi)型與肺炎或ARDS相關(guān)。有A 線，但沒(méi)有B 線，沒(méi)有肺滑動(dòng)征及肺搏動(dòng)征則高度提示氣胸，其敏感度和特異度均較高。肺點(diǎn)的出現(xiàn)可確定氣胸，特異度達(dá)100%[8]。

B類(lèi)型定義為肺前部、兩側(cè)部對(duì)稱(chēng)性出現(xiàn)B 線同時(shí)伴有肺滑動(dòng)征，此型可以幫助區(qū)分心源性肺水腫、急性梗阻性肺病失代償及其他急癥。值得強(qiáng)調(diào)的是單側(cè)局部B 類(lèi)型不提示心源性肺水腫。B 線的分布情況有助于鑒別診斷：(1)單側(cè)B線提示肺炎；(2)如果出現(xiàn)雙側(cè)B線 (即每一側(cè)至少兩處)且呈均勻性分布則提示心源性肺水腫，如果出現(xiàn)雙側(cè)B線且呈不均勻性分布則提示ARDS。附加的超聲征象也有助于鑒別ARDS和心源性肺水腫，非均勻型肺病導(dǎo)致的ARDS可出現(xiàn)局部A 線、B類(lèi)型、胸膜下跨隔實(shí)變并伴有肺滑動(dòng)征減弱和不規(guī)則增厚的胸膜線[9]。已知的彌漫性實(shí)質(zhì)肺病 (肺纖維化、結(jié)節(jié)病、淋巴管性癌等)也可有彌漫性B線同時(shí)伴有不規(guī)則增厚的胸膜[10]。C 類(lèi)型在BLUE協(xié)議中是指前部肺實(shí)變，提示肺炎或ARDS。由超聲定義的ARDS在診斷資源有限的情況下被建議使用該定義。在柏林定義的基加利 (Kigali)修正條款中胸片中雙側(cè)肺浸潤(rùn)可被超聲中雙側(cè)B 類(lèi)型和/或肺超聲的雙側(cè)實(shí)變代替[11]。超聲評(píng)價(jià)呼吸困難可以節(jié)約時(shí)間，但需要結(jié)合臨床情況來(lái)達(dá)到最優(yōu)的診斷正確性[12]。最近一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，急性呼吸困難中心臟、肺及靜脈聯(lián)合超聲檢查的協(xié)議可有助于盡早正確診斷、及時(shí)治療及更好地使用先進(jìn)的診斷試驗(yàn)[13]。

2.2 循環(huán)衰竭和心臟驟停的評(píng)價(jià) 早期多器官即時(shí)超聲評(píng)價(jià)可明確最終低血壓的原因。右室、下腔靜脈和肺臟的超聲聯(lián)合檢查可快速排除梗阻性休克的原因，如大量心包積液、急性肺源性心臟病或氣胸。左側(cè)心源性休克可通過(guò)有無(wú)彌漫性均勻B線來(lái)判別。其余血液動(dòng)力學(xué)失常的原因中，低血容量經(jīng)補(bǔ)液后可望改善，而分布性休克有可變性或一過(guò)性反應(yīng)[14]。最近的一項(xiàng)研究表明，補(bǔ)液療法后由A 線變?yōu)锽線能早期辨別感染性休克的ARDS患者的肺血管外漏出液情況，此時(shí)應(yīng)及時(shí)中斷補(bǔ)液[15]。同樣，肺超聲檢查有利于敗血癥患者實(shí)現(xiàn)早期治療目標(biāo)[16]。超聲心動(dòng)圖可以鑒別心臟驟停的病因，當(dāng)今也被推薦為評(píng)價(jià)手段之一。心臟驟停的患者推薦肺臟結(jié)合股靜脈及腹部的聯(lián)合超聲檢查，以便排除有無(wú)氣胸、DVT 和腹腔的游離積液[17]。

2.3 肺通氣評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用 肋間能看到的肺超聲征象的數(shù)量和類(lèi)型對(duì)于肺局部的含氣狀態(tài)具有不同的意義。體內(nèi)及體外的研究均表明漸進(jìn)性地均勻的肺氣喪失可造成從A線到B類(lèi)型的轉(zhuǎn)換，B 線越來(lái)越多，最后相互融合。肺氣完全喪失則會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)肺臟完全呈實(shí)性組織樣回聲。一些學(xué)者試圖用半定量的方法來(lái)確定肺氣的喪失，這就出現(xiàn)了不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[18-19]。ICU 用的最多的是四期法，每一期對(duì)應(yīng)一個(gè)評(píng)分：A 線或≤2根B線為肺氣正常 (0分)，≥3根一定寬度的B線為中度肺氣喪失 (1分)，B線融合為肺氣重度喪失 (2分)，實(shí)性組織樣回聲為肺氣完全喪失 (3分)。該評(píng)分在每一側(cè)胸部的6個(gè)部位取數(shù)，利用胸骨、腋前線、腋后線將胸部分為前部、后部及側(cè)部區(qū)域，每一個(gè)區(qū)域又分為上、下兩部，共12個(gè)區(qū)。全肺的評(píng)分等于各區(qū)的得分之和，從0分至36分不等。全肺超聲評(píng)分與經(jīng)肺熱稀釋法獲得的血管外肺水相一致[20]。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)成功地應(yīng)用在了不同的臨床情況。一項(xiàng)自主呼吸試驗(yàn)表明，得分達(dá)17分時(shí)高度提示呼吸機(jī)拔管后呼吸窘迫征，而低于13分時(shí)則高度提示脫機(jī)成功[21]。肺超聲得分的增加是敗血癥患者肺水重新出現(xiàn)早期不良反應(yīng)的預(yù)警，這可指導(dǎo)醫(yī)師及時(shí)處理液體的問(wèn)題。進(jìn)行靜脈體外膜肺氧和的ARDS患者每日進(jìn)行肺超聲評(píng)分監(jiān)測(cè)可代替X 線胸片，而后者在ARDS嚴(yán)重病例中不能提供有用的信息[22]。在改善肺通氣的治療前后可使用此肺超聲評(píng)分對(duì)局部肺含氣的變化進(jìn)行觀察，此方法已經(jīng)成功應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilatorassociated pneumonia，VAP)的抗生素治療分級(jí)和呼氣末正壓通氣 (positive end-expiratory pressure，PEEP)引起肺容量增加的ARDS患者身上。最新的研究進(jìn)展提示，對(duì)于非均質(zhì)性疾病，如ARDS、肺挫傷和VAP，從中度 (1分)到重度 (2分)肺通氣減少，應(yīng)用胸膜線異常的比例更容易辨認(rèn)[23]。然而肺超聲評(píng)分的缺陷之一是肺氣完全喪失 (3分)，可以是由肺局部出現(xiàn)實(shí)變導(dǎo)致的，而沒(méi)有考慮實(shí)變的體積，這可導(dǎo)致肺通氣喪失的高估。為了改進(jìn)肺含氣評(píng)價(jià)的正確性，最近的一項(xiàng)研究提示只有當(dāng)實(shí)性組織樣變達(dá)到足夠大時(shí)才能評(píng)為3 分[24]。肺超聲掃查的縱切面(蝙蝠征)是從肋間隙觀察胸膜的常規(guī)切面，然而每次掃查時(shí)在不同患者中，甚至在同一患者的不同肋間所觀察到的胸膜范圍也不一樣，橫切面 (與肋間隙平行的切面)可以觀察到更大范圍的胸膜。所以當(dāng)定量評(píng)價(jià)肺含氣時(shí)建議使用橫切面掃查。

2.4 肺超聲引導(dǎo)肺機(jī)械通氣 肺超聲被推薦為引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)肺機(jī)械通氣的一種影像技術(shù)。此技術(shù)可以幫助氣道管理。超聲既可顯示氣管，也可以顯示口腔氣管導(dǎo)管，還可以顯示食道插管，通過(guò)觀察雙側(cè)肺滑動(dòng)征確定氣管插管的位置。超聲也可用于引導(dǎo)肺機(jī)械通氣模式。在肺復(fù)張?jiān)偻鈺r(shí)可實(shí)時(shí)觀察復(fù)張過(guò)程。通常超聲檢查顯示為肺彌漫氣體喪失時(shí)則PEEP模式可能有反應(yīng)，而肺局部氣體喪失更適合正常肺實(shí)質(zhì)過(guò)度膨脹 (充分復(fù)張)，既往CT 研究也提示如此[25]。肺超聲評(píng)分的變化與PEEP引起的呼氣末容積的增加相一致，因此可以用于肺復(fù)張床旁的評(píng)價(jià)。超聲評(píng)分與ARDS患者的肺組織密度和含氣量有關(guān)，而與復(fù)張的肺組織無(wú)關(guān)。對(duì)于PEEP無(wú)反應(yīng)的患者可以采用俯臥位。對(duì)于局部肺氣喪失、肺前部超聲正常而后部實(shí)變的患者采用俯臥位能獲得更好的再充氣效果。一項(xiàng)研究表明，通過(guò)超聲評(píng)價(jià)肺后部再充氣情況，經(jīng)過(guò)3 h俯臥位后呈現(xiàn)了積極的臨床反應(yīng)，經(jīng)過(guò)7 d的治療后，吸入的動(dòng)脈氧分壓可大于300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)[26]。超聲評(píng)分有助于鑒別拔管后呼吸窘迫的情況，2分表明有呼吸功能不全[27]，其原理是超聲可評(píng)價(jià)由于拔管后不同原因引起的肺充氣減少。肺超聲結(jié)合其他超聲檢查 (如超聲心動(dòng)圖)不但能評(píng)價(jià)患者是否應(yīng)該拔管，還能早期發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全的患者，以及辨別拔管失敗的原因 (如未治愈的肺病，膈肌功能失常及心力衰竭等)[28]。

2.5 發(fā)現(xiàn)并處理機(jī)械通氣患者的呼吸并發(fā)癥 由于超聲儀器方便做床旁檢查，故肺超聲已經(jīng)成為早期發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥 (如胸水、肺不張導(dǎo)致的肺實(shí)變、VAP 以及氣胸等)的影像技術(shù)。胸水呈單獨(dú)的無(wú)回聲區(qū)，可起到一個(gè)超聲窗的作用，在胸水里充氣良好的肺顯示為明亮的肺線，如果沒(méi)有充氣則顯示為漂浮的實(shí)性組織回聲。通過(guò)縱切面上的膈肌標(biāo)志很容易將胸水與脾周和肝周的腹水鑒別出來(lái)。超聲還可以較正確地估測(cè)胸水量，仰臥位時(shí)在橫切面上，肺基底部臟層與壁層胸膜間的距離≥5 cm 提示為500 ml或更多，每1 cm 的液性暗區(qū)距離相當(dāng)于200 ml，二者有線性關(guān)系[29]。漏出液通常顯示為均勻的無(wú)回聲，而滲出液多顯示為不均勻的有回聲，且分成許多小腔。超聲還可引導(dǎo)胸水穿刺引流并觀察效果。胸膜臟層與壁層之間存有氣體(氣胸)可導(dǎo)致肺滑動(dòng)征消失，B 線缺乏及肺搏動(dòng)征消失。在胸部觀察到 “肺點(diǎn)”即可確診氣胸?！胺吸c(diǎn)”是正常充氣的肺與氣胸的交界點(diǎn)，借此可測(cè)定氣胸的范圍。如果肺點(diǎn)位于腋中線提示氣胸的肺塌陷最少約30%。然而如果肺全部塌陷則無(wú)法觀察到肺點(diǎn)。肺超聲在診斷氣胸上優(yōu)于X 線胸片，尤其是對(duì)創(chuàng)傷患者更是如此[30]。在急診科，肺超聲是早期診斷成人肺炎的有效的影像檢查替代技術(shù)。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎的肺實(shí)變靈敏度為93%，特異度為98%[31]。在ICU 各類(lèi)復(fù)雜的肺氣喪失病因會(huì)導(dǎo)致B類(lèi)型和實(shí)變型超聲表現(xiàn)，而實(shí)變組織類(lèi)型并不具備足夠的依據(jù)來(lái)診斷肺炎，而實(shí)變組織內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)的線狀或樹(shù)杈狀氣體-支氣管征為VAP的一個(gè)特異性征象。在床旁進(jìn)行VAP 早期診斷時(shí)可以輕松地進(jìn)行超聲評(píng)分計(jì)算。典型的重吸收肺不張表現(xiàn)為實(shí)變的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)肺氣容量減少，氣體-支氣管征可表現(xiàn)為靜態(tài)的 (初期表現(xiàn))或完全缺如 (小氣道內(nèi)氣體的完全吸收)，即晚期表現(xiàn)。如果表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)的，則可排除梗阻性肺不張。沒(méi)有支氣管征或呈靜態(tài)支氣管征提示氣道不通暢，可行纖維氣管鏡進(jìn)行氣道清理；如果為動(dòng)態(tài)支氣管征則表明氣道通暢，可用纖維氣管鏡取末梢氣管的微生物標(biāo)本做檢驗(yàn)。肺實(shí)變內(nèi)部的血流情況可由彩色多普勒進(jìn)行觀察。肺氣完全喪失并伴有血流灌注良好的區(qū)域表明有肺內(nèi)分流，提示有缺氧情況。然而肺血流灌注的彩色多普勒評(píng)價(jià)只是定性的，而定量評(píng)價(jià)對(duì)肺內(nèi)分流的確定及檢測(cè)治療效果非常有用[32]。

3 肺超聲的局限性

像其他超聲檢查技術(shù)一樣，肺超聲非常依賴(lài)人的操作技術(shù)，需要圖像獲取和圖像解釋的技術(shù)培訓(xùn)。對(duì)于肺充氣評(píng)價(jià)來(lái)說(shuō)，操作者之間的共識(shí)要一致，在圖像解釋方面操作者之間共識(shí)依賴(lài)于采取的超聲評(píng)分系統(tǒng)。短期培訓(xùn)可以獲得簡(jiǎn)單的超聲技能，麻醉住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)5 min在線培訓(xùn)即可辨別氣胸。經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)的理論學(xué)習(xí)和動(dòng)手培訓(xùn)，ICU 住院醫(yī)師可以輕易診斷胸腔積液。對(duì)于更復(fù)雜的技能，如肺超聲評(píng)分計(jì)算則需要在專(zhuān)家指導(dǎo)下培訓(xùn)25個(gè)病例才能完成。肺超聲對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)屬于附加的工作量，然而一個(gè)專(zhuān)家完成1例完整的肺通氣評(píng)價(jià)通常需要8 min，而對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)需要10 min[33]。肺超聲顯像依靠超聲束穿過(guò)胸壁到達(dá)肺表面的能力，這種從皮膚傳播至肺的過(guò)程受到皮下氣腫和大的胸部敷料的干擾。一旦超聲束能夠穿透過(guò)去且肺呈充氣狀態(tài)時(shí)則只能分析肺表面的情況，即只有緊鄰探頭下方的區(qū)域被探及，不能夠全面和系統(tǒng)地檢查肺臟的情況。對(duì)于不蔓延至周?chē)我暗募膊?(如深部支氣管周?chē)[塊/膿腫、組織細(xì)胞增多癥、結(jié)核、曲霉菌病、支氣管擴(kuò)張等)的超聲解釋要慎重。肺過(guò)度充氣 (肺氣腫)超聲沒(méi)有特異性發(fā)現(xiàn)。

4 肺超聲未來(lái)展望

在過(guò)去的幾年里肺超聲作為肺通氣的監(jiān)測(cè)和半定量評(píng)價(jià)工具有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在床旁評(píng)價(jià)中現(xiàn)行中重度肺氣體喪失及肺實(shí)變中非通氣組織的定量評(píng)分系統(tǒng)有待改進(jìn)。另外一個(gè)有待改進(jìn)的方面是過(guò)度充氣的探查，此種情況可通過(guò)肺滑動(dòng)征減弱來(lái)提示。然而肺滑動(dòng)征并非客觀的定量指標(biāo)，而是靠超聲專(zhuān)家的主觀目測(cè)評(píng)價(jià)。已有學(xué)者嘗試電腦輔助灰階分析系統(tǒng)進(jìn)行肺通氣評(píng)分自動(dòng)計(jì)算或自動(dòng)計(jì)算B線數(shù)量[34]。現(xiàn)在已有手持式超聲儀器用于床旁檢查。

5 小結(jié)

肺超聲是一種簡(jiǎn)便的床旁檢查技術(shù)，具有多種潛在的轉(zhuǎn)化應(yīng)用功能。它可以幫助醫(yī)師診斷危急重癥患者的主要呼吸系統(tǒng)疾病，也包括新型冠狀病毒肺炎，對(duì)于急診科和ICU 患者來(lái)說(shuō)其意義不言而喻。肺超聲可以評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)急性呼吸衰竭患者的肺通氣情況，可以指導(dǎo)肺機(jī)械通氣和多種操作過(guò)程，如肺復(fù)張方法、纖維氣管鏡檢查和胸腔積液引流等。肺超聲檢查已經(jīng)引起全球急診科及ICU 醫(yī)師的極大興趣，其應(yīng)用是否應(yīng)當(dāng)作為上述醫(yī)師的基本技能之一有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突