CT神經(jīng)重建技術(shù)在判斷坐骨神經(jīng)變異中的應(yīng)用價值

呂喆 常天靜 楊帆 于明川 那曼麗 張濱

當(dāng)坐骨神經(jīng)的任何一點(diǎn)受到壓迫，均可導(dǎo)致臀部及腿部疼痛，臨床稱為坐骨神經(jīng)痛；據(jù)統(tǒng)計(jì)其在40～50歲人群中的發(fā)病率可達(dá)40%[1]。有研究表明坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異與坐骨神經(jīng)痛有相關(guān)性，變異的坐骨神經(jīng)更易受到梨狀肌卡壓而產(chǎn)生癥狀[2-3]。所以了解坐骨神經(jīng)的變異對臨床上診治坐骨神經(jīng)痛有重要的意義[4]。而以往關(guān)于坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異的研究多通過尸體解剖，對于日常臨床診斷的幫助存在局限性。本研究通過CT周圍神經(jīng)重建技術(shù)，直接顯示坐骨神經(jīng)形態(tài)了解其是否存在變異取得良好效果。

資料與方法

一、資料

順序選取2018年12月至2019年5月在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科行盆腔CT檢查的50例住院患者，男17例，女33例；平均年齡61.8(36～82)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)詢問無明確坐骨神經(jīng)疼癥狀，經(jīng)CT橫斷位觀察梨狀肌走行區(qū)無明顯異常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：坐骨神經(jīng)疼癥狀明顯，腰椎、骨盆內(nèi)固定術(shù)后金屬偽影重影響觀察者，腹盆腔病變或術(shù)后至梨狀肌或其周圍組織結(jié)構(gòu)紊亂的患者。所有入組患者均事先告知本研究不會對其診斷造成影響，不會額外增加放射劑量，并征得其同意。

二、方法

1.CT掃描方法及圖像后處理：采用Philips (Ingenuity CT)64排螺旋CT機(jī)掃描，患者仰臥位，頭先進(jìn)。掃描范圍為髂骨翼上緣至恥骨聯(lián)合下緣，螺距為0.984, 掃描視野(FOV)為400 mm，電壓為120 kV，電流為180～250 mA，管球轉(zhuǎn)速為0.75 s，層厚為5 mm，層間距為5 mm。薄層重建為層厚1 mm，層間距為0.5 mm標(biāo)準(zhǔn)算法的容積包，并將原始數(shù)據(jù)傳至工作站(IntelliSpace Portal 5.0)，在軟組織窗(360,50)下聯(lián)合應(yīng)用多平面重建及曲面重建技術(shù)，在同一層面顯示坐骨神經(jīng)盆腔段，為提高神經(jīng)的清晰度及對比度可適當(dāng)調(diào)整窗寬、窗位或?qū)雍?。最后對照常?guī)橫斷位、冠狀位、矢狀位，檢驗(yàn)重建神經(jīng)的準(zhǔn)確性。將聯(lián)合應(yīng)用多平面重建及曲面重建在同一層面顯示神經(jīng)的技術(shù)，稱為神經(jīng)重建技術(shù)，所得圖像稱為神經(jīng)重建圖像[5]。

2.坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌下緣；Ⅱ型：脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)穿梨狀肌；Ⅲ型：坐骨神經(jīng)總干穿梨狀??；Ⅳ型：脛神經(jīng)穿梨狀肌、腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上緣；Ⅴ型：坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌上緣；Ⅵ型：脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣。其中I型屬于正常型，Ⅱ～Ⅵ型屬于變異型[6]。

3.數(shù)據(jù)分析：將50例患者掃得的盆腔圖像按橫斷位、矢狀位、冠狀位進(jìn)行常規(guī)重建，稱常規(guī)圖像組。將沿坐骨神經(jīng)走行進(jìn)行神經(jīng)重建的，稱為神經(jīng)重建組。分別由2位高年資主治醫(yī)師觀察坐骨神經(jīng)及梨狀肌形態(tài)，判斷是否存在坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同組別發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異例數(shù)與Ⅱ型變異例數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組50位患者共計(jì)左右兩側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)100側(cè)，均可完成常規(guī)重建及神經(jīng)重建。常規(guī)圖像顯示坐骨神經(jīng)呈類圓形或條形切面，位于梨狀肌的前、下緣,無坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異的梨狀肌走行自然，肌肉密度均勻(圖1)。如發(fā)生變異則見肌肉間出現(xiàn)低密度條片影(圖2)。共發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異27側(cè)(27%)，其中能確定為Ⅱ型變異的10側(cè)。神經(jīng)重建圖像顯示，無坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異的坐骨神經(jīng)呈連續(xù)的條索狀結(jié)構(gòu)，走行在梨狀肌下緣(圖3A)，如發(fā)生變異則見坐骨神經(jīng)自梨狀肌上緣分離走行，通過梨狀肌后在下緣匯合(圖3B)。共發(fā)現(xiàn)變異32例(32%)，其中能確定為Ⅱ型變異的28例，能確定為Ⅵ型變異的1側(cè)(圖4～6)。常規(guī)組與重建組顯示異常變異數(shù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.601,P=0.438)，但是在判斷變異類型數(shù)方面，重建組明顯高于常規(guī)組(χ2=18.767,P<0.001)(表1)。

圖1 A,B 盆腔的軸位及矢狀位圖像，可見梨狀肌結(jié)構(gòu)完整(M)，坐骨神經(jīng)呈類圓形或梭形結(jié)構(gòu)(箭頭)走行在梨狀肌的前下緣 圖2 盆腔軸位圖像，當(dāng)坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異時，可見梨狀肌(M)局部低密度裂隙(箭頭)，此時無法直接顯示坐骨神經(jīng)結(jié)構(gòu) 圖3 A,B 神經(jīng)重建圖像，坐骨神經(jīng)穿梨狀?、蛐妥儺?，可見坐骨神經(jīng)在梨狀肌(M)中段分開，其中一支在梨狀肌內(nèi)走行(箭頭)，另一只在梨狀肌下緣走行(箭頭) 圖4 神經(jīng)重建圖像，坐骨神經(jīng)穿梨狀肌Ⅵ型變異，可見坐骨神經(jīng)在梨狀肌(M)上緣分開，其中一支在梨狀肌上走行(箭頭)，另一支在梨狀肌下緣走行(箭頭) 圖5 患者女，在打掃衛(wèi)生時突發(fā)下肢疼痛。神經(jīng)重建圖像顯示，坐骨神經(jīng)彌漫增粗、水腫(箭頭)，并存在坐骨神經(jīng)穿梨狀?、蛐妥儺?圖6 患者男，右下肢疼痛3年余。神經(jīng)重建圖像顯示，坐骨神經(jīng)(箭頭)在梨狀肌(M)下出口附近受到腫塊(T)推擠、卡壓

表1 兩組間發(fā)現(xiàn)神經(jīng)變異數(shù)和明確變異類型數(shù)比較(側(cè))

討 論

坐骨神經(jīng)起源于腰骶叢，其繞過坐骨大孔內(nèi)的梨狀肌下孔下行至臀部，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支，支配下肢的運(yùn)動和感覺功能[7]。坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)根及其感覺神經(jīng)節(jié)的受壓有關(guān)，也與局部炎性因子浸潤有關(guān)[8]。從致病原因分為脊柱因素和非脊柱因素，其中梨狀肌綜合征是一種常見的非脊柱因素。坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系多樣，潘銘紫[6]將國人坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系分為6種類型，其中I型屬于正常型，Ⅱ～Ⅵ型屬于變異型。研究發(fā)現(xiàn)國人的坐骨神經(jīng)與梨狀肌的解剖關(guān)系中變異型約占 38.4%，其中Ⅱ型變異占所有變異類型的91%，主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)在梨狀肌上方分出腓總神經(jīng)并穿過梨狀肌，而脛神經(jīng)從梨狀肌下方出骨盆。

本研究中常規(guī)圖像組發(fā)現(xiàn)的坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異27側(cè)，神經(jīng)重建圖像組發(fā)現(xiàn)變異32側(cè)，兩者差異不大。但常規(guī)圖像在判斷變異類型時不及神經(jīng)重建圖像。主要原因是常規(guī)圖像是通過梨狀肌形態(tài)間接判斷坐骨神經(jīng)是否存在變異的，無法明確神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。而神經(jīng)重建圖像可以直接顯示神經(jīng)形態(tài)，與神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)相吻合，易用于分型。在本研究顯示神經(jīng)變異中Ⅱ型變異占10/10(100%)與28/29(96.6%)，另外在神經(jīng)重建圖像中發(fā)現(xiàn)1例Ⅵ型變異1/29(3.4%)，即脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣。

近年來無論CT還是磁共振對周圍神經(jīng)成像技術(shù)的研究均日益增多[9-12]，它們各有特點(diǎn)、優(yōu)勢，如磁共振沒有輻射,可以通過相關(guān)參數(shù)的改變來了解神經(jīng)功能。但CT作為日常工作中常用的一種檢查手段，在顯示周圍神經(jīng)方面有其特有的優(yōu)勢。首先，CT可以一次掃描多種成像，在保證不額外增加患者受照劑量的同時，得到多種組織圖像，如骨、軟組織、血管及神經(jīng)等。其次，CT后處理技術(shù)強(qiáng)大，通過多平面重建及曲面重建可以在同一層面完整顯示特定的周圍神經(jīng)走行[13]，顯示神經(jīng)自身情況或與周圍組織關(guān)系，并通過研究證明了這種方法的準(zhǔn)確性[6]。再次，CT掃描迅速，這點(diǎn)對疼痛及老年患者尤為重要。最后，CT掃描及后處理的技術(shù)要求較低，便于培訓(xùn)，更易應(yīng)用到日常工作中。

目前梨狀肌綜合征的診斷多依賴臨床表現(xiàn)和體征，是排除性診斷[14]。當(dāng)梨狀肌或其周圍發(fā)生病變時，擠壓相鄰坐骨神經(jīng)出現(xiàn)臀部及下肢疼痛等臨床癥狀和體征，通過神經(jīng)重建，可以清楚的觀察神經(jīng)自身情況及與周圍組織的關(guān)系，幫助臨床直觀的了解神經(jīng)情況，為臨床診斷提供一種新的思路和影像學(xué)依據(jù)。CT神經(jīng)重建技術(shù)還為進(jìn)一步研究坐骨神經(jīng)變異與梨狀肌綜合征兩者間關(guān)系提供一種新的方法。

本研究的不足，首先樣本量不足，雙側(cè)共計(jì)100側(cè)坐骨神經(jīng)，有待進(jìn)一步完善。其次本研究僅選取了無臨床癥狀的人群比較了兩種重建方法的不同，沒有進(jìn)一步對比有癥狀與無癥狀人群坐骨神經(jīng)變異的差異。

綜上所述，雖然CT周圍神經(jīng)重建技術(shù)和常規(guī)重建技術(shù)均可發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)變異，但CT周圍神經(jīng)重建圖像可以在同一層面顯示坐骨神經(jīng)走行，更直觀、準(zhǔn)確地顯示坐骨神經(jīng)有無變異及神經(jīng)與周圍組織關(guān)系，為進(jìn)一步研究梨狀肌綜合征及坐骨神經(jīng)痛提供新的思路與方法。