宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內神經(jīng)內科醫(yī)師腦梗死靜脈溶栓問卷調查分析

羅瑤 余源輝

（1 宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)務科 四川 宜賓 644000）

（2 電子科技大學經(jīng)濟與管理學院工商管理專業(yè) 四川 成都 610000）

腦卒中以高發(fā)病率、高致殘率和高病死率為特點的“三高”，占據(jù)目前人類三大死因之一。我國第三次國民死因調查結果表明，腦卒中已經(jīng)升為中國第一位死因[1]。隨著“缺血性半暗帶”“時間就是大腦”這些觀念的提出，超早期進行靜脈溶栓治療，可以使得半暗帶內的腦細胞恢復血供，相應區(qū)域內腦功能得到恢復[2]。相關研究指出，我國腦梗死急性期患者靜脈溶栓率僅為1.6%[3]。除了因其嚴格的治療時間窗及其限制外，醫(yī)生對其靜脈溶栓相關知識掌握不充分造成部分患者錯過最佳治療時機。2016 年我院被確定為公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院。為切實有效的推進醫(yī)改工作，探索醫(yī)聯(lián)體內規(guī)范建立一體化臨床路徑，我們對目前已進入我院醫(yī)聯(lián)體內的16 家二級及以上醫(yī)療機構的神經(jīng)內科醫(yī)師進行問卷調查。

1.資料與方法

1.1 研究對象

我院醫(yī)聯(lián)體內16 家二級及以上醫(yī)療機構的神經(jīng)內科醫(yī)師進行問卷調查。

1.2 調查方法

在此次問卷調查中，內容主要包括醫(yī)院等級，醫(yī)院床位數(shù)，醫(yī)院是否24h 開放計算機斷層掃描（CT）檢查，醫(yī)院是否具備溶栓所需條件，溶栓所需藥品，以及進行溶栓治療時的相關知識。問卷共20 題，包括12 項相關知識的選擇題，涉及的主要方面包括腦溶栓的治療時間窗、適應癥、禁忌癥、藥物及藥物劑量等。

1.3 評分標準

問卷的評分標準基于2018 年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會發(fā)布的中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南[4]。腦梗死靜脈溶栓時間窗為發(fā)病后4.5h 以內進行。溶栓前需完善影像學頭顱CT。而實驗室檢查是血糖。靜脈溶栓所需藥物為阿替普酶，劑量為0.9mg/kg 且最大劑量為90mg。為防止溶栓后出現(xiàn)過度灌注綜合征及顱內出血等，要求溶栓前后24h 血壓控制在180/105mmHg 以下。阿替普酶靜脈溶栓治療使用方法為1 分鐘內靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注＞60 分鐘。而在使用尿激酶用于急性腦梗塞溶栓治療時，時間最長不應超過6 小時、最大劑量不能超過100 萬單位。該藥物的溶栓效應主要與藥物劑量和治療時間窗有關。對既往有出血病史、意識障礙、顱內腫瘤患者是尿激酶的使用禁忌癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。在溶栓知識的問題中，如果被調查者對某一問題未作答，認定其對此項問題“不知曉”。對每項問題的正確率進行計算。分類變量的差異使用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結果

對我院醫(yī)聯(lián)體內的16 家醫(yī)療機構的神經(jīng)內科醫(yī)師通過現(xiàn)場發(fā)放共發(fā)放150 份調查問卷，收回有效問卷146 份，有效率為97.3%。均為二級甲等醫(yī)院。其中醫(yī)院僅備有尿激酶溶栓藥物的為7 家（44%）醫(yī)院，剩余9 家（56%）醫(yī)院均備有尿激酶及阿替普酶（rtPA）作為溶栓劑，均為我市腦卒中聯(lián)盟成員。所有醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院均具備持續(xù)24hCT 檢查的條件。在關于溶栓相關知識問卷中，12 項問題的正確率最低為22.7%，最高為93.9%，其中2項問題的正確率低于50.0%。溶栓知識正確率見表。

表 急性腦梗死溶栓相關各項問題的正確率

3.討論

急性缺血性腦卒中（AIS）,又叫急性腦梗死（ACI），是指因腦部血液循環(huán)障礙導致的局限性腦組織缺血、缺氧從而出現(xiàn)壞死或軟化。而缺血壞死灶周圍的半暗帶區(qū)的腦組織功能是可逆的，短時間內快速恢復病灶周圍半暗帶的血流，可盡可能地縮小梗死面積，最大程度的緩解患者臨床癥狀及保留大腦功能[5]。2014 年的國際卒中大會（ISC）上指出，無論患者處于什么年齡段、患者卒中嚴重程度如何，及時有效的溶栓藥物的使用可最大程度減少卒中后致殘率[6]。

在腦梗死靜脈溶栓過程中，24h 頭顱C T、急診溶栓藥物的配備以及?？漆t(yī)師所掌握的溶栓相關知識，是一個醫(yī)院能夠完成靜脈溶栓的必備條件。此次溶栓問卷調查中，我院醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)中所有醫(yī)院均能夠提供24h C T 檢查。但其中部分醫(yī)院急診溶栓藥物的配備種類較少，靜脈溶栓分秒必爭，所以增加相關醫(yī)院靜脈溶栓藥物的配備刻不容緩。

問卷調查研究結果顯示，12 項問題中有2 項問題的正確率低于50.0%。且均為靜脈溶栓適應癥和禁忌癥，直接關系溶栓的成敗。文獻報道，急性缺血性腦梗死后36.3% ～53.0%的患者可出現(xiàn)血糖不同水平的升高，高血糖可增加腦組織內葡萄糖的濃度，加重缺血缺氧狀態(tài)下乳酸堆積，促進自由基形成，加速缺血半暗帶區(qū)腦組織的凋亡[7]。綜上，急性缺血性腦血管病可引起應激性血糖增高，而高血糖可進一步加重顱腦損傷從而導致腦功能障礙加重，溶栓前對血糖的管控直接影響卒中后功能障礙程度。同時在靜脈溶栓過程中為了防止過度灌注綜合征及癥狀性顱內出血轉化，要求溶栓前及溶栓后24h 血壓控制在180/105mmHg 以下，血管再通成功的患者，將血壓控制在140/90m m H g 以下或較基礎血壓降低20mmHg 左右，但不應低于100/60mmHg。關于腦梗死急性期靜脈溶栓基礎知識，較高比例的神經(jīng)內科醫(yī)師掌握不熟悉，從而導致一些具備溶栓條件的患者錯失溶栓治療機會，而就溶栓禁忌癥及藥物用法用量掌握不熟練可直接導致溶栓失敗甚至造成嚴重不良后果。目前對于腦梗死在我院醫(yī)聯(lián)體構建統(tǒng)一臨床路徑的形勢十分嚴峻。在此次調查中，就不同溶栓藥物治療的時間窗、用法、用量等方面回答的正確率相對較高，但作為一線臨床醫(yī)生只有在全面掌握靜脈溶栓相關知識后才能在實際臨床工作中及時、準確、有效的完成靜脈溶栓流程，盡可能的提高溶栓治療的有效性，減少病死率及致殘率，最大可能的保留患者功能。

本研究有很多局限性，首先：本研究調查的范圍為我院醫(yī)聯(lián)體內16 家二甲醫(yī)療機構神經(jīng)內科醫(yī)生，還需要進一步展開我市其它級別的醫(yī)院進行整體的研究。其次：調查內容局限，關于患者的NIHSS 評分、溶栓過程及其演變等數(shù)據(jù)不能獲得，使得研究因素不夠完整。最后：對患者自身情況及院前延遲相關因素調查不足，配合理解接受靜脈溶栓還需進一步完善。