腹腔鏡下膽道探查術(shù)取出2枚嵌頓網(wǎng)籃1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

謝智欽 ，劉智勇，趙志堅，徐濤，唐才喜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 肝膽胰脾外科，湖南 株洲 412007）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopIC retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已廣泛用于膽總管結(jié)石的診治，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，ERCP聯(lián)合膽管取石+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）成為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要治療方式之一[1-2]。通過碎石網(wǎng)籃或球囊擴(kuò)張，ERCP的取石成功率可高達(dá)90%[2]。對于較大的結(jié)石無法通過網(wǎng)籃拖出時可能發(fā)生網(wǎng)籃嵌頓、導(dǎo)絲斷裂，近些年文獻(xiàn)[3-6]報道網(wǎng)籃嵌頓發(fā)生率約為0.2%～0.8%，嵌頓后易并發(fā)膽管炎、胰腺炎，增加患者的住院時間、處理難度以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于這種ERCP罕見并發(fā)癥，目前未見相關(guān)的共識指南來指導(dǎo)嵌頓網(wǎng)籃的最佳 治療。

自1987年法國成功完成第1例LC后，該術(shù)式很快被廣泛接受，已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]。由于膽囊結(jié)石患者中約有10%～20%伴有膽總管結(jié)石[9]，1991年腹腔鏡膽道探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）也隨之而生，并且隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及縫合打結(jié)技術(shù)的提高，以及術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用，使得LCBDE 成為膽總管結(jié)石的主要治療手段。LCBDE因有同時解決膽囊及膽總管兩處結(jié)石、成功率高、恢復(fù)快、不損傷奧迪括約肌等優(yōu)勢而逐漸成為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主流術(shù)式[10]。LCBDE治療ERCP術(shù)中網(wǎng)籃嵌頓的案例罕見報道。本文總結(jié)1例老年患者網(wǎng)籃嵌頓、導(dǎo)絲斷裂后采用LCBDE取出2枚嵌頓網(wǎng)籃的經(jīng)驗，報告如下。

1 病例報告

患者女，78歲。因反復(fù)上腹部疼痛1年，再發(fā)加重1 d入住我科。患者1 d前進(jìn)食油膩食物后感上腹部疼痛，為持續(xù)性絞痛，向腰背部放射。既往有長期糖尿病、冠心病病史，口服二甲雙胍+格列齊特控制血糖；有心臟支架植入術(shù)史，口服氯吡格雷治療。門診彩超示：急性胰腺炎，膽囊萎縮，膽總管上段多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。門診以“膽總管多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，急性胰腺炎”收入我科治療。體檢：體溫37.0 ℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓105/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；腹部平軟，右上腹及中腹部明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張。入院后完善相關(guān)檢查，血紅蛋白111 g/L，白細(xì)胞計數(shù)29.72×109/L，中性粒細(xì)胞百分率95.80%，白蛋白23.80 g/L，C反應(yīng)蛋白44.50 mg/L，總膽紅素 17.80 μmol/L，直接膽紅素 8.90 μmol/L，總膽汁酸 18.6 μmol/L，降鈣素原5.21 ng/mL，血淀粉酶1646 IU/L，腎功能、電解質(zhì)、凝血功能基本正常。上腹部CT可見：急性胰腺炎，膽總管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，心包積液，主動脈硬化（圖1）。術(shù)前診斷：膽總管多發(fā)結(jié)石并急性膽管炎，急性膽源性胰腺炎，萎縮性膽囊炎，心包積液，2型糖尿病，低蛋白血癥，低鉀血癥，冠心?。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后）?？紤]患者炎癥反應(yīng)重，手術(shù)耐受力差，結(jié)合血流動力學(xué)指標(biāo)，按膽總管多發(fā)結(jié)石及胰腺炎予內(nèi)科保守治療，腹部癥狀較前好轉(zhuǎn)。入院第7天，患者腹腔感染癥狀明顯緩解，胰腺炎好轉(zhuǎn)，綜合會診考慮：患者高齡，基礎(chǔ)疾病較多，口服抗凝藥物，全麻手術(shù)風(fēng)險較大，有ERCP取石手術(shù)指征，于入院第10天行ERCP，膽胰管顯影后，首先通過十二指腸鏡切開乳頭括約肌，用碎石網(wǎng)籃套住大結(jié)石，擬行機(jī)械碎石，取石網(wǎng)籃嵌頓及導(dǎo)絲斷裂（圖2），立即置入 第2個網(wǎng)籃套住結(jié)石和網(wǎng)籃，向外無法拉出，剪斷嵌頓網(wǎng)籃口腔外導(dǎo)絲，并放置鼻膽管于膽總管。評估患者尚不能耐受全麻手術(shù)，且目前膽道引流通暢，消化道無出血穿孔。術(shù)后按胰腺炎處理，予抗感染、抑酶、抑酸、止血、禁食、營養(yǎng)等治療，復(fù)查總膽紅素8.80 μmol/L，血淀粉酶722 IU/L，C反應(yīng)蛋白33.30 mg/L。經(jīng)多學(xué)科再次會診并充分知情同意后于入院第13天行LC+LCBDE，順利取出結(jié)石和2枚留置網(wǎng)籃（圖3）。術(shù)后監(jiān)測生命體征、抗感染治療。入院第19天患者癥狀消失，血象、總膽紅素、血淀粉酶正常，夾閉T管后無不適，病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后60 d經(jīng)T管竇道取盡殘余結(jié)石后拔除T管，恢復(fù)良好。隨訪24個月，無膽道狹窄、膽管炎等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前腹部CT可見膽總管內(nèi)高密度充盈缺損，考慮結(jié)石

圖2 ERCP術(shù)中可見網(wǎng)籃與膽總管結(jié)石嵌頓，無法拖出（十二指腸鏡已取出）

圖3 腹腔鏡膽道探查術(shù)中可見膽囊萎縮增厚，膽總管擴(kuò)張，取出網(wǎng)籃2 枚，結(jié)石多枚

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

膽總管結(jié)石是一種常見疾病，ERCP作為膽總管結(jié)石的主要診治方法已廣泛應(yīng)用于臨床[11-12]。胰腺炎、出血、膽道感染作為ERCP術(shù)后相對常見的并發(fā)癥已為廣大膽道內(nèi)外科專家所知，發(fā)生率分別約為3.9%～9.7%、1.3%～4.7%、0.52%～5.4%[3，13-15]，然而網(wǎng)籃嵌頓、導(dǎo)絲斷裂作為ERCP術(shù)中罕見的并發(fā)癥而較少引起臨床醫(yī)生的重視與探討。網(wǎng)籃嵌頓常導(dǎo)致操作時間延長、費用增加甚至再次干預(yù)或手術(shù)，給患者帶來了進(jìn)一步的創(chuàng)傷。嵌頓的網(wǎng)籃如取出不及時或者取出方法不恰當(dāng)，易造成膽管撕裂、膽管炎、十二指腸穿孔、重癥胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及患者生命。

網(wǎng)籃嵌頓導(dǎo)絲斷裂既對患者危害很大，也對臨床醫(yī)師提出了較大的挑戰(zhàn)。嵌頓網(wǎng)籃的取出方法選擇主要取決于以下3個因素：(1) 壺腹及周圍的組織解剖情況，如膽總管的直徑，是否狹窄，結(jié)石的最大直徑；(2) 內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)；(3)即時可用的設(shè)備情況，如碎石機(jī)、腹腔鏡等。對于較大的內(nèi)鏡中心，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師大多立刻采取內(nèi)鏡技術(shù)來取出嵌頓的網(wǎng)籃及結(jié)石，常見有體外震波碎石[16]、膽管內(nèi)液電碎石術(shù)[17-18]、激光碎石[19-20]、再次網(wǎng)籃套取[21]、球囊擴(kuò)張術(shù)[22]、SpyGlass直視化系統(tǒng)輔助碎石[18，23]等，亦有保守治療3 d后再次內(nèi)鏡下成功取出嵌頓網(wǎng)籃的報道[18]，這可能與第1次操作時間太長導(dǎo)致局部水腫嚴(yán)重有關(guān)；國內(nèi)學(xué)者劉偉等[6]發(fā)現(xiàn)沿膽總管遠(yuǎn)端縱軸進(jìn)行“后切開（post-cut）”約2～4 mm可順利取出嵌頓的網(wǎng)籃及結(jié)石，10例患者成功率為100%，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，但該方法未見推廣應(yīng)用的報道，其安全性及難度尚不可知。而對于上述方法再次失敗或者經(jīng)驗不足的內(nèi)鏡中心，開腹或者腹腔鏡膽道探查術(shù)成為重要且行之有效的解救措施在國內(nèi)外應(yīng)用[4,24]。Yilmaz 等[24]報道了6例開腹手術(shù)取出嵌頓網(wǎng)籃的經(jīng)驗，作者在網(wǎng)籃嵌頓后立即中轉(zhuǎn)開腹膽道探查術(shù)，成功取出了網(wǎng)籃及結(jié)石，無并發(fā)癥發(fā)生。既往該法常作為內(nèi)鏡經(jīng)驗不足或者基層醫(yī)院的較好的“補(bǔ)救”措施。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LCBDE已成為三級綜合性醫(yī)院的常規(guī)術(shù)式而廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療中。LCBDE在嵌頓網(wǎng)籃及結(jié)石的取出方面報道較少，最早是2000年由Ainslie等[25]報道，隨后亦僅有數(shù)篇病例報道[4,26]，均能成功取出嵌頓網(wǎng)籃及結(jié)石。但目前未見腹腔鏡下取出雙網(wǎng)籃的報道。

本例老年患者，合并癥較多，且口服抗凝藥物，全麻手術(shù)風(fēng)險大，在行ERCP取石手術(shù)中， 第1個碎石網(wǎng)籃嵌頓及導(dǎo)絲斷裂，置入第2個網(wǎng)籃本欲取出第1個嵌頓網(wǎng)籃及結(jié)石，但雙網(wǎng)籃及結(jié)石嵌頓，取出困難，強(qiáng)行拔除可能造成膽管或十二指腸穿孔，誘發(fā)重癥胰腺炎等。對于ERCP+EST治療失敗的患者，有學(xué)者[27]認(rèn)為LCBDE是很好的補(bǔ)救措施。但綜合考慮患者身體素質(zhì)及心肺功能決定待條件成熟后再行LCBDE術(shù)，先行膽道引流及綜合對癥支持治療。本例患者采用LCBDE治療，同時術(shù)后留置T管，降低了膽道壓力并引流充分，避免或減少了膽管炎、胰腺炎、細(xì)菌感染的發(fā)生，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)好，長期預(yù)后良好，未造成不良后果。

通過對本例患者的治療，本中心有以下一些經(jīng)驗：(1) 對于高齡合并多系統(tǒng)疾病的患者，膽總管結(jié)石造成膽道梗阻并感染，且無全麻手術(shù)條件者，膽道引流極為重要，ERCP作為膽道疾病的重要技術(shù)仍是這類患者的首選，既可取出部分結(jié)石，又可留置鼻膽管引流，減輕膽道壓力。(2) ERCP雖然微創(chuàng)，對全身條件要求低，但卻也有相應(yīng)并發(fā)癥，如急性胰腺炎、出血、穿孔、網(wǎng)籃嵌頓等，其中網(wǎng)籃斷裂屬醫(yī)源性異物植入，風(fēng)險大，嚴(yán)重者將導(dǎo)致膽道撕裂傷，后果嚴(yán)重，應(yīng)做好充分的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通。(3)ERCP取石術(shù)中出現(xiàn)網(wǎng)籃斷裂后需冷靜應(yīng)對，在無法進(jìn)行內(nèi)鏡下取出網(wǎng)籃及結(jié)石的時候留置鼻膽管引流是很好的選擇，既可減輕膽道壓力，又可為擇期膽道探查術(shù)爭取準(zhǔn)備時間。(4) LCBDE在ERCP取石失敗甚至網(wǎng)籃斷裂滯留膽道時可作為控制損傷的補(bǔ)救方式，盡可能將全身狀況改善后再行全麻下LCBDE手術(shù)，術(shù)中取出結(jié)石和殘余網(wǎng)籃時注意輕柔，避免拖拽網(wǎng)籃時損傷壺腹部及膽管，造成遠(yuǎn)期狹窄等并發(fā)癥；網(wǎng)籃近口端需橫斷并盡可能磨平，以減少網(wǎng)籃自膽道拔除時近口端對消化道黏膜的損傷。(5) 如果LC+LCBDE無法取出膽總管結(jié)石和殘余網(wǎng)籃，則立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)取出，以減少手術(shù)時間及并發(fā)癥。

總之，ERCP取石術(shù)中網(wǎng)籃嵌頓導(dǎo)絲斷裂后及時行LCBDE是安全可行的，既控制了外科的損傷，又能解決并發(fā)癥，患者達(dá)到快速康復(fù)，值得推廣。