令人聞風(fēng)色變的重癥監(jiān)護(hù)病房感染

余曉

重癥患者多處于昏迷狀態(tài)，咳嗽和吞咽反射減少或消失，免疫力降低，長(zhǎng)期臥床，用藥量大，很容易患肺部感染、呼吸道感染、泌尿感染和導(dǎo)管感染，以上統(tǒng)稱為病房感染。對(duì)于ICU病人來(lái)說(shuō)，病房感染的致死率很高，必須加強(qiáng)預(yù)防。下面就來(lái)說(shuō)一說(shuō)重癥監(jiān)護(hù)病房感染都有哪幾類，引發(fā)感染的因素有哪些以及如何預(yù)防。

1 重癥患者感染的危險(xiǎn)因素

1.1 病情嚴(yán)重

ICU中的重癥患者患感染的機(jī)率在40%-80%之間，患者患感染的機(jī)率與其病情、住院時(shí)間等多種因素有關(guān)。嚴(yán)重、多發(fā)性創(chuàng)傷、器官衰竭、免疫力低下的患者，年齡較大以及長(zhǎng)期住院的患者，患感染的機(jī)率很高。

1.2 內(nèi)源性因素

患者本身存在細(xì)菌性感染，這類感染約占院內(nèi)感染的70%。

1.3 操作性因素

在重癥監(jiān)護(hù)治療和護(hù)理的過(guò)程中，某些侵入性操作可引起感染。如呼吸道侵入，留置導(dǎo)尿、動(dòng)脈插管等。

1.4 藥物因素

由于病情危重，所有的ICU病人都會(huì)大量使用抗生素，長(zhǎng)期、大量的用藥會(huì)殺死體內(nèi)敏感菌株，出現(xiàn)大量耐藥菌株，機(jī)體抵抗細(xì)菌和病菌的能力下降，患感染的機(jī)率增加。

1.5 外源性因素

醫(yī)護(hù)人員沒有嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，治療和護(hù)理程序不規(guī)范，頻繁與患者接觸。

2 ICU病房感染的主要類型及控制感染對(duì)策

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

在建立和拔除人工氣道后的48h內(nèi)，患者發(fā)生肺炎的機(jī)率較高，主要由于細(xì)菌侵入導(dǎo)致。由于患者的咳嗽和吞咽反射減弱或消失，口部和咽部存在大量細(xì)菌，在這種情況下行氣管插管和鼻胃插管，誤吸的發(fā)生率較高，這是引起肺部感染最主要的因素。呼吸治療器械污染也是引起肺部感染的因素之一，包括呼吸機(jī)螺紋管連接后污染，濕化器中的水受污染等。

加強(qiáng)呼吸機(jī)管理是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。首先，需控制呼吸機(jī)管路的更換頻率，不必過(guò)于頻繁的更換。濕化器內(nèi)添加蒸餾水，每日更換一次。定期排空收集瓶，避免冷凝液流入肺部。及時(shí)清理螺紋管冷凝水，以免流入病人氣道中。對(duì)呼吸機(jī)及相關(guān)配件進(jìn)行嚴(yán)格消毒，消毒后的配件置于干燥處存放，及時(shí)替換。為避免誤吸，可將患者體位調(diào)整至45度半臥，聲門下分泌物引流。有意識(shí)的患者，鼓勵(lì)其咳嗽，排出痰液，無(wú)意識(shí)患者，幫助其清潔口腔內(nèi)部，減少細(xì)菌。選擇小號(hào)的鼻胃管給予胃腸營(yíng)養(yǎng)能夠減少鼻胃插管引起的誤吸。最后就是要嚴(yán)格落實(shí)消毒和無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員需要減少和病人的接觸，進(jìn)行護(hù)理操作前先洗手、消毒。

2.2 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染

嬰兒、老年人、菌群失調(diào)患者和皮膚有破損患者出現(xiàn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)率較高，具體包括軟組織感染、靜脈炎、菌血癥等。導(dǎo)管護(hù)理操作不熟練，導(dǎo)管安置方法存在危險(xiǎn)性，都可引起感染。

相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理需要首先規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理流程，在為病人插管時(shí)，必須佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿隔離服。在佩戴手套的情況下仍需要洗手和手部消毒，最大程度避免細(xì)菌進(jìn)入。保持導(dǎo)管密閉，控制輸液管更換的頻率。輸液器每日更換一次，抗凝藥液和注射溶液使用不能超過(guò)24h。穿刺口處覆蓋的敷料要及時(shí)更換，避免敷料受潮、受污染。勤更換紗布，嚴(yán)格按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)操作。導(dǎo)管的材質(zhì)也是引起感染的直接因素，對(duì)于需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者，應(yīng)選擇材料中含有抗菌成份的導(dǎo)管或者硅膠材質(zhì)導(dǎo)管，降低感染率。不需要的靜脈導(dǎo)管及時(shí)去除，植入中心靜脈導(dǎo)管前為患者進(jìn)行局部皮膚清洗。

2.3 導(dǎo)尿管相關(guān)性感染

尿路感染也是ICU中常見的病房感染，感染率約為20%-30%，其中80%-90%的尿路感染與導(dǎo)尿管有關(guān)，泌尿道操作導(dǎo)致感染的機(jī)率約為5%-10%。引起尿路感染的途徑包括：（1）導(dǎo)尿時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，導(dǎo)尿管被污染，尿道口細(xì)菌種植于膀胱;（2）集尿袋中的細(xì)菌沿引流系統(tǒng)行至膀胱，在48h內(nèi)即可引起感染;（3）導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。導(dǎo)尿管留置時(shí)間超過(guò)14日，發(fā)生尿路感染的機(jī)率可達(dá)100%;（4）多次打開引流系統(tǒng)，破壞密閉空間。

避免尿路感染，應(yīng)盡量避免插入導(dǎo)尿管，如果患者存在強(qiáng)烈指征，必須插入，則需要控制引流的時(shí)間。插入導(dǎo)尿管時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作前洗手、消毒。插入導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作輕巧、熟練，避免造成創(chuàng)傷，每日為尿道外口進(jìn)行清洗和消毒一次，減少導(dǎo)管留置的時(shí)間。引流管道的位置必須低于膀胱，引流系統(tǒng)不得輕易打開，保持密閉狀態(tài)。如果疑似出現(xiàn)了尿路感染，在應(yīng)用抗菌藥物治療前，需先更換導(dǎo)尿管。

2.4 深部真菌感染

由于大量使用抗生素，免疫抑制劑，接受放化療治療，患者患深部真菌感染的機(jī)率也是很高的，常見的真菌種類包括新型隱球菌、念珠菌等，很容易導(dǎo)致口腔感染、皮膚感染、胃腸道感染和咽部感染，需在局部或全身使用抗真菌藥物。

重癥患者由于免疫力較低，活動(dòng)較少，再加上大量用藥、導(dǎo)管治療，受感染的機(jī)率極高，而一旦感染，很可能是致命的。護(hù)理過(guò)程中一定要謹(jǐn)防各類感染，除了要規(guī)范操作，還需加強(qiáng)人員管理，嚴(yán)格要求著裝，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手、鼻、咽等部位進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)。醫(yī)護(hù)人員患感染類疾病時(shí)不宜與患者及治療物品接觸?？偨Y(jié)控制重癥監(jiān)護(hù)病房感染的要點(diǎn)就是清潔、消毒、滅菌、合理用藥，規(guī)范操作。