談燒傷瘢痕的防治

張順莉

燒傷是人體所有創(chuàng)傷中最嚴(yán)重復(fù)雜且容易造成瘢痕增生和畸形的一種創(chuàng)傷。燒傷瘢痕是指在重度的燒傷時(shí)形成的一種瘢痕，會(huì)對(duì)人們的生活造成嚴(yán)重影響，所以當(dāng)燒傷發(fā)生后，加強(qiáng)對(duì)燒傷瘢痕的防治工作至關(guān)重要。

一 燒傷瘢痕的形成機(jī)制

瘢痕是人體經(jīng)過燒傷后進(jìn)行自我修復(fù)時(shí)形成的一種必然產(chǎn)物，現(xiàn)階段對(duì)于燒傷瘢痕的形成機(jī)制還尚無明確的定論。一般認(rèn)為燒傷后人體血管擴(kuò)張，膠原纖維過度增生，以螺旋狀和結(jié)節(jié)狀的形態(tài)呈現(xiàn)且不規(guī)則排列，人體中呈現(xiàn)為細(xì)胞和肌纖維細(xì)胞數(shù)量增多，燒傷修復(fù)后的皮膚無法恢復(fù)到原有的結(jié)構(gòu)，而膠原大量產(chǎn)生，使得細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原過度沉積而形成。在燒傷后，瘢痕大多為增生性瘢痕，增生性疤痕主要的形成原因是膠原合成增加而降解減少導(dǎo)致。隨著技術(shù)的發(fā)展，近幾年來，對(duì)細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的研究不斷加強(qiáng)，研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、血小板生長(zhǎng)因子（PDGF）和堿性生長(zhǎng)因子（bFGF）等生長(zhǎng)因子參與了燒傷瘢痕的形成。尤其是TGF-β，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的異構(gòu)體TGF-β1、TGF-β2在人體燒傷自我修復(fù)時(shí)會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)纖維粘連蛋白、膠原、蛋白多糖和肌腱蛋白等多種細(xì)胞外基質(zhì)的沉淀，抑制蛋白酶的合成，提高了蛋白酶抑制劑的含量，抑制了細(xì)胞外基質(zhì)的降解，使得細(xì)胞外基質(zhì)增多并且沉積，導(dǎo)致了瘢痕的形成。在瘢痕形成的過程中，細(xì)胞凋亡也發(fā)揮了一定作用。細(xì)胞的凋亡參與了肉芽組織轉(zhuǎn)化為瘢痕組織期間多種細(xì)胞成分大量減少的過程，成纖維細(xì)胞凋亡不足或者停止凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞過剩，就形成了以過度細(xì)胞成分為特點(diǎn)的增生性瘢痕。

二 燒傷瘢痕的常見種類

表淺性瘢痕，即扁平瘢痕，主要累及真皮淺層的損傷，瘢痕愈合后，表面與正常人體皮膚存在輕微不同，愈合后的皮膚表面較為粗糙、色素沉著、無功能性障礙，無需再進(jìn)行特殊處理。

增生性瘢痕，主要包括增殖性瘢痕、隆起性瘢痕和肥厚性瘢痕三種，主要累及真皮深層的損傷，愈合后可能出現(xiàn)增生性瘢痕。瘢痕與正常皮膚比較，局部增厚增高、硬質(zhì)化，某些部分還可能存在皸裂或潰瘍問題出現(xiàn)。人體關(guān)節(jié)部位的增生性瘢痕還可能會(huì)引起攣縮，對(duì)關(guān)節(jié)功能的使用造成障礙，所以又被叫做孿生性瘢痕。

瘢痕疙瘩，這種瘢痕本質(zhì)上是皮膚的一種纖維組織腫瘤，在人體的前胸上、頸部、耳朵、肩部、上臂等部位容易出現(xiàn)。這類瘢痕較于基底界限外，邊緣突出明顯，并且可持續(xù)性生長(zhǎng)，而且很有可能向周圍的人體組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)

凹陷性瘢痕，凹陷性斑痕的瘢痕組織在人體表面造成凹陷和畸形，主要包括線形瘢痕或皮下脂肪缺失，肌肉、骨組織缺損造成凹陷。

萎縮性瘢痕，又被稱作不穩(wěn)定瘢痕。這種瘢痕一般在頭皮和顱骨被電燒傷后、大面積的III度燒傷后，或者慢性潰瘍未經(jīng)植皮自行愈合后產(chǎn)生。這種類型的瘢痕組織質(zhì)地較硬，并且容易和深部組織粘連，局部的血運(yùn)較差，表皮較薄，對(duì)于摩擦和負(fù)重耐受性能較差，在較大負(fù)重和摩擦情況下，很容易有破潰產(chǎn)生。

三 燒傷瘢痕的防治

（一）藥物治療

藥物治療主要包括硅酮祛疤產(chǎn)品、皮質(zhì)類固醇類等。皮質(zhì)固醇類藥物主要應(yīng)用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療中。通過皮質(zhì)固醇類藥物的應(yīng)用，能夠減輕瘢痕纖維細(xì)胞的增生，膠原合成減少，抑制炎癥介質(zhì)。一般的應(yīng)用方式注射應(yīng)用。硅酮硅酮祛疤產(chǎn)品一般包括硅酮凝膠、硅酮噴霧劑、硅酮乳膏、硅凝膠貼片等，硅酮主要通過封閉水合作用、靜電作用、所含硅油分子對(duì)成纖維細(xì)胞的抑制作用、降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β的表達(dá)來發(fā)揮對(duì)燒傷瘢痕的防治效果，以祛疤硅凝膠膜為例，祛疤硅凝膠膜可反復(fù)使用，持粘性不超過2.5mm，彈性為41.8%±2%，接近于正常皮膚的40%，=且具有良好的可透氣性，對(duì)皮膚的吸收無阻礙作用，其水蒸發(fā)轉(zhuǎn)移率接近正常皮膚的50%，可有效防止燒傷創(chuàng)面水分的丟失，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，為上皮細(xì)胞的再生創(chuàng)造有利條件，用于關(guān)節(jié)部位的燒傷創(chuàng)面還不會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。祛疤硅凝膠膜對(duì)瘢痕具有水合作用，在該作用影響下成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化受到抑制，且硅膠膜中所含硅油分子可有效抑制成纖維細(xì)胞的增生，進(jìn)而達(dá)到燒傷瘢痕的防治目的。祛疤硅凝膠膜使用時(shí)為使皮膚適應(yīng)，起始應(yīng)貼4～8h/d，后期可逐漸增殖20～24h/d，存在過敏反應(yīng)者應(yīng)立即停用，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

（二）壓力療法

壓力療法是針對(duì)于瘢痕生成早期的一種彈力加壓方法。在運(yùn)用壓力療法時(shí)，針對(duì)不同的斑痕位置，采用不同的彈力套進(jìn)行治療。治療的彈力到主要包括彈力面罩、下顎套、上肢套和彈力手套等等。在應(yīng)用壓力療法時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)帶彈力套的位置出現(xiàn)發(fā)青，發(fā)紫等現(xiàn)象，要及時(shí)的摘除彈力套，再次進(jìn)行重新佩戴，并對(duì)彈力套的松緊程度進(jìn)行重新控制調(diào)節(jié)，保證松緊程度的科學(xué)合理。燒傷患者對(duì)壓力適應(yīng)以后，可以根據(jù)實(shí)際情況，適當(dāng)逐漸地延長(zhǎng)加壓時(shí)間，直到最后的24h連續(xù)加壓。加壓法一般應(yīng)用為6個(gè)月到1年的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)瘢痕的平整、軟化，和顏色變白，達(dá)到治療效果。

（三）激光療法

現(xiàn)階段激光療法主要包括點(diǎn)陣激光、脈沖染料激光和光動(dòng)力療法等等，脈沖染料激光治療能夠使患者的瘢痕縮小、變軟，并且0.45ms的脈沖染料激光比40ms的應(yīng)用效果更為顯著。點(diǎn)陣激光發(fā)展較晚，是一種新型的侵襲性低的激光磨削技術(shù)，主要應(yīng)用于燒傷后、創(chuàng)傷后的瘢痕治療。點(diǎn)陣CO2激光治療對(duì)于色素不均和凹凸不平的淺表性瘢痕效果顯著。

（四）手術(shù)治療

整形手術(shù)是燒傷瘢痕部位功能康復(fù)的重要手段。常見的包括頷頸部、 下唇外翻、眼瞼外翻，等手術(shù)部位，腋 、會(huì)陰、肘部 、跟腱攣縮等，第一次手術(shù)部位可以解決頸后仰，保證插管的便利，之后可以選擇影響正常生活的位置，因?yàn)楣┢^(qū)缺乏，應(yīng)該采用局部改型或者改型價(jià)值皮或者瘢痕松解植皮，頭皮可以多次取皮。常見的術(shù)式有皮瓣轉(zhuǎn)移 、創(chuàng)面切開減張 、瘢痕切除 、瘢痕皮翻轉(zhuǎn) 、網(wǎng)狀切開減張術(shù)及早期切痂植皮術(shù) 。

（五）放射療法

90Sr＼32P等當(dāng)蛇形核素照射和X線、電子線照射都是應(yīng)用于增生性瘢痕手 術(shù)切除或者小面積瘢痕疙瘩和激光燒灼治療后的早期瘢痕防治中，效果顯著。應(yīng)用放射療法之后，人體照射部位可能會(huì)出現(xiàn)色素沉著、 紅斑、 鱗 屑、 脫屑、 瘙癢、 水皰、潰爛等并發(fā)癥，需要注意的是，兒童進(jìn)行放射治療后很可能會(huì)影響發(fā)育，所以，嬰幼兒患者或面部等暴露部位瘢痕增生患者應(yīng)慎用。

（六）富血小板血漿

富血小板血漿應(yīng)用于肢體創(chuàng)面治療中可使創(chuàng)面形成排列有序的膠原纖維，加速創(chuàng)面上皮細(xì)胞的更新，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少瘢痕的形成。燒傷創(chuàng)面采用富血小板血漿凝膠治療，凝膠中含量豐富的血小板衍化生長(zhǎng)因子可借助基質(zhì)干細(xì)胞與成纖維細(xì)胞的趨化作用集中于創(chuàng)面，激活巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞同時(shí)產(chǎn)生大量轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α、表皮生長(zhǎng)因子，進(jìn)縮短細(xì)胞的分裂周期，激活血管再生促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并通過誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β，加速合成與分泌纖維連接蛋白和膠原，從而在創(chuàng)面愈合后改善局部組織減少瘢痕的形成。