1例妊娠期合并急性脂肪肝剖宮產(chǎn)后的觀察與護(hù)理

余利丹 周小琳

妊娠期急性脂肪肝（ acute fatty liver of pregnancy， AFLP） 是一種罕見的妊娠期并發(fā)癥，其發(fā)病率為 1/7 000 ～1/6 000 [1] 。多發(fā)生于妊娠 28 ～ 40 周，亦有報(bào)告在孕26周或產(chǎn)后立即發(fā)生。疾病進(jìn)展快，發(fā)病時(shí)常有上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，進(jìn)一步發(fā)展成急性肝功能衰竭[2]。一旦發(fā)生，孕產(chǎn)婦病死率高達(dá) 75% ～ 80%，圍產(chǎn)兒病死率為90%[3]。但如能做到早期診斷、早期治療、及時(shí)終止妊娠 ， 可降低母嬰死亡率。2019-01-14我科收治1例妊娠期急性脂肪肝合并產(chǎn)后出血、中度貧血、急性肝衰竭患者，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者女性，22歲，因皮膚瘙癢1月，皮膚鞏膜黃染1周、剖宮產(chǎn)后3天入院。入院時(shí)急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.37*10^9/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.53*10^12/L、血紅蛋白濃度77g/L、紅細(xì)胞壓積22.20%、血小板計(jì)數(shù)75*10^9/L、中性粒細(xì)胞比率89.14%;生化：白蛋白31.10g/L、總膽紅素414.18umol/L、直接膽紅素297.08umol/L、間接膽紅素117.10umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.40IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶116.10IU/L、總膽固醇1.91mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.25mmol/L;凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間15.20秒; 腹部彩超：1、肝臟脂肪浸潤(rùn)。2、左腎積水，左輸尿管上段擴(kuò)張。3、產(chǎn)后子宮聲像圖。急診以“黃疸待查”收入我科。入科查體：急性病容，全身皮膚鞏膜重度黃染，雙下肢明顯水腫，腹部可見一長(zhǎng)約30cm手術(shù)切口，有少量滲血，無明顯滲出，腹腔引流血性液體。給予輸血、保肝、退黃、抗肝性腦病、止血、抗感染等治療;輸注血漿、紅細(xì)胞懸液改善凝血功能和貧血，給與縮宮素促進(jìn)子宮收縮，減少陰道出血量，美羅培南、米諾環(huán)素、磷霉素鈉聯(lián)合抗感染。于2019-01-19，17：35轉(zhuǎn)至我院重癥醫(yī)學(xué)科病房繼續(xù)治療一周后于2019-01-26轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。經(jīng)過積極治療與精心護(hù)理，2019 年2月 4 日查房，各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，腹部傷口已縫合，患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率、體溫和呼吸的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。指導(dǎo)產(chǎn)婦臥床休息，抬高下肢以增加靜脈血液回流，減輕水腫。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用吸奶器吸奶，保證乳房泌乳功能正常，促使產(chǎn)婦預(yù)后能正常母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)母嬰健康。

2.2 皮膚護(hù)理

加強(qiáng)皮膚護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦穿寬松棉質(zhì)衣服，保持皮膚清潔。指導(dǎo)產(chǎn)婦臥床休息，變換體位，預(yù)防壓瘡。保持患者的被褥衣服整潔、干凈，指導(dǎo)家屬早晚用清水為患者擦身，修剪指甲，防止患者抓傷皮膚，導(dǎo)致繼發(fā)感染。指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，防止牙齦出血;各項(xiàng)操作盡量集中進(jìn)行，讓患者充分休息。

2.3 出血護(hù)理

患者手術(shù)切口有滲血情況，且凝血功能差，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征及腹部傷口滲血量。做好皮溫、色澤、尿量、血壓、心率、精神狀態(tài)的評(píng)估[4]，準(zhǔn)確記錄出入量，有異常情況時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救與治療。

2.4 感染的預(yù)防與護(hù)理

AFLP病人易并發(fā)低蛋白血癥，加之手術(shù)、各種侵入操作，機(jī)體免疫功能低下，抵抗力下降，易發(fā)生各種感染[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后予以留置導(dǎo)尿管，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理每日早晚各1次，預(yù)防尿路感染;注意觀察尿量及尿液的性質(zhì)、有無感染跡象，準(zhǔn)確記錄24h出入量。做好靜脈留置與維護(hù)，減少穿刺次數(shù)，觀察穿刺處有無瘀斑。注意觀察腹部切口情況，滲血、滲液的量以及有無血凝塊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作正確換藥，減輕感染;嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。做好患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理。限制探視人數(shù)。加強(qiáng)生命體征觀察，準(zhǔn)確測(cè)量體溫，如有體溫升高，警惕是否有感染的發(fā)生或者是感染加重，定期復(fù)查血象。

2.5 心理護(hù)理

病情急、進(jìn)展快、后果嚴(yán)重，病人及家屬精神及經(jīng)濟(jì)壓力大，且缺少疾病相關(guān)知識(shí)，加之患者為初產(chǎn)婦，孩子沒在身邊，患者大多會(huì)出現(xiàn)情緒低落、抑郁、焦慮、恐懼等嚴(yán)重不良情緒甚至對(duì)治療失去信心。應(yīng)向患者解釋疾病的特點(diǎn)，介紹搶救成功的病例，幫助患者消除恐懼心理樹立戰(zhàn)勝疾病的信心積極配合治療。同時(shí)應(yīng)做好家屬的疏導(dǎo)與溝通工作，并給予心理上的支持，尤其是在ICU治療期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人、家屬溝通，提供有效的心理支持。

3 小結(jié)

該患者病情表現(xiàn)為急、危、重，在保肝、抗感染、止血等治療下，護(hù)士需加強(qiáng)學(xué)習(xí)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，健康教育，指導(dǎo)產(chǎn)婦正規(guī)產(chǎn)前檢查，密切監(jiān)測(cè)有關(guān)生化指標(biāo)，患者的意識(shí)、生命體征、出血量、尿量、子宮收縮情況等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為醫(yī)生進(jìn)一步診斷處理提供依據(jù)，改善母兒預(yù)后;做好心理護(hù)理、健康宣教及出院指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。細(xì)致的病情觀察和積極有效的護(hù)理是改善母嬰預(yù)后的重要保障。

參考文獻(xiàn)

Rajasri AG，Srestha R，Mitchell J. Acute fatty liver of pregnancy （ AFLP） -an overview[J] . J Obstet Gynaecol，2007， 27 （ 3） ： 237240.

謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M] . 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013：90.

DekkerRR， Schutte JM， Stekelenburg L， et al. Maternal mortality and severe maternal morbidity form acute fatty liver of pregnancy in the Netherlands[J] . Eur J Obstet Gyncol Reprod Biol， 2011， 157（1） ：27 -31.

汪元元. 產(chǎn)后出血的護(hù)理體會(huì)[J] . 醫(yī)學(xué)信息， 2013， 26 （ 29） ：621.

馬艷芳.妊娠期急性脂肪肝10例護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2010， 5（33）：219- 220.