門診結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐

楊凡，黃鳴秋，陳燕華，方丹君

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院藥學(xué)部，江蘇 南京210000；2南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 南京210000

電子結(jié)腸鏡檢查成為診斷并治療大腸疾病最有效的方法，保證電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查效果，前提是要保證腸道的干凈。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［1］，只有大約75%的病人有足夠的腸道準(zhǔn)備。同時(shí)由于腸鏡檢查前的準(zhǔn)備較繁瑣，病人對(duì)腸鏡檢查前的清腸準(zhǔn)備存在眾多的焦慮與擔(dān)心，比如病人害怕腸道未排干凈，導(dǎo)致腸鏡當(dāng)天不能檢查的狀況；慢性病病人對(duì)于長(zhǎng)期服用的藥物是否能繼續(xù)服用等。腸鏡用藥合并慢性病用藥時(shí)，目前也缺乏專業(yè)性藥學(xué)指導(dǎo)，從用藥安全角度來評(píng)價(jià)，由藥學(xué)人員對(duì)病人提供個(gè)體化的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)將有深遠(yuǎn)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究在南京鼓樓醫(yī)院2018 年3月15日至4月30日期間，由藥學(xué)技術(shù)人員采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)門診預(yù)約結(jié)腸鏡檢查病人142例進(jìn)行腸道準(zhǔn)備教育，作為試驗(yàn)組；同期采用隨機(jī)數(shù)字表法將調(diào)查的113 例作為對(duì)照組，僅接受腸鏡室預(yù)約單上的簡(jiǎn)單指導(dǎo)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①具備正常的認(rèn)知能力；②病人或其近親屬能夠簽署消化內(nèi)鏡檢查知情同意書；③自愿完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)為診斷為便秘、結(jié)腸癌、直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病的復(fù)診病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2教育方法病人預(yù)約腸鏡檢查后到門診藥房取瀉藥時(shí)，特殊窗口對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)專業(yè)人員將制定的腸道準(zhǔn)備用藥指導(dǎo)單對(duì)病人逐條進(jìn)行口頭教育，并在教育后把指導(dǎo)單發(fā)給病人，具體教育內(nèi)容如下。

1.2.1 飲食教育 囑咐病人在結(jié)腸鏡檢查的前3 d開始注意飲食，告誡其不能吃的食物并告之建議飲食；對(duì)于上下午做腸鏡的病人分別囑咐其禁食時(shí)間，對(duì)于禁食期間出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、饑餓等低血糖癥狀，普通腸鏡檢查者可以喝白糖水，無痛腸鏡病人可以含服無色冰糖。

1.2.2 清腸藥物的選擇與服用方法 本次研究選擇服用瀉藥復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清）（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20020031，生產(chǎn)批號(hào)20180108）的病人進(jìn)行調(diào)查，病人一次服用兩盒恒康正清，并于腸鏡檢查前的4～6 h喝完。具體方法［2］：將一盒恒康正清于1 000 mL 的溫水中溶解，每 15 分鐘喝250 mL，一盒藥服用1 h，連續(xù)喝兩盒，一共2 000 mL容量的水，以達(dá)到預(yù)計(jì)的清腸效果，病人自我判斷的標(biāo)準(zhǔn)以水樣清水便為佳。叮囑病人在服藥過程中要注意以下幾點(diǎn)：①從第1 口服藥開始，大概1 h 左右就會(huì)排便；②服藥期間盡量多走動(dòng)，有助于排便［3］；③無痛腸鏡檢查病人應(yīng)于檢查前2 h 內(nèi)禁水，以防檢查過程中，胃內(nèi)的水分回流到咽喉部，在病人沒有知覺的情況下，引起窒息；④服藥期間可能會(huì)出現(xiàn)輕微的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，告知病人這是正常的不良反應(yīng)，兩盒恒康正清一定要堅(jiān)持喝完，若不良反應(yīng)劇烈，需及時(shí)就醫(yī)。

1.2.3 常規(guī)藥物的個(gè)體化指導(dǎo) 對(duì)于慢性病病人或有常規(guī)服用藥物的病人，一般分為以下幾類進(jìn)行教育：①抗凝血藥物：如華法林、阿司匹林、氯吡格雷，應(yīng)在鏡檢前1周停用，以防病人在腸鏡術(shù)中出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)；②抗高血壓藥：如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，為了降低對(duì)腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在腸道清潔當(dāng)天停用；③利尿藥：如袢利尿藥、噻嗪類利尿藥，在腸道清潔當(dāng)天停用，以降低低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)；④口服降糖藥及胰島素：在檢查當(dāng)天，腸鏡檢查前停止胰島素的注射，停服降糖藥物，以避免出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)；在檢查結(jié)束后恢復(fù)飲食，方可注射胰島素，服用降糖藥物；⑤抗缺鐵性貧血藥：鐵劑應(yīng)在腸鏡檢查前5 d停藥，以防藥物在腸腔內(nèi)形成黏附性的殘留物干擾腸黏膜的檢查；⑥為了不影響藥物的吸收，在服用恒康正清前后1 h 內(nèi)不要服用其他藥物。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 由同一名專業(yè)人員在結(jié)腸鏡檢查前選用HAMA 焦慮量表對(duì)病人焦慮狀況進(jìn)行評(píng)分。14 個(gè)項(xiàng)目中每一項(xiàng)分為5 級(jí)，以0～4分計(jì)分，0分表示“無癥狀”，1分表示“輕度”，2分表示“中度”，3分表示“重度”，4分表示“極重度”。

焦慮程度劃分的標(biāo)準(zhǔn)：7分以下，表示沒有焦慮癥狀；7≤總分＜14，表示可能有焦慮；14≤總分＜21，表示肯定有焦慮；21≤總分＜29，表示肯定有明顯焦慮；29分及其以上表示可能為嚴(yán)重焦慮。

1.3.2 腸道清潔度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 本研究中腸道清潔度由同一名專業(yè)人員在病人結(jié)腸鏡檢查過程中采用BBPS 腸道準(zhǔn)備量表進(jìn)行評(píng)分［4］。該表將結(jié)腸分為3個(gè)部分進(jìn)行打分，即左半結(jié)腸包括降、直乙狀結(jié)腸，橫結(jié)腸包括肝、脾曲，右半結(jié)腸包括升結(jié)腸、回盲部，每一個(gè)部分分為4級(jí)評(píng)分，以0～3分計(jì)分，0分表示有大量固體殘留，黏膜不可見；1分表示固體或液體殘留，黏膜部分可見；2分表示腸腔內(nèi)殘留有棕色液體、可移動(dòng)半固體，腸道黏膜全部可見；3 分表示清潔，黏膜全部可見。

腸道清潔度劃分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分“差”，4～5分“中”，6～7分“良”，8～9分“優(yōu)”。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理。若P＜0.05，則說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病人基本資料試驗(yàn)組與對(duì)照組病人基本信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組數(shù)據(jù)具有可比性。見表1。

2.2焦慮程度分析HAMA 焦慮量表焦慮程度分為5個(gè)等級(jí)，即“沒有焦慮”“可能有焦慮”“肯定有焦慮”“肯定有明顯焦慮”“可能為嚴(yán)重焦慮”，采用等級(jí)資料兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理，由表2 可知，試驗(yàn)組焦慮程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3腸道清潔度分析BBPS腸道準(zhǔn)備量表將病人腸道清潔度分為“差”“中”“良”“優(yōu)”4個(gè)等級(jí)，采用等級(jí)資料兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，由表3可知，試驗(yàn)組腸道清潔度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 接受教育與未接受教育門診結(jié)腸鏡檢查病人基本資料比較/例

表2 門診結(jié)腸鏡檢查病人HAMA焦慮量表焦慮程度比較/例

表3 門診結(jié)腸鏡檢查病人BBPS腸道準(zhǔn)備量表評(píng)分等級(jí)比較/例

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況及依從性分析頭暈、惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率試驗(yàn)組小于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組服藥時(shí)間、服藥頻次、服藥總量（含液體）、飲食控制依從性均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4，5。

表4 門診結(jié)腸鏡檢查病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例（%）

表5 門診結(jié)腸鏡檢查病人依從性比較/例（%）

3 討論

結(jié)腸鏡檢查的成功與否，前提是要保證病人的腸道清潔；較多病人在結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備過程中存在焦慮情緒［5］；腸鏡用藥合并慢性病用藥時(shí)，存在合并用藥安全隱患。由藥學(xué)技術(shù)人員為病人提供個(gè)體化腸道準(zhǔn)備教育，能夠減輕病人焦慮狀況，提高腸道清潔度，保障病人用藥安全。

3.1飲食教育對(duì)腸道準(zhǔn)備的影響在Fang 等［6］的研究中，表明病人若在腸鏡檢查前進(jìn)食粗纖維食物，不利于腸道的清潔；在中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)起草的腸道準(zhǔn)備指南中，指出檢查前1 d低纖維飲食，有利于提高腸道的清潔度，所以在腸道準(zhǔn)備期間應(yīng)進(jìn)食低纖維食物［7］。據(jù)國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在腸道準(zhǔn)備過程中，低渣飲食病人的腸道清潔質(zhì)量反而優(yōu)于并且不低于進(jìn)食流食的病人，與此同時(shí)，進(jìn)食低渣食物可以提高病人對(duì)饑餓的耐受力［8-13］。

故在飲食方面，我們教育病人在檢查的前3 d開始，不要進(jìn)食高纖維、帶皮、有籽的食物，這樣可以避免食物覆蓋在病變的部位，防止造成漏檢現(xiàn)象；不要進(jìn)食任何有顏色的飲料、水果、蔬菜，以防醫(yī)生在腸鏡檢查術(shù)中無法辨別病人是腸道自發(fā)出血還是食物的影響，導(dǎo)致腸鏡檢查的時(shí)間延長(zhǎng)，使病人的緊張、痛苦情緒加重。在檢查的前一天進(jìn)食低渣的食物，一方面，有利于腸道的排空，另一方面，避免病人因?yàn)轲囸I而出現(xiàn)恐慌、難受等負(fù)面影響。

3.2瀉藥服用指導(dǎo)的影響有些病人到藥房拿到恒康正清后很茫然，并不知道此藥的作用就是為了導(dǎo)瀉，用來幫助腸道清空，對(duì)具體服用時(shí)間和正確服用方法更是不甚了解；還有少數(shù)病人不知道要服用瀉藥，在腸鏡檢查中，醫(yī)生拒絕檢查，才清楚在腸鏡前要服藥把腸道清空。

3.2.1 服藥的時(shí)間 很多病人擔(dān)心腸道排不干凈，常常選擇在檢查的前1 d晚上喝瀉藥，有研究表明，在腸鏡檢查當(dāng)天服用瀉藥，不會(huì)影響病人的睡眠，并且能使病人的腸道清潔度達(dá)到更加滿意的程度［14］。

對(duì)于服藥的時(shí)間，我們結(jié)合恒康正清說明書、潘小紅［15］的研究，確定最佳的服藥時(shí)間為檢查前的4～6 h 服完。根據(jù)病人預(yù)約的時(shí)間為病人推算具體的服藥時(shí)間，對(duì)于路途偏遠(yuǎn)的病人，沒辦法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)喝藥，故對(duì)藥物的服用時(shí)間容易產(chǎn)生焦慮。在蟻雙蓮的研究中，對(duì)于不同時(shí)間檢查的病人選擇不同的服藥時(shí)間，病人的舒適度增加［16］。故我們根據(jù)他們出發(fā)的時(shí)間結(jié)合瀉藥大概的作用時(shí)間，為其做出具體的服藥安排，這樣避免了病人擔(dān)心在路上會(huì)一直排便的現(xiàn)象，從而減輕病人的焦慮。

3.2.2 服藥的方法 受傳統(tǒng)瀉藥硫酸鎂、甘露醇的影響，很多病人認(rèn)為要服用大量的水（超過用量），才能促使腸道排空；有些病人還存在這些疑慮，如1 000 mL 究竟是多少，如何進(jìn)行測(cè)量；是一盒藥兌1 000 mL水，還是把藥溶解之后的體積為1 000 mL。

復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清），屬于容積性瀉藥，每盒最佳的兌水量為1 000 mL，若每盒服藥量超過1 000 mL，則會(huì)減弱腸道蠕動(dòng)，影響藥效。

對(duì)于不清楚1 000 mL是多少的病人，首先告知病人1 000 mL就是2斤（1公斤），若病人還是模糊不清，再告知病人可以用500 mL 礦泉水瓶進(jìn)行度量，1 000 mL就相當(dāng)于是2瓶礦泉水的量。

藥物溶解的方法，是將1 盒恒康正清于1 000 mL 溫水中溶解，每次服用250 mL 就相當(dāng)于1 000 mL 均勻分成 4 杯，每 15 分鐘喝 1 次，要求病人要嚴(yán)格按照頻率服用，不能喝得太快，也不能喝得太慢。服用太快，會(huì)導(dǎo)致胃容量突然增大，壓力升高，容易引起惡心、嘔吐；太慢，無法起到腸蠕動(dòng)效果，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致瀉藥的清潔能力降低［17］。

3.3慢性病病人長(zhǎng)期服用的藥物影響接受腸鏡檢查的病人有一些具有慢性病，需要長(zhǎng)期接受某種藥物的治療，他們對(duì)于服用復(fù)方聚乙二醇是否會(huì)對(duì)其自身基礎(chǔ)疾病產(chǎn)生影響以及現(xiàn)階段服用的藥物如何處理（是繼續(xù)服用還是減量加量或是停用）會(huì)有疑問甚至不安。

在本次教育過程中，發(fā)現(xiàn)不少病人對(duì)常規(guī)藥物的使用表示疑惑，產(chǎn)生焦慮情緒，如：慢性阻塞性肺疾病病人在服完瀉藥后，不清楚能不能吸入思力華和布地奈德。我們告知病人可以用藥，思力華和布地奈德是一種特殊的吸入給藥制劑，該藥物吸入作用部位在肺部，幾乎不會(huì)進(jìn)入腸腔產(chǎn)生影響。

病人知道做腸鏡前要停服一周阿司匹林、氯吡格雷，但害怕在此期間出現(xiàn)血栓現(xiàn)象，不確定是否能停藥。我們給出的建議是，若是植入冠脈支架或心臟瓣膜術(shù)后病人，距離手術(shù)已有3年及其以上，可建議停服阿司匹林或氯吡格雷；若手術(shù)后未滿1年，應(yīng)讓病人及時(shí)咨詢相關(guān)科室醫(yī)生，確定是否可以進(jìn)行檢查。

癲癇病人，有明確規(guī)定的服藥時(shí)間，此類病人不清楚如何安排瀉藥與癲癇藥品的服用。對(duì)此，首先我們?cè)儐柌∪税d癇藥平時(shí)服用的時(shí)間，為了避免瀉藥對(duì)其吸收的影響，為其做出合理的用藥安排，比如腸鏡預(yù)約時(shí)間為上午11：00，病人平時(shí)上午10：00 服用抗癲癇藥，我們告知他，服用瀉藥的時(shí)間為早上5：00—7：00，抗癲癇藥按時(shí)服用，并囑咐病人僅能以1口水的量服下藥物，不能大量飲水。

3.4不良反應(yīng)發(fā)生情況及依從性的影響病人腸道準(zhǔn)備用藥過程中常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、頭暈、頭痛及腹痛腹脹。不依從的原因有對(duì)結(jié)腸鏡檢查前低渣及無渣飲食的不理解，不愿大量飲水，認(rèn)為用藥頻次無關(guān)緊要，藥物口感差難以下咽，用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)產(chǎn)生懼怕等。通過藥師詳盡的用藥指導(dǎo)和提前告知病人發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)的處理方法，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率；試驗(yàn)組病人在飲食控制、服藥總量（含液體）、用藥時(shí)間、用藥頻次的依從性上高于對(duì)照組，腸道準(zhǔn)備藥學(xué)服務(wù)提高了病人的依從性。

3.5綜合討論一直以來，病人在藥物的使用方面都存在著很大的疑惑，迫切希望能得到指導(dǎo)，但對(duì)于醫(yī)生而言，每天為病人進(jìn)行診斷治療，任務(wù)艱巨，工作繁忙。對(duì)于結(jié)腸鏡檢查病人而言，腸道清潔是檢查成功的關(guān)鍵，若腸道未排干凈，會(huì)干擾內(nèi)鏡醫(yī)生的視野，難以進(jìn)行診斷，同時(shí)病人的焦慮情緒也會(huì)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生的檢查不利，腸鏡相關(guān)用藥與其他藥品的相互作用可能會(huì)被忽視。所以對(duì)病人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備前的教育至關(guān)重要。此時(shí)，我們藥學(xué)人員有必要肩負(fù)起藥學(xué)服務(wù)這一責(zé)任，保障病人用藥安全，為病人提供優(yōu)質(zhì)的用藥指導(dǎo)服務(wù)。

通過研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)病人進(jìn)行清腸方法教育，大多數(shù)病人均能嚴(yán)格按照要求操作，通過HAMA 評(píng)分分析，可以發(fā)現(xiàn)接受教育的門診結(jié)腸鏡病人焦慮程度明顯降低，病人不會(huì)出現(xiàn)因害怕腸道不能排空、與慢性病用藥相互作用等方面的問題產(chǎn)生的焦慮，同時(shí)在教育的過程中，也顯著改善了病人腸道準(zhǔn)備不充分現(xiàn)象。綜上所述，藥學(xué)技術(shù)人員對(duì)門診結(jié)腸鏡檢查病人進(jìn)行飲食、瀉藥的服用方法與時(shí)間、常規(guī)藥物使用方面的腸道準(zhǔn)備教育，可明顯降低病人的焦慮，提高鏡檢的質(zhì)量，保障病人用藥安全，值得推行。