谷氨酰胺聯(lián)合序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療對重癥腦梗死病人營養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后的影響

李笑蕾，韓琳

作者單位：吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130033

腦梗死為神經(jīng)內(nèi)科常見病，是由于腦組織局部供血動脈血流突然減少或停止造成腦組織缺血、缺氧甚至壞死的腦血管疾病。重癥腦梗死病人病情較重，臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體障礙與意識障礙，病人處于高代謝狀態(tài)，糖與脂質(zhì)代謝紊亂，且常伴有胃腸功能紊亂、免疫力低下、營養(yǎng)不良等癥狀，不僅并發(fā)癥多，還可影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)，對病人遠期預(yù)后產(chǎn)生不良影響［1］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示［2］，8%～35%的腦梗死病人存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良使病人機體功能狀態(tài)變差，住院時間延長。胃腸外營養(yǎng)支持由于缺少胃的刺激，易出現(xiàn)菌群失調(diào)、腸道黏膜萎縮癥狀，使呼吸與循環(huán)負擔加重，對疾病治療產(chǎn)生不良影響。因此給予病人最佳的營養(yǎng)支持治療具有重要臨床意義。谷氨酰胺是人體內(nèi)含量最為豐富的氨基酸，是合成蛋白質(zhì)、核苷的前體物質(zhì)，是免疫細胞快速增殖的能量來源，谷氨酰胺缺乏被認為是引發(fā)重癥病人全身性感染甚至死亡的重要因素之一［3］。本研究中重癥腦梗死病人在序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合谷氨酰胺，以探究其對病人營養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料取2016 年3 月至2018 年4 月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的重癥腦梗死病人94例，納入標準：①均符合腦梗死診斷標準［4］，神經(jīng)功能缺損程度評分（Neurological Disfunction Scale，NDS）≥31分，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤3 分，且經(jīng)CT 或磁共振成像（MRI）確診；②病程＜3 d，且15 d內(nèi)未死亡；③均因意識障礙無法進食，；④經(jīng)CT 平掃排除腦出血。排除標準：①合并糖尿病、嚴重內(nèi)分泌和代謝性疾??；②合并肝腎功能障礙；③合并造血系統(tǒng)疾?。虎芙邮苋芩ㄖ委?。采用隨機數(shù)字表法將入選病人分為觀察組與對照組，每組47例。觀察組男29例，女18例，年齡（61.45±8.37）歲，范圍為50～72歲；其中腦干梗死25例，大面積梗死22 例。對照組男27 例，女20 例，年齡（60.82±8.59）歲，范圍為51～74 歲；其中腦干梗死23 例，大面積梗死24 例。兩組病人一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會批準（2016臨審第063號）。

1.2方法兩組病人均行吸氧、液體復(fù)蘇、抗凝、抗炎、抑制血小板聚集、控制血糖、控制血壓、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。在此基礎(chǔ)上，對照組采用序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療，持續(xù)治療超過10 d，病人入院后48 h內(nèi)留置鼻胃管，每天熱量供給標準為84～126 kJ/kg，前3 d 用百普力短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（購于荷蘭紐迪希亞公司），經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內(nèi)，采用間歇輸注方式，每次供給量為50～100 mL，每隔2～3 h 供給1次；觀察病人有無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，若存在上述癥狀則適當減少供給量，若無，則將每次供給量加至150～180 mL，第1 天總供給量為500 mL。以后每天增加500 mL，直至達到全量。從第4天起改用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力（購于荷蘭紐迪希亞公司），注入方法與量不變。治療過程中隨機血糖應(yīng)＜11.1 mmol/L，若在此范圍以上則給予胰島素治療。營養(yǎng)支持連續(xù)治療14 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺（成都力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號20150921，國藥準字H20040244）靜脈泵持續(xù)均勻輸入，每天50 mL，連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標①營養(yǎng)狀態(tài)：測量指標包括人體指標與生化指標，人體指標為非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold，TSF）與上臂三頭肌肌圍（midarm muscle circumference，MAMC），病人側(cè)臥狀態(tài)下充分暴露被測部位，使用皮褶計測量皮褶根部厚度，共測3次取平均值。MAMC測量方法：先使用皮尺測量上臂周徑（mid-upper arm circumference，MAC），共測 3 次取平均值；MAMC（cm）＝MAC（cm）-0.314×TSF（mm）。測量時間為入院后第1 天與治療后第15 天。②生化指標：抽取病人靜脈血3 mL，使用生化自動分析儀檢測血清前白蛋白（prealbumin，PAB）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。測定時間為入院后第1天與治療后第15天。③免疫功能：抽取病人靜脈血3 mL，使用生化自動分析儀檢測與免疫比濁法測定血清免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白 A（Immunoglobulin A，IgA）及免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）。測定時間為入院后第1天與治療后第15 天。④預(yù)后包括神經(jīng)功能恢復(fù)情況及感染發(fā)生情況：（1）神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用神經(jīng)功能缺損分級量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分評定，分值越高神經(jīng)功能恢復(fù)越差；（2）感染包括肺部感染、腸道感染及泌尿系感染，肺部感染判斷標準：入院后48 h 后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、肺實變體征、白細胞計數(shù)升高，以上任一條并伴胸部X 線檢查有炎性改變或痰液中培養(yǎng)出病原菌。腸道感染診斷標準：腹瀉≥3 次/天，水樣便、黏液便、膿血便，并可伴惡心、發(fā)熱、嘔吐等。泌尿系感染：經(jīng)尿檢，男性白細胞≥5 個/高倍視野，女性≥5 個/高倍視野病人有尿頻、尿痛癥狀，或伴下腹叩痛。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，符合正態(tài)分布與方差齊性的計量資料以xˉ±s描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料采用“率”描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人營養(yǎng)狀態(tài)比較入院第1天，兩組病人TSF、MAMC、PAB、ALB 及Hb 指標相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），入院第15天，兩組病人大部分營養(yǎng)指標均有所下降，但觀察組下降幅度較小甚至未下降，且觀察組TSF、MAMC、PAB、ALB及Hb指標均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1，2。

2.2兩組病人免疫功能比較入院第1天，兩組病人IgG、IgA 及IgM 水平相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），入院第15天，觀察組IgG、IgA及IgM水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組病人預(yù)后比較兩組病人入院第1 天NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），入院第15天，觀察組NIHSS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組病人肺部感染率、腸道感染率及尿道感染率與對照組均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組總感染率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4，5。

3 討論

腦梗死病人多見腦部形成血栓、腦栓塞或腔隙性梗死，常伴隨吞咽障礙、偏癱、失語等癥，多發(fā)于中老年人。重癥腦梗死易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中住院時營養(yǎng)不良發(fā)生率高達42%，出院時可升高至76%，能夠增加腦卒中后康復(fù)病人死亡、心血管事件發(fā)生率［5］。腦梗死病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良與吞咽障礙導(dǎo)致病人營養(yǎng)攝入不足、胃腸動力功能障礙、神經(jīng)功能損傷、抑郁等因素相關(guān)，從而影響病人自主進食能力［6-7］。因此，需對重癥腦梗死病人進行營養(yǎng)支持，幫助病人穩(wěn)定體內(nèi)營養(yǎng)狀況。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)中添加免疫營養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺可改善機體免疫抑制，糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂［8］。但腸外營養(yǎng)支持會導(dǎo)致病人消化道黏膜萎縮，促進機體各功能恢復(fù)。重癥腦梗死病人多無胃腸道嚴重病變，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合人體生理狀態(tài)［9］。

表3 兩組重癥腦梗死腸內(nèi)營養(yǎng)治療后免疫功能比較/（g/L，xˉ±s）

序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)先為病人提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)病人身體恢復(fù)情況逐漸過渡到整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有利于重癥病人胃腸道功能恢復(fù)，促進其對營養(yǎng)素的消化吸收［10］。重癥腦梗死病人胃腸黏膜受損，消化與吸收功能下降，腸內(nèi)營養(yǎng)可為病人提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)代謝與腸道血液灌注，促進腸蠕動，維持胃腸道黏膜的屏障功能，可為免疫功能、細胞修復(fù)提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)［11］。病人營養(yǎng)充分，可減少腦損傷后機體自身組織分解［12］，有利于增強免疫功能，改善神經(jīng)功能缺損，降低感染發(fā)生率，促進身體恢復(fù)，縮短住院時間。谷氨酰胺為一種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)，是人體必需氨基酸之一，由骨骼肌產(chǎn)生，當機體創(chuàng)傷或發(fā)生嚴重感染時，機體合成谷氨酰胺減少而需求量增加。谷氨酰胺是腸道的主要供能物質(zhì)，可保護腸道黏膜結(jié)構(gòu)完整，調(diào)節(jié)機體免疫［13］。張偉等［14］實驗研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺可促進缺血-再灌注損傷大鼠的神經(jīng)功能恢復(fù)，對其生活能力產(chǎn)生積極影響。

營養(yǎng)不良會使肌肉力量減弱，抵抗感染能力降低，并發(fā)感染是導(dǎo)致腦梗死病人病情加重或死亡的主要原因之一［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組TSF、MAMC、PAB、ALB 及 Hb 等營養(yǎng)指標均明顯優(yōu)于對照組，表明谷氨酰胺可有效改善重癥腦梗死病人營養(yǎng)狀態(tài)。血清蛋白水平可反映機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)，且不受主觀因素影響，可作為評價營養(yǎng)狀況的指標。重癥腦梗死病人蛋白呈高分解狀態(tài)，若為病人提供外源性蛋白質(zhì)和能量，有利于減少機體蛋白分解，改善負氮平衡。谷氨酰胺可提高氮在蛋白質(zhì)合成中的利用率，減少肌肉蛋白消耗，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)［16］。臨床研究已證實，營養(yǎng)狀態(tài)與腦梗死病人神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)［17］。本研究結(jié)果顯示，入院第1 天兩組病人均存在嚴重神經(jīng)功能損傷，治療15 d 后，觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)明顯高于對照組?？紤]可能與谷氨酰胺有效改善了病人營養(yǎng)狀況，足夠的營養(yǎng)支持能夠保證腦和全身組織細胞能量代謝需要，提高機體抗損傷能力，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

谷氨酰胺是危重癥病人小腸為宜的功能物質(zhì)，由于內(nèi)源性谷氨酰胺缺乏，腸黏膜細胞代謝紊亂，腸黏膜固有層中淋巴細胞產(chǎn)生分泌型IgA 能力降低，免疫功能下降［18-19］。本研究中，觀察組病人入院第15 天時IgG、IgA 及IgM 水平均顯著高于對照組。這表明谷氨酰胺有助于提高機體免疫功能。原因可能在于，谷氨酰胺氧化后生成ATP，在應(yīng)激狀態(tài)下輔助免疫細胞快速生長。重癥腦梗死病人處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，糖和脂肪代謝紊亂，代謝明顯呈負氮平衡，而谷氨酰胺缺乏使病人腸黏膜屏障受損，易引發(fā)腸源性感染［1］。預(yù)防與糾正營養(yǎng)不良有助于病人感染率降低。本研究結(jié)果還顯示，觀察組總感染率顯著低于對照組，表明谷氨酰胺有利于降低重癥腦梗死病人感染發(fā)生率。原因可能在于，谷氨酰胺可促進上皮細胞再生，清除損傷細胞，降低腸道通透性，防止腸源性感染，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低肺部感染等發(fā)生率。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)具有改善重癥腦梗死病人營養(yǎng)狀態(tài)作用，通過給予病人足夠營養(yǎng)，提高免疫功能，降低感染率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，對近期預(yù)后具有積極影響。本研究不足之處在于觀察時間較短，為對病人失誤、偏癱等遠期并發(fā)癥進行考察，且從本研究中也無法了解此營養(yǎng)支持方式對顱內(nèi)炎癥的具體干預(yù)機制，以上可作為進一步研究的方向。