部分脾栓塞術治療肝硬化伴脾功能亢進的臨床效果及對血流動力學和炎癥水平的影響：一項隨機、對照、開放研究

穆蘭英，牟玉珍，雷振武

作者單位：1青海衛(wèi)生職業(yè)技術學院護理系，青海 西寧810000；2青海大學附屬醫(yī)院介入科，青海 西寧810001

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，可由肝炎病毒感染、酒精中毒、營養(yǎng)障礙、循環(huán)紊亂、藥物或毒物等因素引起。在我國以乙型肝炎后肝硬化為主，常表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓。門脈高壓可使脾臟血液回流受阻，大量的血細胞潴留于脾竇內(nèi)，然后被巨噬細胞破壞，使循環(huán)中的血細胞數(shù)量明顯降低，該病理過程稱為脾功能亢進（簡稱“脾亢”）。脾切除術是治療肝硬化伴脾亢的傳統(tǒng)方法，但是脾臟還具有免疫調(diào)節(jié)、造血等功能，因此脾臟切除術術后常會導致出血、感染、免疫低下等并發(fā)癥［1-2］。

近年，隨著介入技術的不斷成熟，部分脾栓塞術（partial splenic embolization，PSE）逐漸成為脾切除術的替代療法，它通過阻斷部分脾動脈的分支，使部分脾臟組織發(fā)生缺血硬化，抑制了血細胞的破壞，而且部分脾臟組織的保留可以防止免疫等其他功能的完全喪失［3-4］。但是，臨床上對于PSE替代脾切除術成為肝硬化伴脾亢病人的首選治療方法仍有不同的看法，如PSE 在術后遠期可能會伴隨脾臟的代償性增生，導致脾亢的復發(fā)［5-6］。此外，血流動力學紊亂和高炎癥狀態(tài)是肝硬化伴脾亢的主要病理機制［7-8］，PSE 對于它們的影響尚不清楚。因此，本研究旨在探討PSE治療肝硬化伴脾亢的臨床效果及對血流動力學和炎癥水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：（1）慢性乙型肝炎病史；（2）彩超、CT等影像學檢查提示肝硬化、門靜脈增粗與脾臟明顯腫大；（3）血常規(guī)結(jié)果提示脾功能亢進，即白細胞＜2.0×109/L、血小板＜40×109/L、紅細胞＜3.0×1012/L。排除標準：（1）自身免疫、酒精、血吸蟲、營養(yǎng)障礙、代謝紊亂等其他原因?qū)е碌母斡不?；?）惡性腫瘤、慢性溶血性疾病、骨髓增生癥、慢性感染（結(jié)核、瘧疾等）等其他原因?qū)е碌钠⒖?；?）肝功能Child-Pugh 分級為C 級；（4）合并腎功能障礙、自身免疫性疾病、精神障礙等其他疾病。

采用隨機數(shù)字表法生成分配序列，放入按順序編碼、不透光、密封的信封中，于2017年3月至2018年8 月期間，收集符合上述選取標準的青海大學附屬醫(yī)院收治的乙型肝炎后肝硬化伴脾亢病人96 例作為研究對象，依次拆開信封并將研究對象分配至兩組，即對照組（行脾切除術，共48例）和觀察組（行PSE，共48 例）。收集兩組病人的一般資料進行比較，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、Child-Pugh分級等。所有病人均知情同意，本研究已獲青海大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準（SL-2018050）。

1.2手術方法脾切除術：常規(guī)麻醉后，從左肋緣下作切口，進入腹腔后分離脾臟周圍的韌帶，結(jié)扎脾動脈，游離并切除脾臟。PSE：使用Seldinger法對右側(cè)股動脈行經(jīng)皮穿刺，穿刺點位于右側(cè)腹股溝韌帶中點下方1 cm 的股動脈處，依次引入動脈鞘、導管和導絲至脾動脈開口處，注入混有造影劑的明膠海綿顆粒，將栓塞面積控制在50%～70%。

1.3觀察指標

1.3.1 血常規(guī)指標 在術前、術后3 d、術后1 個月和術后6 個月時，使用BC-3000 全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）對兩組病人進行血常規(guī)檢查，包括白細胞、紅細胞、血小板的數(shù)量。

1.3.2 術后并發(fā)癥 對兩組病人進行6個月的隨訪觀察，記錄發(fā)熱、腹痛、腹腔積液、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血、血栓形成、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.3 血流動力學指標 在術前、術后3 d、術后1個月和術后6個月時，使用Philips iU Elite 彩色多普勒超聲儀測定所有病人的門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速、門脈壓力。

1.3.4 炎癥水平 在術前、術后3 d、術后1 個月和術后6 個月時，抽取2 mL 的靜脈血，室溫靜置10 min，12 000 r/min 離心10 min，留取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒（江蘇晶美生物科技有限公司）測定血清中的腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素10（IL-10）含量。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以xˉ±s表示，兩組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，多時間點觀測資料比較使用重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni校正法。計數(shù)資料以病人例數(shù)表示，使用χ2檢驗進行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人一般資料的比較兩組病人在性別、年齡、BMI、Child-Pugh 分級、合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組病人血常規(guī)指標的比較兩組病人術后的3 種血常規(guī)指標均較術前升高（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組在4個時間點的白細胞、紅細胞數(shù)量以及術前、術后3 d、術后1 個月的血小板數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在術后6個月時血小板數(shù)量降低（P＜0.05），見表2。

2.3兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較與對照組相比，觀察組腹痛和血栓形成的發(fā)生率降低（P＜0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 脾切除術（對照組）與部分脾栓塞術（觀察組）治療肝硬化伴脾亢術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較/例

2.4兩組病人血流動力學指標的比較兩組病人術后的3 種血流動力學指標均較術前降低（P＜0.05）。與對照組相比較，觀察組病人在術后1個月時的門靜脈流速、門脈壓力降低（P＜0.05）。見表4。

2.5兩組病人炎癥水平的比較與術前相比，兩組病人術后的TNF-α、IL-6 含量降低（P＜0.05），而IL-10 含量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組術后3 個時間點的TNF-α 含量以及術后3 d、術后1個月IL-6含量均降低（P＜0.05），而IL-10含量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

脾臟是人體最大的免疫器官，脾切除術后可導致感染的風險顯著升高，而且局部血液流動的異?？梢鹧ㄐ纬?，誘導血管栓塞的發(fā)生［2］。PSE 在改善脾亢癥狀的同時，可以保留部分脾臟組織，盡量使免疫等其他功能免受影響，降低感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風險［9］。但是，PSE 常常無法精確控制栓塞的部位和范圍，若在脾上極出現(xiàn)較大面積的梗死可能會導致胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，而且PSE術后保留的部分脾臟組織，可能會發(fā)生代償性增生，使遠期預后不良［5-6］。綜上，PSE 能否完全替代傳統(tǒng)的脾切除術仍有待考量，需要對兩種術式的療效進行長期隨訪，并觀察血流動力學、炎癥水平等指標的變化趨勢，為臨床選擇提供更充分的證據(jù)支持。此外，海拔可能影響術后療效，而本研究在海拔較高的青海地區(qū)開展，可為高海拔地區(qū)的相關研究提供一定的參考價值。

表1 脾切除術（對照組）與部分脾栓塞術（觀察組）治療肝硬化伴脾亢一般資料的比較

表2 脾切除術（對照組）與部分脾栓塞術（觀察組）治療肝硬化伴脾亢血常規(guī)指標的比較/（×109/L，xˉ±s）

表4 脾切除術（對照組）與部分脾栓塞術（觀察組）治療肝硬化伴脾亢血流動力學指標的比較/xˉ±s

表5 脾切除術（對照組）與部分脾栓塞術（觀察組）治療肝硬化伴脾亢炎癥水平的比較/（ng/L，xˉ±s）

本研究首先對血常規(guī)進行了檢測，結(jié)果顯示兩組病人均在術后3 d便開始出現(xiàn)白細胞、紅細胞、血小板數(shù)量的升高，而且在術后1個月繼續(xù)升高，表明PSE 和脾切除術的療效均較明確。但是，與術后1個月相比較，兩組病人在術后6 個月時部分或全部血常規(guī)指標出現(xiàn)不同程度的降低，而且觀察組在術后6 個月時的血小板數(shù)量低于對照組，表明PSE 和脾切除術均在術后遠期存在治療效果弱化的現(xiàn)象，而且PSE 較為突出，其主要原因可能為脾臟的代償性增生［6］。朱康順等［10］研究發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)指標的維持時間與PSE栓塞程度有關，隨著栓塞程度的增加，三系降低的開始時間越晚，但是也會導致術后并發(fā)癥發(fā)生率升高，因此合適的栓塞程度至關重要。此外，本研究結(jié)果顯示PSE 術后6 個月時的血常規(guī)指標仍未降低到正常值以下，其維持療效的時間仍需更遠期的觀察。

本研究對并發(fā)癥的發(fā)生情況進行了6個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比較，觀察組在發(fā)熱、腹腔積液、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血、切口感染方面差異無統(tǒng)計學意義，而腹痛和血栓形成的發(fā)生率降低。腹痛主要與腹部手術的創(chuàng)傷程度有關，其發(fā)生率的降低可能原因在于PSE 的創(chuàng)傷較小，無開腹等破壞性強的手術操作。脾切除術可導致血栓形成的發(fā)生率較高，可能與血小板數(shù)量快速增加有關，而且脾切除可導致局部血流變化顯著，增大了血栓形成的風險［11］。與脾切除術相比較，PSE 對血小板數(shù)量提升和局部血流變化兩方面的影響較小，可能是行PSE后血栓形成發(fā)生率較低的主要原因。

門靜脈高壓是肝硬化的主要并發(fā)癥，也是脾亢發(fā)生的主要原因，具體表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速和門脈壓力的升高［12］。與術前相比較，兩組病人術后的門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速、門脈壓力均降低，而且觀察組病人在術后1個月時的門靜脈流速、門脈壓力低于對照組，表明PSE 對門靜脈血流的改善可能優(yōu)于傳統(tǒng)的脾切除術。高炎癥水平也是肝硬化伴脾亢病人的典型病理表現(xiàn)，持續(xù)浸潤的炎癥細胞及高分泌的炎性因子可加重脾亢的發(fā)生發(fā)展［13-14］。與術前相比較，兩組病人在術后的TNF-α、IL-6 含量降低，而且觀察組在術后3 個時間點的TNF-α含量以及術后3 d、術后1個月時的IL-6含量低于對照組。上述結(jié)果表明兩種術式均可改善病人的高炎癥狀態(tài)，而且PSE 的抗炎效果優(yōu)于脾切除術，可能與PSE的手術刺激較小有關。IL-10是一種負性調(diào)節(jié)因子，主要發(fā)揮抗炎效應［15］，而兩組病人術前、術后的IL-10含量比較差異無統(tǒng)計學意義，表明病人高炎癥狀態(tài)改善的機制可能與IL-10 無關，具體機制仍待進一步研究。

本研究的不足之處：（1）在伴有重度門脈高壓癥、大出血等情況下，脾切除術目前依然是首要治療方法，但嚴重脾亢可導致凝血功能障礙，給手術帶來極大風險，先實施PSE 改善凝血功能后再行脾切除術被認為是較好的解決方案［16-17］，而本研究僅比較了單獨實施脾切除術和PSE 的臨床效果，兩者合并應用的效果尚不清楚；（2）近年新發(fā)展的治療方法包括高強度聚焦超聲、射頻消融術、雙重介入療法等［18-19］，與這些新技術相比較，PSE的臨床效果是否仍具有優(yōu)勢，適用范圍如何，均需要進一步研究；（3）本研究選取的病例來自青海地區(qū)，海拔較高，而海拔可能影響術后療效、血常規(guī)、血流動力學、炎性因子含量等指標，但是本研究未將海拔作為主要因素，以探討不同海拔對PSE療效的影響。

綜上所述，PSE 治療肝硬化伴脾亢具有較好的臨床效果，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善門靜脈血流，下調(diào)炎癥水平。