參附注射液治療急性心力衰竭有效性的Meta分析

郭麗君 王安鑄 高風(fēng)

摘要 目的：系統(tǒng)評價參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性心力衰竭的療效和安全性。方法：檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、重慶維普資訊有限公司（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sinomed）、Embase、PubMed、Web of science和Cochrance Library數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于參附注射液治療急性心力衰竭的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2019年6月。由2位研究員獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價納入研究的偏倚風(fēng)險后，采用RevMan 5.3軟件對臨床有效率、腦鈉肽（BNP）、N端前腦鈉肽（NT-proBNT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）、不良反應(yīng)發(fā)生率等進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入22個RCT，共1 753例患者。Meta分析結(jié)果顯示，參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療較常規(guī)西藥治療可以提高臨床有效率，改善BNP、NT-proBNP、LVEF、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）和中醫(yī)證候積分。不良反應(yīng)發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性心力衰竭可提高患者臨床有效率，降低BNP、NT-proBNP水平，改善心功能（提高LVEF、LVFS水平），安全性較好。但受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需要開展更多研究予以驗證。

關(guān)鍵詞 參附注射液;中醫(yī)藥;急性心力衰竭;臨床療效;有效率;系統(tǒng)綜述;Meta分析;隨機對照試驗

Abstract Objective：To systematically review the efficacy and safety of Shenfu Injection combined with the basal therapy for acute heart failure.Methods：Databases including CNKI，WanFang Data，VIP，Chinese Biomedical Literature Database，Embase，PubMed，Web of science and Cochrance Library were electronically searched from inception to June 2019 to collect randomized controlled trials on Shenfu Injection in the treatment of acute heart failure.A total of 2 researchers independently screened literature，extracted data，and assessed risk of bias of included studies.Then，Meta-analysis was performed on the the clinical effective rate，BNP，NT-proBNP，LVEF and incidence of adverse reactions，etc.via RevMan 5.3 software.Results：A total of 22 RCTs involving 1 753 patients were included.The results of meta-analysis showed that：compared with control group，the Shenfu Injection combined with the routine therapy could improve the clinical effective rate，BNP level，NT-proBNP level，LVEF，LVFS and traditional Chinese medicine（TCM）syndrome score.However，there were no significant differences between 2 groups in rate of adverse reaction.Conclusion：Shenfu Injection combined with the Western mediicne can improve the clinical efficiency，reduce BNP，NT-proBNP levels，improve cardiac function（LVEF，LVFS）with good safety.Due to limited quality and quantity of the included studies，more studies are required to verify the conclusions above.

Keywords Shenfu Injection; Traditional Chinese medicine; Acute heart failure，Clinical efficacy; Effective rate; Systematic review; Meta-analysis; Randomized controlled trial

中圖分類號：R242 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.007

急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）是指心力衰竭的癥狀和（或）體征迅速發(fā)作或惡化，AHF是一種需要緊急評估和治療的威脅生命的臨床情況，通常導(dǎo)致急診住院[1]。AHF是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15% ～20%為新發(fā)心力衰竭，大部分則為原有慢性心力衰竭的急性加重，即急性失代償性心力衰竭。AHF分為急性左室心力衰竭和急性右室心力衰竭。AHF的預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個月再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%[2]。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。AHF的治療主要是強心、利尿、擴血管，心力衰竭治療及執(zhí)行的改善雖然提高了心力衰竭的生存率，降低了住院率，但預(yù)后仍不盡人意。在心力衰竭的防治過程中，中醫(yī)藥因具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的作用特點，在控制癥狀、降低病死率及再住院率等方面顯示出獨特優(yōu)勢?！吨袊牧λソ咴\斷與治療指南》2014年及2018年均引用了來自中醫(yī)藥臨床研究的證據(jù)，中醫(yī)藥治療心力衰竭的策略及相關(guān)研究得到了越來越多的關(guān)注。但就目前市售中成藥來說，絕大部分均缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)的支持，給循證臨床實踐中的用藥選擇帶來諸多困難，因此對高質(zhì)量中醫(yī)藥的RCT研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述有助于中醫(yī)走向現(xiàn)代化。參附注射液由紅參、黑附片提取物構(gòu)成，其源自中醫(yī)傳統(tǒng)方劑參附湯，具有回陽救逆，益氣固脫的功效，臨床廣泛用于心力衰竭的治療[3]。前期有多篇系統(tǒng)評價分析了參附注射液治療心力衰竭的療效，但均具有一定的局限性，因此有必要對參附注射液治療AHF有效性和安全性的隨機對照試驗進(jìn)行更新的系統(tǒng)綜述和Meta分析，以期為臨床實踐提供高質(zhì)量證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、重慶維普資訊有限公司（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sinomed）、Embase、PubMed、Web of science和Cochrance Library，同時手工檢索所有可能納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索以自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點進(jìn)行調(diào)整。沒有語言和出版類型限制。檢索時間從建庫至2019年6月4日。以中國知網(wǎng)（CNKI）和PubMed為例，具體檢索策略如下：

1）中國知網(wǎng)（CNKI）檢索：#1 SU=“AHF”+“失代償性心力衰竭”+“急性左心衰竭”+“急性右心衰竭”;#2 SU=“參附注射液”+“參附針”;#3 SU=“隨機”+“對照”+“盲法”+“臨床”;#4 #1 AND #2 AND #3。2）PubMed檢索式：（（（（（（（（（（（（（（（（（"Heart Failure"[Mesh]）OR Cardiac Failure[Title/Abstract]）OR Heart Decompensation[Title/Abstract]）OR Decompensation，Heart[Title/Abstract]）OR Heart Failure，Right-Sided[Title/Abstract]）OR Heart Failure，Right Sided[Title/Abstract]）OR Right-Sided Heart Failure[Title/Abstract]）OR Right Sided Heart Failure[Title/Abstract]）OR Myocardial Failure[Title/Abstract]）OR Congestive Heart Failure[Title/Abstract]）OR Heart Failure，Congestive[Title/Abstract]）OR Heart Failure，Left-Sided[Title/Abstract]）OR Heart Failure，Left Sided[Title/Abstract]）OR Left-Sided Heart Failure[Title/Abstract]）OR Left Sided Heart Failure[Title/Abstract]））AND（（（shen fu injection）OR Shenfu[Title/Abstract]）OR Shen fu[Title/Abstract]））AND（（（（（（（（（（（randomized controlled trial[Publication Type]）OR controlled clinical trial[Publication Type]）OR randomized[Title/Abstract]）OR placebo[Title/Abstract]）OR randomly[Title/Abstract]）OR trial[Title/Abstract]）OR groups[Title/Abstract]）OR drug therapy[MeSH Subheading]）））NOT（（（animals[MeSH Terms]）NOT humans[MeSH Terms]）））

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 采用參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療AHF隨機對照試驗（RCT）。

1.2.2 研究對象 1）年齡、性別、病程、病例來源、地域、種族不限;2）納入原始文獻(xiàn)中被明確診斷為AHF。

1.2.3 干預(yù)措施 參附注射液靜脈滴注或推注聯(lián)合常規(guī)西藥治療，不限制干預(yù)措施劑量及療程，對照類型如下：

參附注射液+常規(guī)西藥治療versus常規(guī)西藥治療。

參附注射液+常規(guī)西藥治療versus安慰劑+常規(guī)西藥治療。

常規(guī)西藥治療參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]。共同干預(yù)措施（不含中醫(yī)藥）如果在2組相同，可以允許納入。

結(jié)局指標(biāo)：1）臨床有效率（參考《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究原則2002》[4]主要指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：心功能療效）;2）腦鈉肽（BNP）水平;3）N端前腦鈉肽（NT-proBNT）水平;4）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）;5）左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）;6）中醫(yī)證候積分;7）安全評價：藥物不良反應(yīng);不良事件;并發(fā)癥[5];死亡。

藥品不良反應(yīng)：與藥品明確相關(guān)的不良作用。

不良事件：在使用藥物或其他干預(yù)措施期間或之后出現(xiàn)的不利結(jié)果，但干預(yù)措施與該不利結(jié)果之間不一定存在因果關(guān)系。

并發(fā)癥：手術(shù)以及其他侵入性干預(yù)后出現(xiàn)的不良事件或作用。

觀察時點：治療結(jié)束;隨訪結(jié)束。

1.2.4 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 兩名研究者獨立進(jìn)行納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價，質(zhì)量評價嚴(yán)格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險（ROB，Risk of Bias）評估工具執(zhí)行。并針對每個條目的偏倚做出高風(fēng)險（High Risk）、低風(fēng)險（Low Risk）、不確定風(fēng)險（Unclear Risk）的判斷來評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。研究者間意見不一致的地方可采用雙方討論協(xié)商決定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非臨床隨機對照試驗，如綜述、個案、動物實驗;2）研究對象基本資料不一致，無可比性;3）干預(yù)措施組包括參附注射液的其他中醫(yī)藥干預(yù)措施者不予納入;4）對照措施含其他中醫(yī)類干預(yù)不予納入;5）結(jié)局指標(biāo)不符合納入要求;6）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2016ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[1]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]。

1.5 資料提取 兩名評價者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選和提取，意見不統(tǒng)一時，應(yīng)通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。提取的資料內(nèi)容包括：1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表時間等;2）研究的基線特征和干預(yù)措施：樣本量、年齡、用藥劑量和療程等;3）偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素;4）所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的針對RCT的偏倚風(fēng)險評價工具對納入研究的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

1.6.1 數(shù)據(jù)綜合 本研究對納入試驗的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)錄入RevMan軟件（版本5.3.5），其中計量資料：計算均值差（MD），對測量單位不同的連續(xù)變量結(jié)局采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）。計算均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，獲取P值及95%置信區(qū)間;計數(shù)資料：用相對危險度（RR）表示，計算事件發(fā)生率，獲取P值及各自的95%置信區(qū)間。我們使用完整病例數(shù)據(jù)作為分析數(shù)據(jù)。異致性采用I2進(jìn)行表示。當(dāng)數(shù)據(jù)符合Meta分析條件時予以合并。當(dāng)I2≤30%且P≥0.10時，采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)I2>30%或P<0.10時采用隨機效應(yīng)模型。

1.6.2 亞組分析 對主要結(jié)局，當(dāng)Meta分析結(jié)果存在明顯異質(zhì)性時，以參附注射液給藥療程進(jìn)行亞組分析。

1.6.3 敏感性分析 對有重要陽性意義的主要結(jié)局，當(dāng)文獻(xiàn)條件滿足的前提下，根據(jù)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量比較隨機方法明確/不明確，雙盲使用與否;當(dāng)合并結(jié)果處于臨界狀態(tài)且異質(zhì)性較小時，比較隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型的結(jié)果。

1.6.4 發(fā)表偏倚 如果一個結(jié)局的一個Meta分析中納入足夠數(shù)量的文獻(xiàn)（≥10篇），本研究將用漏斗圖直觀地檢查發(fā)表偏倚的風(fēng)險。明顯不對稱的漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)262篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入22個RCT[6-27]，包括1 753例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究表及偏倚風(fēng)險評估

2.2.1 納入研究 本研究共納入22篇文獻(xiàn)，其中1篇英文文獻(xiàn)[6]。6項研究未提及參附注射液廠家[6，10，15，19，23，25]，其余研究參附注射液廠家為雅安三九藥業(yè)有限公司/華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司。有兩項研究的給藥方式是靜脈推注[8，23]，其余均為靜脈點注。6項研究未提及心功能[13-14，16，18，22，25]，其余研究納入患者心功能II級以上。參附注射液的日給藥劑量有40 mg[7-8，11，13，23]、50 mg[6，17，20，25]、60 mg[12，19，24，27]、80 mg[9-10，15，26]、100 mg[14，16，18，21-22];療程：有3項研究參附的療程小于3 d[8，14，23]，8項研究參附的療程7 d[6，9，11-13，16，19，22，24]，10項研究參附的療程10～14 d[7，10，15，17-18，20-21，25-27]。12項研究報告了安全評價[6-7，9，15，17，19-20，22-23，25-27]。納入研究的基本特征見表1。

2.2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 根據(jù)Cochrance協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評價方法，所納入的22項研究中，1）選擇偏倚-隨機序列的產(chǎn)生：1項研究采用動態(tài)隨機[6]、8項研究采用隨機數(shù)字表法分組[8，12，14-17，21-22]，3項研究采用按入院先后順序隨機[19，24-25]，10項研究提及隨機方法[7，9-11，13，18，20，23，26-27]，但并未對隨機方法進(jìn)行具體描述。2）選擇偏倚——分配隱藏：只有1項研究描述了隨機隱藏，采用中央隨機[6]。3）實施偏倚——對研究者和受試者施盲：2項研究描述了盲法[6，9]，其余未對研究者及受試者是否實施雙盲進(jìn)行描述。4）測量偏倚——研究結(jié)局盲法評價：1項研究結(jié)局評價完全描述了對醫(yī)生、評估人員和統(tǒng)計專家實行盲法[6]。5）隨訪偏倚-結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性：所有研究數(shù)據(jù)完整，其中2項研究描述了因不良反應(yīng)導(dǎo)致病例失訪或退出[6，24]。6）報告偏移：選擇性報告研究結(jié)果;有一項研究研究方案可及，并且既定主要結(jié)局和次要結(jié)局都按照既定方案執(zhí)行[6]。7）其他偏移：風(fēng)險不確定。納入各項研究的偏倚風(fēng)險具體評價信息見圖2。

2.3 結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.3.1 治療有效率 共納入18個RCT[6-8，10-12，15，17-27]。異質(zhì)性檢驗顯示：各研究間同質(zhì)性較好（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)西藥治療比較，參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療可提高AHF治療有效率[RR=1.22，95%CI（1.15，1.28），P<0.000 1]。見圖3。

2.3.2 BNP 共納入10個RCT[12-14，16-17，20，22-23，25，27]。各研究間存在異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=96%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療比單純常規(guī)西藥治療降低BNP更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)療程≤3 d、7 d、≥10 d進(jìn)行亞組分析，療程≤3 d結(jié)果顯示：2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義;療程7 d及療程≥10 d結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。對納入文獻(xiàn)進(jìn)敏感性分析，發(fā)現(xiàn)刪除一篇文獻(xiàn)后，療程為7 d的亞組各研究結(jié)果間異質(zhì)性明顯減少（P=0.40，I2=0%），固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-172.12，95%CI（-199.34，-144.91），P<0.000 01][13]。見圖5。

2.3.3 NT-proBNP 共納入7個RCT[7-9，15，19，24，26]。各研究間存在異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=95%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療比單純常規(guī)西藥治療降低NT-proBNP更加明顯[MD=-442.41，95%CI（-601.95，-282.88），P<0.000 01]。對納入的研究進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性均未見明顯下降;進(jìn)行亞組分析，可見療程7 d異質(zhì)性降低。見圖6。

2.3.4 LVEF 共納入16個RCT[7，9-11，13-22，25-26]。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.01，I2=50%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療比單純常規(guī)西藥治療AHF LVEF變化更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)療程≤7 d、≥10 d進(jìn)行亞組分析差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。亞組（療程≥10 d）異質(zhì)性低（P=0.46，I2=0%），與對照組比較，觀察組射血分?jǐn)?shù)LVEF升高[MD=5.17，95%CI（4.33，6.00），P<0.000 01]。見圖7。

2.3.5 LVFS 共納入4個RCT[11，15，18，25]。各研究間同質(zhì)性較好（P=0.36，I2=7%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療比單純常規(guī)西藥治療AHF LVFS變化更加明顯[MD=4.97，95%CI（3.99，5.95），P<0.000 01]。見圖8。

2.3.6 中醫(yī)證候積分 共納入5個RCT[9，12，14，20，22]。各研究間存在中度異質(zhì)性（P=0.14，I2=43%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療比單純常規(guī)西藥治療AHF中醫(yī)證候積分更低[MD=-2.12，95%CI（-2.93，-1.31），P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖9。

2.3.7 安全評價 總共有12個RCT[6-7，9，15，17，19-20，22-23，25-27]報告了安全評價，5個RCT[7，9，17，22，26]顯示參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療與單純常規(guī)西藥治療均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。對觀察組（參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療）或?qū)φ战M（常規(guī)西藥治療）出現(xiàn)頭暈、皮疹、寒冷等藥物不良反應(yīng)的5個RCT進(jìn)行Meta分析[6，15，19-20，27]：各研究間存在輕度異質(zhì)性（P=0.32，I2=15%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：觀察組與對照之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.96，95%CI（0.88，4.39），P=0.10]。見圖10。

徐志清等[25]報告觀察組（n=37）并發(fā)癥（低血壓、心律失常、感染）有12例;對照組（n=33）并發(fā)癥有24例，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等2019[6]報告了不良事件：觀察組（n=78）與對照組（n=79）在發(fā)生不良事件方面無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組（n=74）沒有發(fā)生復(fù)合心血管事件，對照組（n=70）發(fā)生2例復(fù)合心血管事件，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2個RCT報告了死亡率，陶江和富蓉[23]報告觀察組（n=30）有1例死亡，對照組（n=30）有2例死亡;Wang等2019[6]顯示觀察組（n=74）有0例死亡，對照組（n=70）有1例死亡，2個研究均顯示2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 發(fā)表偏倚 對治療有效率的結(jié)果進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，漏斗圖大致對稱，提示可能不存在發(fā)表偏倚[6-8，10-12，15，17-27]。對BNP這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示有6個研究點在漏斗圖之外，且不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚[12-14，16-17，20，22-23，25，27]。見圖11。對LVEF這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示有1個研究點（療程≤7 d）在漏斗圖之外，且左右分布不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖12。產(chǎn)生偏倚的原因可能與部分研究樣本量較小、文獻(xiàn)質(zhì)量較低、隨機誤差有關(guān)[6-7，9-11，13-22，25-26]。

3 討論

本研究通過系統(tǒng)檢索并篩選關(guān)于參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療AHF有效性及安全性的文獻(xiàn)，對最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的22篇文獻(xiàn)（21篇中文文獻(xiàn)、1篇英文文獻(xiàn)）進(jìn)行Meta分析，結(jié)果總體呈現(xiàn)出參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療較常規(guī)西藥治療可以提高臨床有效率，改善BNP、NT-proBNP、LVEF、LVFS及中醫(yī)證候積分更加明顯;不良反應(yīng)發(fā)生率2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。比較療程發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的延長，BNP及LVEF改善更加明顯。聯(lián)合參附注射液治療AHF療程≤3 d BNP的改變較單純西藥治療明顯，但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義;隨著療程的延長（7 d、≥10 d），聯(lián)合參附注射液組BNP改變更加明顯，且2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合參附注射液組無論療程（≤7 d、≥10 d），LVEF改善均比單純西藥治療明顯，且2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著療程的延長，改善更加顯著。

參附注射液（Shenfu Injection，SFI）是根據(jù)古方參附湯（紅參、黑附子）經(jīng)提取制備而成，被國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)為“必備急救中藥”[28]，廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“急性心衰”的診斷病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病機特點，可歸屬于“喘癥”“喘脫”范疇。《素問·平人氣象論》曰“臟真通于心，心藏血脈之氣”，心主血脈，心氣是推動血行脈中的動力。心病日久，則心氣、心陽不足，心陽虛不能溫腎陽，腎陽虛衰，化氣行水不利，乘心氣虧虛而凌心射肺?！蹲C治準(zhǔn)繩》云“若心氣不足，腎水凌之，逆上而停心者，必折逆氣”，并提出“瀉其水，補其陽”的治法。參附注射液具有回陽救逆，益氣固脫的功效，聯(lián)合常規(guī)西藥治療AHF有助于改善患者癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。研究顯示BNP對于無癥狀患者和所有疾病階段的心力衰竭患者都是一個強有力的預(yù)后指標(biāo)[29]。利鈉肽水平指導(dǎo)治療的患者，在減少心血管死亡、住院或失代償方面有顯著的益處[30]。NT-proBNP與死亡率和發(fā)病率顯著相關(guān)[31]，可預(yù)測老年AHF患者的預(yù)后[32]。LVEF的改善具有良好的預(yù)后，包括較低的死亡率和更少的住院率[33]。相較于常規(guī)西藥治療，聯(lián)合參附注射液治療AHF可以更進(jìn)一步的降低BNP、NT-proBNP水平，改善心功能（提高LVEF水平、LVFS水平），因此可能有助于降低患者的死亡率、改善預(yù)后，但這需要更加直接的證據(jù)。

前期有多篇關(guān)于參附注射液的系統(tǒng)評價，有的集中于非心血管方向[34-38]，有的系統(tǒng)評價了參附注射液治療慢性心力衰竭的療效[39]，但是急慢性心力衰竭的治療手段有所差異，部分文獻(xiàn)未對急慢性心力衰竭進(jìn)行分類[40-41]，或普遍納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低[42]，或文獻(xiàn)檢索不完全[43-44]，只檢索國內(nèi)文獻(xiàn)[45]，或文獻(xiàn)較陳舊[46-47]，影響系統(tǒng)評價的證據(jù)等級力度。由于先前文獻(xiàn)的局限性，且近期有參附注射液治療慢性心力衰竭急性發(fā)作的多中心、隨機、對照臨床研究發(fā)表[6]，因此本研究不僅對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行明確分類，進(jìn)行了全面的檢索，且納入一篇多中心隨機對照英文文獻(xiàn)，對參附注射液治療AHF安全性和有效性的隨機對照試驗進(jìn)行了更新，以期為臨床實踐提供高質(zhì)量證據(jù)。本研究局限性：1）納入研究的偏倚風(fēng)險普遍較高，部分隨機分配方案不嚴(yán)謹(jǐn)甚至不報告，大部分未報告分配隱藏和盲法的實施情況，很可能存在實施、測量等偏倚的高度可能性，進(jìn)而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;2）患者使用的參附注射液劑量和療程不盡相同，雖進(jìn)行了亞組分析且有的異質(zhì)性仍高，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;3）針對BNP及LVEF指標(biāo)的檢驗提示存在發(fā)表偏倚，可能影響結(jié)果的可靠性。今后需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本、高質(zhì)量并涉及心血管終點事件的嚴(yán)格隨機對照試驗，為以后臨床診療提供可靠的依據(jù)，使更多患者從科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C證據(jù)中獲益。

綜上所述，參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療AHF具有較好的療效，可提高患者臨床有效率，且安全性較好。但納入研究的部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大，敏感性分析結(jié)果不穩(wěn)定，且存在發(fā)表偏倚，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗證。

利益沖突：文章及內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。

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（2019-07-09收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）