四逆散加味顆粒劑治療失眠的臨床觀察

武曉磊　馮學功　郝文杰

摘要 目的：探討四逆散加味顆粒劑治療失眠的臨床療效。方法：選取2016年1月至2017年12月北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的四逆散方證的失眠患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者給予烏靈膠囊治療，觀察組患者給予四逆散加味顆粒劑，2組療程均為14 d，治療后以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、失眠癥臨床觀察調(diào)查量表（SPIEGEL）、中醫(yī)證候積分量表評分進行療效評價。結(jié)果：治療2周后觀察組PSQI、中醫(yī)證侯療效評分、SPIEGEL評分較對照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組PSQI改善總有效率87.5%，中醫(yī)證候評分總有效率85%，SPIEGEL總有效率95%，均高于對照組的65%、25%、42.5%。結(jié)論：四逆散加味顆粒治療失眠效果優(yōu)于烏靈膠囊，臨床療效顯著，值得推廣。

關鍵詞 四逆散;經(jīng)方;顆粒劑;烏靈膠囊;失眠;中醫(yī)證候

Clinical Observation on Treatment of Insomnia with Sini Powder and Granules

WU Xiaolei，F(xiàn)ENG Xuegong，HAO Wenjie

（Department of Encephalopathy，Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100039，China）

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Sini San Jiawei granule on insomnia.Methods：From January 2016 to December 2017，80 cases of insomnia patients with Sini Sanfang syndrome were selected as the subjects，According to the random number table method，it was randomly divided into control group and observation group，40 cases in each group.The control group was treated with Wuling capsule，The patients in the observation group were given Sini San Jiawei granule，Each group had 14 d，of treatment The curative effect was evaluated by Pittsburgh Sleep Quality Index Scale （PSQI），Insomnia Clinical Observation Scale （SPIEGEL） and TCM Symptom Score Scale.Results：The curative effect score and SPIEGEL score of PSQI、TCM syndrome in the observation group were significantly lower than those in the control group after 2 weeks of treatment（P>0.05）.The total effective rate of PSQI improvement in the observation group was 87.5%，the total effective rate of TCM syndrome score was 85%，and the total effective rate of SPIEGEL was 95%，which was higher than that of the control group，65%，25%，42.5%，respectively.Conclusion：The effect of Sini San Jiawei granule on insomnia is better than that of Wuling capsule.

Keywords Sini San;Jingfang;Granule;Wuling Capsule;Insomnia;TCM Syndrome

中圖分類號：R256.23文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.07.004

現(xiàn)階段我國約有3～4億人遭受睡眠疾病的困擾[1]，嚴重影響人們的健康，引發(fā)其他相關疾病[2]。目前西醫(yī)治療多以鎮(zhèn)靜安神藥物對癥治療為主，其具有一定的效果，但不能從根本上解決問題，還易出現(xiàn)不良反應[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療失眠有顯著的優(yōu)勢[5]，特別是經(jīng)方治療失眠，方證對應，療效顯著[4-5]。現(xiàn)今社會，隨著生活節(jié)奏變快、壓力增大，情志因素誘發(fā)失眠的患者占90%以上[6]。故情志因素在失眠的發(fā)生中占有重要的地位，臨床表現(xiàn)為失眠的同時，伴有情緒低落，或心煩等少陽病表現(xiàn)。我們前期研究顯示四逆散加味顆粒治療失眠療效顯著[7]。本研究在前期研究的基礎上，采取隨機對照研究，進行療效評價，旨在為失眠患者提供安全有效、藥簡價廉的方藥，改善睡眠，提高生命質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的四逆散方證失眠患者80例作為研究對象（結(jié)合往年病例數(shù)計算樣本量約為36例），隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男16例，女24例，年齡21～64歲，平均年齡（46.70±13.48）歲，病程4～34個月，平均病程（16.1±4.9）個月;觀察組中男18例，女22例，年齡20～65歲，平均年齡（46.65±14.04）歲，病程3～35個月，平均病程（15.6±5.0）個月;2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《ICD-10精神與行為障礙分類》（人民衛(wèi)生出版社，1993年）。主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差。這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上。日夜專注于失眠，過分擔心失眠的后果。睡眠質(zhì)量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》（中國中醫(yī)藥出版社，2008年）。入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上;常伴有多夢、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀;無妨礙睡眠的其他質(zhì)器性病變和誘因。

1.2.3 方證辨證標準 四逆散加味方證：1）胸脅脹滿或脘悶噯氣;2）情緒低落或心煩或性急易怒;3）或口苦或口干;4）或手足逆冷;5）或脈弦;6）舌質(zhì)淡紅或略紅，舌苔薄白或薄黃;7）體質(zhì)尚可，即虛象不明顯。

失眠伴1）或2）任一項，即可視為符合四逆散加味方證，3）、4）、5）均為或然證，6）、7）為參考項。

1.3 納入標準 1）具有失眠典型癥狀，符合中西醫(yī)失眠診斷標準及四逆散方證辨證標準者;2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）≥7分;3）病程≥1個月，≤3年;4）年齡在18～65歲之間;5）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）凡是全身性疾病如疼痛、發(fā)熱、咳嗽、手術等，以及外界環(huán)境干擾因素引起者;2）年齡在18周歲以下或者65歲以上者，妊娠或哺乳期婦女，對本藥過敏者;3）合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，精神病患者;4）不愿意配合治療者。

1.5 脫落與剔除標準 未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性受試者。

1.6 治療方法 1）對照組患者給予烏靈膠囊（浙江佐力藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z19990048）治療，3粒/次，3次/d，口服，14 d為1個療程。2）觀察組患者給予四逆散加味顆粒劑（柴胡15 g、白芍15 g、枳實15 g、茯苓30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、炙甘草6 g），2次/d，早晚餐后用100 mL開水沖泡中藥顆粒劑1袋。為保證藥物質(zhì)量穩(wěn)定安全，藥材均采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的全成分中藥配方顆粒，免煎沖服。

1.7 觀察指標 1）分別填寫匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、失眠臨床觀察調(diào)查量表（SPIEGEL）、中醫(yī)證候積分量表，觀察治療前后患者的總體療效和睡眠質(zhì)量。2）中醫(yī)證候療效：包括失眠、胸脅脹滿或脘悶噯氣、情緒低落或心煩或性急易怒、或口苦或口干、或手足逆冷、或脈弦等。每個證候由輕到重分為無、輕、中、重4個等級，用0、1、2、3分描述。3）第0、1、2、4周為觀測時間點。

1.8 療效判定標準 1）睡眠質(zhì)量療效判定標準：匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI），按照尼莫地平法計算評分減少率來評定療效：評分減少率=（療前評分-療后評分）/療前評分×100%。臨床治愈：評分減少≥75%;顯效：評分減少≥50%;有效：評分減少≥30%;無效：評分減少<30%。2）SPIEGEL量表評測標準：按入睡時間、睡眠時間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢情況、醒后感覺6項分別計分，總分為每個因子分0、1、3、5、7，5級評分（0分、1分、3分、5分、7分）。觀察治療前后積分變化進行自身對照比較。3）中醫(yī)證候?qū)W療效判定標準：參照國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》的中醫(yī)證候積分量表。分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4個等級，證候治療前后減少3分為臨床痊愈，減少2分為顯效，減少1分為有效，未減少或增加為無效。以失眠為例，參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導原則》作為療效判定標準。臨床痊愈：睡眠時間恢復正?；蛞归g睡眠時間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛;顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加;有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h;無效：治療后失眠無明顯改善或反加重者。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SAS8.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，雙人雙輸入法進行數(shù)據(jù)錄入，備份2套。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，組間比較采用非參數(shù)檢驗進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PSQI評分、SPIEGEL評分和中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前PSQI評分、SPIEGEL評分和中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療2周后觀察組PSQI評分、SPIEGEL評分和中醫(yī)證侯療效評分較對照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者臨床療效比較 治療2周后觀察組PSQI改善總有效率87.5%，中醫(yī)證候評分總有效率85%，SPIEGEL總有效率95%，均高于對照組的65%、25%、42.5%。治療4周后觀察組SPIEGEL改善總有效率100%，對照組總有效率47.5%。見表2。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱失眠為“不得臥”“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所致。近年來隨著社會的發(fā)展而出現(xiàn)的生活節(jié)奏加快，工作壓力增加，競爭激烈等因素，使人們更易受到來自各個方面的心理、社會因素的影響，而導致精神情志方面的變化，情志因素已成為本病最重要的致病因素之一。自古治療失眠從肝論治論著較多，如《辨證錄·不寐門》中曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不能潤于心，則不寐”?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”?！堆C論·臥寐》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人藉則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床觀察結(jié)果表明，肝郁引起的失眠約占失眠總數(shù)的80%左右。少陽樞機不利，氣機郁滯是失眠的重要病機[8-10]。我們前期臨床試驗也證明了此觀點。

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，四逆散所治諸證為少陽氣機郁結(jié)，陽氣不能外達所致，具有透邪解郁，疏肝理氣的作用。四逆散加味顆粒功效：疏利少陽，解郁安神。方解：本方是在四逆散的基礎上加味而成。方中柴胡行氣解郁，透邪外出，白芍斂陰養(yǎng)血緩急，枳實理氣解郁破結(jié)，甘草調(diào)和諸藥，益脾和中。再加茯苓和中安神，生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神，諸藥相合，疏利少陽，透邪解郁，可使少陽氣機調(diào)達，氣血和順，心神得安，不寐得解，睡眠恢復正常。近年來，我們對于經(jīng)方治療失眠文獻研究發(fā)現(xiàn)，四逆散加味治療失眠，療效顯著[11-12]，我們從臨床實踐上得到證實?，F(xiàn)代藥理學研究結(jié)果顯示四逆散具有改善大鼠睡眠時相，調(diào)高睡眠質(zhì)量的作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示四逆散加味顆粒治療失眠療效顯著，其效果明顯優(yōu)于烏靈膠囊。

綜上所述，四逆散加味顆粒劑治療失眠，無論從其療效和安全性上，都是治療失眠的良好選擇，有廣闊的應用前景，值得推廣，進一步的研究，可以獲得更大的社會、經(jīng)濟效益。

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基金項目：北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目（JJ2015-19）

作者簡介：武曉磊（1980.08—），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腦病防控，E-mail：wxlbjzxyjh@163.com