基于跨理論模型健康教育對鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉行為的影響

陳佩娟，王麗，賈海娜

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 放療科，廣東 廣州510515；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院增城院區(qū)，廣東 廣州511340）

張口困難是放射治療后較常見的并發(fā)癥， 其發(fā)生率高達42.95%[1]。 即使是采用較先進的調強放療，放療后張口困難仍無法避免， 且張口困難一旦發(fā)生很難逆轉， 輕者表現(xiàn)為張口時顳頜關節(jié)處發(fā)緊、疼痛； 重者表現(xiàn)為門齒間距逐漸縮小， 嚴重者牙關緊閉，故而影響進食及其生活質量[2]。 雖有研究證實了張口功能鍛煉的有效性， 但我科前期研究結果發(fā)現(xiàn)82.4%的鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉處于中、低等依從水平。 跨理論模型 （trans-theoretical model，TTM）是一個系統(tǒng)地研究個體行為改變的方法，針對個體所處階段的采取相應的行為轉換策略， 促使其向保持階段轉換。該模型的應用主要包括2 個方面，即人們如何轉變一個不良行為并取得一個良好行為的過程[3]。近年來已成功應用于許多健康行為轉變的研究中[4-6]。 本研究對鼻咽癌放療患者應用基于跨理論模型健康教育， 探索其在此類患者張口功能鍛煉行為的應用效果。

1 研究對象

選取2016 年8 月—2018 年12 月在我院就診的鼻咽癌放療患者。納入標準：（1）年齡為18～65 歲；（2） 經(jīng)細胞學或組織學確診為鼻咽癌；（3）Kamofsky行為狀態(tài)評分 （Kamofsky Performance Status，KPS）評估患者軀體功能狀態(tài)，總分100 分，根據(jù)患者軀體功能狀態(tài)共分為10 個等級， 評分越高說明患者的健康狀態(tài)越好[7]，評分≥70 分方可進行抗腫瘤相關治療， 參與研究患者Kamofsky 行為狀態(tài)評分≥70 分；（4）均接受根治性調強放療的初治鼻咽癌患者；（5）鼻咽腫瘤未侵入顳頜關節(jié)區(qū)及顳下窩；（6）放療前無張口困難；（7）上下門齒猶在，能夠精確測量患者的門齒距。 （8）經(jīng)研究者說明后自愿參與研究，并能以文字或語言與研究者溝通者。 排除標準：（1）精神活動能力異常者；（2）有廣泛遠處轉移者；（3）肝腎功能嚴重不全者；（4）有顳頜關節(jié)病史或頜面部手術史等；（5） 營養(yǎng)情況差， 惡液質者；（6）中斷或減量放療患者。 已向患者講解研究的目的并簽署知情同意書。 本研究已經(jīng)本院倫理委員會審核批準（NFEC-2020-064）。 本研究將納入的120 例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組及干預組，各60 例。 其中男77 例，女43 例；年齡27～75（53.52±12.03）歲。 2 組患者在性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化水平、支付方式、人均經(jīng)濟收入、疾病分期及病理分型等一般資料分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 2 組鼻咽癌放療患者一般資料的比較

2 方法

2.1 對照組 對鼻咽癌放療患者實施常規(guī)健康教育，如發(fā)放鼻咽癌放療相關知識健康教育資料，由責任護士對患者進行張口功能鍛煉指導， 定期舉行健康教育講座1 次/月。 張口功能鍛煉具體方法：（1）最大幅度的練習張口， 每日3～5 次， 每次5～10 min；（2）堅持練習咀嚼、鼓腮、嚼口香糖、微笑等動作，預防肌肉萎縮；（3）鍛煉頸部肌肉，減輕頸部肌肉纖維化和僵直，以促進局部血液循環(huán)，如將頭頸向左右前后側彎并緩慢旋轉，注意幅度不宜過大；（4）沿肌纖維方向自我按摩顳頜關節(jié)處，每日3～5 次，每次5～10 min，預防關節(jié)硬化；（5）指導患者保護口腔清潔，以預防口腔感染，同時進行舌肌鍛煉，如伸、縮、卷等運動；出院后，由隨訪護士進行常規(guī)的出院隨訪，隨訪內容包括：患者的營養(yǎng)狀況、居家用藥、張口功能鍛煉情況、門齒間距的觀察及提醒按時復查等。

2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施基于跨理論模型的健康教育方案，具體步驟如下。

2.2.1 構建跨理論模型護理干預團隊 該團隊成員8 名， 由護士長、2 名主管醫(yī)生及3 名責任護士和2名隨訪護士組成。 其中博士1 名，碩士研究生2 名，本科生5 名；副主任醫(yī)師及護師各1 名，主管醫(yī)師1名，主管護師2 名，護師3 名；以上人員均從事腫瘤放射治療及護理工作6 年以上。 護士長作為該團隊的組長，協(xié)調及監(jiān)督該方案的實施。2 名責任護士對患者進行動機性訪談，判斷患者所處的行為階段，并聯(lián)合2 名主管醫(yī)生給予相應的健康宣教，2 名隨訪護士定期對患者進行隨訪，并統(tǒng)一指導語，1 名責任護士進行數(shù)據(jù)收集， 以上人員均經(jīng)過跨理論模型的學習及培訓。

2.2.2 跨理論模型健康教育實施 跨理論模型又稱行為分階段轉變理論模型[8]，該模型認為在行為轉變中， 個體需要經(jīng)歷一系列的變化階段及行為改變過程，變化階段包含前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、保持階段。本研究結合各個階段特點制訂相對應的干預措施。 由2 名取得二級心理咨詢師的主管護師，分別于放療前，放療期間，放療結束時（即隨訪1 個月末），隨訪3 個月末，隨訪6 個月末，根據(jù)跨理論模型5 個行為階段制訂張口功能鍛煉計劃，通過一對一面對面動機性訪談， 幫助患者探索所處的行為階段，提供針對性的進行健康教育，具體措施如下。

2.2.3 前意向階段（放療前） 在將來6 個月內患者沒有打算進行張口鍛煉的意識。放療前，統(tǒng)一由責任護士通過集體授課方式， 講解放射治療對患者顳頜關節(jié)及咀嚼肌的損害， 張口困難所帶來的危害以及張口鍛煉的必要性，喚起患者對張口鍛煉的重視。授課時間為30～40 min，共4 次。 放療第1 周開始由責任護士面對面訪談鼓勵患者說出對癌癥本身及放射治療的困惑，及對放射治療引起不良反應的擔憂，了解患者的心理需求，反復強調張口功鍛煉的重要性，并建立良好的護患關系，每周1 次，每次20 min，共4 次。

2.2.4 意向階段（放療期間） 患者開始考慮進行張口功能鍛煉， 并且準備在未來6 個月進行鍛煉。 以PPT 形式分享成功及失敗案例， 加強患者對張口功能鍛煉的認識，每周1 次，每次25～35 min，共3 次。授課后由責任護士通過面對面訪談幫助患者權衡進行張口鍛煉行為的利弊，引導患者做出正確的選擇，每次20 min，共3 次。

2.2.5 準備階段（放療期間） 患者已做好進行張口鍛煉的準備， 并在未來1 個月內計劃進行張口功能鍛煉。由本研究責任護士示范張口鍛煉的方法，具體方法如下：（1）最大幅度的練習張口，每日3～5 次，每次5～10 min；（2）堅持練習咀嚼、鼓腮、嚼口香糖、微笑等動作，預防肌肉萎縮；（3）鍛煉頸部肌肉，減輕頸部肌肉纖維化和僵直，以促進局部血液循環(huán)，如將頭頸向左右前后側彎并緩慢旋轉，注意幅度不宜過大；（4） 沿肌纖維方向自我按摩顳頜關節(jié)處， 每日3～5次，每次5～10 min，預防關節(jié)硬化；（5）指導患者保護口腔清潔，以預防口腔感染，同時進行舌肌鍛煉，如伸、縮、卷等運動。 并在患者住院期間督促患者進行張口鍛煉，指導患者建立張口功能鍛煉記錄本，記錄每日進行功能鍛煉的內容（如張口、咀嚼、鼓腮、顳頜關節(jié)按摩、舌肌鍛煉等），頻次，時間等，每間隔1 d進行1 次。

2.2.6 行動階段（放療期間） 患者已經(jīng)開始進行張口功能鍛煉，但狀態(tài)還不太穩(wěn)定，很可能返回到上一階段。查看患者功能鍛煉記錄本，通過面對面訪談了解患者目前進行張口功能鍛煉存在的問題， 對所進行的鍛煉主動反饋，給予理解及支持。對張口功能鍛煉行為依從性差的患者， 挖掘出影響因素并給予指導，并根據(jù)訪談判斷所處的行為階段，進行相應的健康教育，每次約20 min，共3 次。

2.2.7 保持階段（放療結束） 患者保持張口鍛煉6個月以上，功能鍛煉已轉變成習慣。通過電話隨訪了解患者功能鍛煉的保持現(xiàn)狀，并查看功能鍛煉記錄，提醒患者繼續(xù)進行張口鍛煉， 若患者規(guī)律堅持進行鍛煉， 家屬成員應積極給以精神支持等， 每個月1次，每次約20 min，共6 次。

2.3 評價指標 2 組患者分別在放療結束時、 隨訪3 個月末、 隨訪6 個月末通過門診復查時進行面對面訪談完成調查。最后1 次評估是在12 個月末的隨訪時通過電話聯(lián)系進行的。此外，所有數(shù)據(jù)收集均由另1 位研究護士進行， 該護士不了解參與者的研究設計和分配。

2.3.1 中文版癌癥自我效能感 采用中文版癌癥自我效能感量表，由錢會娟[9]翻譯而成，總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.93。 包括自我減壓（10 條）、正性態(tài)度（15 條）、自我決策（3 條）3 個維度，共28 個條目，每個條目分別計為1～5 分，總分28～140 分，分值越高，說明患者進行自我管理的信心越強，本研究采用總分評價患者自我效能感。

2.3.2 張口功能鍛煉行為階段評估表 該量表結合跨理論模型和行為分階段評估問卷[10]，再專家咨詢的基礎上制訂而成。該量表通過詢問“您是否按規(guī)律進行張口功能鍛煉？ ”，請患者選擇一個最合適的答案，包括：（1）前意向階段（沒有，我不打算在接下來的6 個月開始）；（2）意向階段（沒有，但我打算在接下來的6 個月內開始）；（3）準備階段（是的，我計劃在下個月開始）；（4）行動階段（是的，我已經(jīng)行動超過一天，但不到6 個月）；（5）保持階段（是的，我已經(jīng)行動超過6 個月）。

2.3.3 張口困難程度 參照張口受限分級標準[11]，Ⅰ級：張口受限，門齒距2.0～3.0 cm；Ⅱ級：進干食困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級：進軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級：門齒距＜0.5 cm，無法進食，須鼻飼。

2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0 進行分析， 計量資料以均數(shù)±標準差描述， 組間采用獨立樣本t 檢驗， 多個時間點計量資料2 組比較采用重復測量方差分析，先采用Mauchly 進行球形檢驗，對于不滿足球形檢驗條件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結果；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，進行χ2檢驗。 患者張口功能鍛煉行為改變階段及張口困難程度的比較，采用非參數(shù)秩和檢驗，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2 組鼻咽癌放療患者自我效能感得分的比較經(jīng)球形檢驗（W=0.053，P＜0.001）， 不滿足球形檢驗（P＜0.10）， 采用Greenhouse-Geisser 校正后結果，表2 為鼻咽癌放療患者自我效能感得分經(jīng)校正后的檢驗結果。 放療前，2 組患者自我效能評分差異無統(tǒng)計學意義（F=0.751，P=0.454）。 干預后2 組患者自我效能評分比較差異有統(tǒng)計學意義（F=64.772，P＜0.001），觀察組自我效能評分優(yōu)于對照組，不同時間點的自我效能評分間差異有統(tǒng)計學意義（F=146.047，P＜0.001），組間和時間存在交互效應（F=63.768，P＜0.001）。 進一步分析單獨效應， 放療結束時、 隨訪3 個月末、6個月末及12 個月末觀察組自我效能評分均優(yōu)于對照組（P＜0.001），隨著干預時間延長，觀察組患者自我效能得分呈上升趨勢，但在隨訪12 個月末時呈下降趨勢。 見表2。

表2 2 組鼻咽癌放療患者自我效能感得分的比較（X±S，分）

3.2 2 組鼻咽癌放療患者張口鍛煉行為階段及張口困難程度的比較 放療結束時2 組鼻咽癌放療患者張口鍛煉行為階段的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者隨訪3 個月末、6 個月末、12 個月末行為改變階段優(yōu)于對照組（P＜0.05）；放療結束時和隨訪3 個月末2 組鼻咽癌放療患者張口困難程度的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者在隨訪6 個月末、12 個月末張口困難程度低于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

4 討論

4.1 基于跨理論模型健康教育可提高鼻咽癌放療患者自我效能 自我效能感反映患者對張口功能鍛煉的一種可控制感[12]，鼻咽癌患者自我效能低與患者對功能鍛煉的意義未能形成積極的認知、 鍛煉效果不明顯導致患者缺乏堅持鍛煉的信心和動力、患者對鍛煉中的障礙因素缺乏有效的應對等有關[12]。本研究結果顯示： 干預后2 組患者自我效能評分比較差異有統(tǒng)計學意義（F=64.772，P＜0.001），觀察組自我效能評分優(yōu)于對照組。分析原因，觀察組患者應用跨理論模型健康教育， 自我效能是行為干預的核心[13]，貫穿于行為改變的全過程。 自我效能的2 個重要伴隨結構是自信心和環(huán)境性誘因。 在鼻咽癌放療患者進行張口功能鍛煉行為干預中，利用意識覺醒、情緒喚醒、 自我再評價等喚起患者進行張口功能鍛煉意識，再結合面對面動機性訪談，針對患者行為改變特點激發(fā)患者行為改變信念， 進而提高此類患者的自我效能，從而引起張口功能鍛煉行為的改變。在環(huán)境性誘因方面，采用情景替代、環(huán)境再評價、幫助人際關系、 社會解放等幫助患者樹立張口功能鍛煉的信心，避免環(huán)境中不利因素的影響，促使張口功能鍛煉行為改變的逐步進行。在隨訪12 個月末患者的自我效能有所下降，但觀察組仍高于對照組，分析原因，隨訪6 個月末后改為電話隨訪，缺少了專業(yè)人員提高面對面動機性訪談的監(jiān)督及管理， 致自我效能有所下降，故提醒醫(yī)務工作者，加強對患者及其家屬的長期跟蹤及居家管理至關重要。

4.2 基于跨理論模型健康教育促進鼻咽癌患者張口功能鍛煉行為階段的改善 跨理論模型又叫行為分階段轉變理論模型，該模型強調個體的行為變化是一個連續(xù)的過程而非單一的事件，人們在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動態(tài)循環(huán)變化的階段發(fā)展[14]。本研究結果顯示，隨著干預時間的延長，2組患者行為轉變均由前意圖階段逐漸向后期轉變，而意向、準備、行動、保持階段的人數(shù)逐漸增多，隨訪3 個月末、6 個月末、12 個月末，觀察組患者張口功能鍛煉行為改變階段優(yōu)于對照組（P＜0.01），尤其在放療后12 個月末觀察組患者處于保持階段的人數(shù)達到了17 例。 與之前的研究相一致[15-16]，說明跨理論模型健康教育促進鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉行為改善。 分析原因，基于跨理論模型的健康教育主要通過前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和保持階段進行分階段分重點進行針對性干預[17]，從而幫助患者最終養(yǎng)成正確的張口鍛煉行為。 對處于前意向階段的患者重點講解放療后張口困難的發(fā)生的原理和機制，張口功能鍛煉是目前最有效的防治方法，提高患者對預防張口功能鍛煉的認知水平；意向期和準備階段，重點指導患者進行功能鍛煉的詳細步驟；行動期及保持階段，重點進行定期隨訪鞏固鍛煉方法，關注患者的心理狀態(tài)，對錯誤認知給予積極矯正，提高患者鍛煉信息及依從性。

4.3 基于跨理論模型健康教育減輕鼻咽癌患者張口困難程度 本研究結果顯示：放療后1 年內，放療結束后隨著時間的延長，2 組患者張口困難發(fā)生率有所增加，分析原因是在放療初期，鼻咽癌患者顳頜關節(jié)及咀嚼肌受射線影響不明顯， 張口困難較少發(fā)生，隨著放射劑量的累計張口困難發(fā)生率有所增加。觀察組患者在隨訪6 個月末、12 個月末張口困難程度低于對照組（P＜0.05），與夏露等[18]研究結果一致。說明基于跨理論模型的健康教育可降低張口困難的損傷程度。究其原因，一方面跨理論模型的健康教育經(jīng)過多次的階段性訪談， 根據(jù)客觀需求給予針對性的健康教育，從而強化了患者進行張口鍛煉的認知，提高患者的自我效能。 另一方面跨理論模型較常規(guī)宣教注重反饋及跟蹤，對患者存在的問題及疑慮給以解答，對患者的心理狀態(tài)給予心理支持，保證了張口功能鍛煉行為的有效進行。 除此之外，本研究針對依從性差的患者，鼓勵家屬參與到監(jiān)督管理中，通過書寫鍛煉計劃等方式增強患者規(guī)律進行張口鍛煉的信心及召開病友座談會進行經(jīng)驗分享等強化患者的認知，鼓勵患者權衡利弊，逐漸形成張口功能鍛煉習慣。