684 名外科護(hù)士對高級實(shí)踐護(hù)士角色的認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查

胡紫宜，龔仁蓉，劉雨薇，芶凡偉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院a.甲狀腺外科/護(hù)理學(xué)院；b.外科；c.膽道外科，四川 成都610041）

隨著全球疾病負(fù)擔(dān)的增加、 健康照護(hù)資源的短缺，高級實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse， APN）應(yīng)運(yùn)而生，并在美國、加拿大、新加坡、日本、荷蘭等國家推廣開來， 其中高級實(shí)踐護(hù)士角色發(fā)展最廣泛的為開業(yè)護(hù)士（nurse practitioner，NP）與臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist，CNS）[1]。 我國臺灣地區(qū)于2000 年正式將?？谱o(hù)理師（NP）納入護(hù)士法定名稱之一[2]。 國際護(hù)理協(xié)會（the International Council of Nurses，ICN）將高級實(shí)踐護(hù)士定義為：具有專門知識、面對復(fù)雜情況的決策能力以及勝任額外臨床事務(wù)能力的注冊護(hù)士，其基本條件為具備碩士資格[3]。高級實(shí)踐護(hù)士在提高患者評估質(zhì)量、 改善患者健康狀態(tài)、降低再入院率和住院天數(shù)的作用已得到廣泛認(rèn)可[4]。 國內(nèi)參照國外高級實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展模式也逐漸開始在腫瘤科、急診、重癥、兒科等領(lǐng)域開始探索適合我國國情的高級實(shí)踐護(hù)士模式[5-9]，但對于外科高級實(shí)踐護(hù)士的研究相對較少。尤其近年來隨著加速康復(fù)外科在臨床中的應(yīng)用，具有優(yōu)秀的溝通能力、評估能力、臨床技能的外科護(hù)士在促進(jìn)患者健康的作用愈發(fā)凸顯，外科高級實(shí)踐護(hù)士是未來提高外科護(hù)理質(zhì)量、改善患者健康結(jié)局的必然選擇。本研究旨在調(diào)查了解外科護(hù)士對外科高級實(shí)踐護(hù)士角色的認(rèn)知與態(tài)度，以期為進(jìn)一步確定外科高級實(shí)踐護(hù)士的工作角色內(nèi)容、 培養(yǎng)模式、資質(zhì)認(rèn)定等提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法， 于2019 年6 月27 日—7 月9 日抽取四川大學(xué)華西醫(yī)院外科護(hù)士作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；（2）臨床工作時(shí)間＞1 年；（3）知情同意，自愿參與本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士。

1.2 研究工具 由研究者團(tuán)隊(duì)在回顧文獻(xiàn)[8，10-12]與專家咨詢的基礎(chǔ)上自行編制，咨詢5 名外科工作年限均在10 年以上、職稱在副主任護(hù)師及以上的護(hù)理專家，對問卷進(jìn)行評價(jià)，問卷內(nèi)容效度為0.958。選取36 名外科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 對個(gè)別有歧義語句進(jìn)行修訂后，形成“護(hù)士對外科高級實(shí)踐護(hù)士角色的認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查問卷”。 問卷由多選題和單選題構(gòu)成，由6 部分組成：（1）一般資料問卷，包括性別、年齡、教育程度、職稱、職務(wù)、護(hù)齡、所在科室、工作年限；（2）整體認(rèn)識，包括對高級實(shí)踐護(hù)士相關(guān)名詞的了解、了解途徑及對外科高級實(shí)踐護(hù)士能力的認(rèn)知等4 個(gè)條目；（3） 工作內(nèi)容與職能， 包括希望從外科高級實(shí)踐護(hù)士獲得的幫助、外科高級實(shí)踐護(hù)士的工作職能、工作形式、職權(quán)范圍和具體角色等5 個(gè)條目；（4）資質(zhì)要求，包括對外科高級實(shí)踐護(hù)士學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、職稱、留學(xué)經(jīng)驗(yàn)的期望等4 個(gè)條目；（5）執(zhí)業(yè)范圍，包括對國內(nèi)高級實(shí)踐護(hù)士認(rèn)證機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)領(lǐng)域、考核形式、延續(xù)認(rèn)證4 個(gè)條目；（6）發(fā)展展望，包括對國內(nèi)高級實(shí)踐護(hù)士官方名稱、發(fā)展的重要性、意義及態(tài)度4 個(gè)條目。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，通過問卷星平編制放電子問卷（https://www.wjx.cn/jq/41885931.aspx），研究者將問卷鏈接及填寫說明發(fā)給各科室護(hù)士長，再下發(fā)給受試對象。問卷中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后自行填寫問卷， 并設(shè)置問卷漏項(xiàng)不能提交， 以保證問卷內(nèi)容的完整性。 共回收問卷692份，其中有效問卷684 份，有效回收率為98.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 分析數(shù)據(jù)， 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 684 名外科護(hù)士，年齡為（32.38±6.40）歲，以女性為主，655 名（95.8%）；護(hù)齡為（10.99±6.98）年；學(xué)歷多為本科，585 名（85.6%）；職稱以護(hù)師居多，476 名 （69.6%）； 職務(wù)多為責(zé)任護(hù)士，511 名（74.7%）；所在科室：膽道外科28 名（4.1%），小兒外科34 名（5.0%），耳鼻喉科38 名（5.6%），肝臟外科32 名（4.7%），骨科109 名（15.9%），甲狀腺外科27名（3.9%），手術(shù)室7 名（1.0%），美容整形/燒傷外科26 名（3.8%），泌尿外科48 名（7.0%），日間手術(shù)病房15 名（2.2%），乳腺外科30 名（4.4%），神經(jīng)外科56名（8.2%），疼痛科21 名（3.1%），胃腸外科63 名（9.2%），心臟外科29 名（4.2%），胸外科31 名（4.5%），胰腺外科31 名（4.5%），外科ICU 59 名（8.6%）。

2.2 外科護(hù)士對高級實(shí)踐護(hù)士的整體認(rèn)識情況680 名（99.4%）外科護(hù)士對高級實(shí)踐護(hù)士相關(guān)名詞有所聽聞，但頻次最高的為?？谱o(hù)士630 名（92.1%），其次為臨床護(hù)理專家529 名（77.3%）、高級助產(chǎn)士366名（53.5%），曾聽說過Advanced Practice Nurse、高級實(shí)踐護(hù)士的外科護(hù)士僅為153 名 （22.4%）、187 名（27.3%）；高級實(shí)踐護(hù)士的了解途徑，以護(hù)理部培訓(xùn)499 名（73.0%）和繼續(xù)教育419 名（61.3%）為主；Advanced Practice Nurse 譯名得到認(rèn)可度較高的前5 項(xiàng)依次為臨床護(hù)理專家416 名（60.8%）、高級實(shí)踐護(hù)士313 名（45.8%）、高級?？谱o(hù)理師299 名（43.7%）、高級?？谱o(hù)士251 名（36.7%）、 ?？谱o(hù)理師142 名（20.8%）；對外科高級實(shí)踐護(hù)士核心能力中認(rèn)同度較高的依次為臨床實(shí)踐護(hù)理能力664 名（97.1%）、提供咨詢能力615 名（89.9%）、團(tuán)隊(duì)合作能力595 名（87.0%）；外科護(hù)士認(rèn)為高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)具備最重要的前3 項(xiàng)核心能力分別為臨床實(shí)踐護(hù)理能力、提供咨詢能力、專家型指導(dǎo)輔導(dǎo)能力。

2.3 外科護(hù)士對外科高級實(shí)踐護(hù)士工作內(nèi)容與職能的認(rèn)知情況 426 名（62.3%）外科護(hù)士認(rèn)為高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜病例的臨床業(yè)務(wù)管理，不具體分管床位， 且有37.7%的護(hù)士認(rèn)為高級實(shí)踐護(hù)士在職權(quán)上應(yīng)該與護(hù)士長相當(dāng)； 對于外科高級實(shí)踐護(hù)士的工作角色， 外科護(hù)士認(rèn)同度最高的前3 位分別為教育咨詢者中的“為護(hù)士開展科室成員的相關(guān)?？平逃?666 名（97.4%），管理者中的“對護(hù)理常規(guī)的整理、制訂與改進(jìn)” 648 名（94.7%），溝通協(xié)調(diào)者中的“向醫(yī)生反饋診療方案實(shí)施過程中的信息”654 名（95.6%）及研究者中的“成立科研小組促進(jìn)臨床護(hù)理科研”654 名（95.6%）；而認(rèn)同度最低的3 位為臨床實(shí)踐者中的“開具用藥處方”193 名（28.2%）、“指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生工作”239 名（34.9%）和“床旁直接護(hù)理患者”282 名（41.2%）。 見表1。

表1 外科護(hù)士對外科高級實(shí)踐護(hù)士認(rèn)同度最高的前3 項(xiàng)工作角色（n=684）

2.4 外科護(hù)士對高級實(shí)踐護(hù)士資質(zhì)要求的認(rèn)知情況 426 名（62.3%）外科護(hù)士認(rèn)為高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)具備本科及以上學(xué)歷，328 名（48.0%） 認(rèn)為應(yīng)有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，387 名（56.6%）認(rèn)為應(yīng)具備主管護(hù)師及以上職稱，490 名（71.6%）認(rèn)為外科高級實(shí)踐護(hù)士需要有國外交流經(jīng)驗(yàn)。

2.5 外科護(hù)士對高級實(shí)踐護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的認(rèn)知情況 442 名（64.6%）外科護(hù)士高級實(shí)踐護(hù)士的認(rèn)證機(jī)構(gòu)應(yīng)為國家級衛(wèi)生行政部門，且有508 名（74.3%）護(hù)士認(rèn)為外科護(hù)士高級實(shí)踐護(hù)士需要規(guī)范考核與定期認(rèn)證。 見表2。

表2 外科護(hù)士對高級實(shí)踐護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的認(rèn)知（n=684）

2.6 外科護(hù)士對國內(nèi)高級實(shí)踐護(hù)士發(fā)展展望情況

外科護(hù)士對國內(nèi)高級實(shí)踐護(hù)士發(fā)展展望情況，見表3。

表3 外科護(hù)士對高級實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展展望情況（n=684）

3 討論

3.1 95.6%外科護(hù)士對于外科高級實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展持積極態(tài)度，但也存在一定顧慮 本調(diào)查結(jié)果顯示，630 名（92.1%）外科護(hù)士對于國內(nèi)發(fā)展高級實(shí)踐護(hù)士持非常積極的態(tài)度，認(rèn)可其推行的重要性；654 名（95.6%）外科護(hù)士支持國內(nèi)發(fā)展高級實(shí)踐護(hù)士，且認(rèn)為高級實(shí)踐護(hù)士能夠改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量， 同時(shí)還能夠提高患者的滿意度、節(jié)約患者治療成本、彌補(bǔ)臨床醫(yī)生短缺、拓展護(hù)士執(zhí)業(yè)發(fā)展。 但也有30 名（4.4%）外科護(hù)士認(rèn)為高級實(shí)踐護(hù)士面臨的困難較多或僅僅只是一個(gè)頭銜， 可能由于國內(nèi)高級實(shí)踐護(hù)士的開展仍處于初期階段， 使得部分護(hù)士未能意識到高級實(shí)踐護(hù)士角色的重要性。 這也提示推動(dòng)高級實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展不能僅僅設(shè)立一個(gè)崗位， 如何讓高級實(shí)踐護(hù)士真正在臨床發(fā)揮價(jià)值、 帶動(dòng)護(hù)理專業(yè)發(fā)展值得深入思考和探討。

3.2 僅27.3%外科護(hù)士曾聽說過高級實(shí)踐護(hù)士，且對相關(guān)名稱存在混淆，不利于推廣 目前，國內(nèi)對高級實(shí)踐護(hù)士的譯名尚未得到統(tǒng)一。本調(diào)查結(jié)果顯示，外科護(hù)士對高級實(shí)踐護(hù)士、臨床護(hù)理專家、?？谱o(hù)士3 個(gè)名稱存在一定的混淆，其中對“?？谱o(hù)士”最為熟悉，與富晶晶[8]對ICU 醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果類似。?？谱o(hù)士與高級實(shí)踐護(hù)士屬于不同的體系， 二者在學(xué)歷、晉升途徑、專業(yè)核心、發(fā)展現(xiàn)狀上均有區(qū)別[12]。 我國臺灣地區(qū)將高級實(shí)踐護(hù)士官方名稱確定為“?？谱o(hù)理師”[2]，本調(diào)查中416 名（60.8%）外科護(hù)士認(rèn)為“臨床護(hù)理專家”更適合我國高級實(shí)踐護(hù)士。但“臨床護(hù)理專家”并不等同于高級實(shí)踐護(hù)士。國外有學(xué)者指出臨床護(hù)理專家更偏向于某一?？祁I(lǐng)域， 是屬于高級實(shí)踐護(hù)士的范疇[13]，當(dāng)然外科病房要發(fā)展的高級實(shí)踐護(hù)士實(shí)質(zhì)上更接近臨床護(hù)理專家， 而不是開業(yè)護(hù)士（nurse practitioner）或者慢病管理，與本調(diào)查外科護(hù)士的認(rèn)知吻合。也有142 名（20.8%）外科護(hù)士支持“專科護(hù)理師”，其顧慮在于認(rèn)為需要謹(jǐn)慎使用“高級”、“專家”一類的稱呼。 筆者認(rèn)為在推行初期這種顧慮有一定道理， 但是對于長遠(yuǎn)的角色職能和國際化接軌是不利的，有待商榷。因此在推行過程中高級實(shí)踐護(hù)士名稱的選擇也十分重要， 若不能體現(xiàn)角色內(nèi)容，則較難獲得認(rèn)同，且在全國范圍內(nèi)須統(tǒng)一規(guī)范名稱， 否則容易導(dǎo)致出現(xiàn)各地區(qū)執(zhí)業(yè)范圍不清的情況。

3.3 62.3%外科護(hù)士認(rèn)為外科高級實(shí)踐護(hù)士學(xué)歷至少為本科，較符合國內(nèi)國情 本調(diào)查結(jié)果顯示，426名（62.3%）外科護(hù)士認(rèn)為外科高級實(shí)踐護(hù)士的學(xué)歷要求應(yīng)為本科學(xué)歷及以上， 與此前多位國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相一致[8，14-15]。 2015 年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》 顯示我國具有研究生學(xué)歷的護(hù)士雖有所增加，但比例仍維持在0.1%水平，本科學(xué)歷人員的比例增加至14.5%[16]，倘若一味復(fù)制國外以碩士學(xué)歷為背景的高級實(shí)踐護(hù)士模式顯然不符合我國當(dāng)前國情[14]。 工作經(jīng)驗(yàn)方面，外科護(hù)士認(rèn)為外科高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)具備至少10 年以上的外科護(hù)理經(jīng)歷，長于王季芳[14]、商麗艷[15]分別對眼科及腫瘤科高級實(shí)踐護(hù)士的調(diào)查結(jié)果，可能與外科的復(fù)雜性、外科護(hù)士培養(yǎng)周期較長有關(guān)；而職稱應(yīng)在護(hù)師及以上，而商麗艷[15]認(rèn)為腫瘤科高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備中級及以上職稱。 筆者認(rèn)為不同醫(yī)院對職稱要求有高低，是否將職稱列為高級實(shí)踐護(hù)士準(zhǔn)入條件之一仍有待探究。 除去上述的資質(zhì)條件以外，大部分外科護(hù)士認(rèn)為外科高級實(shí)踐護(hù)士需要具有國外交流經(jīng)驗(yàn)，且認(rèn)證機(jī)構(gòu)應(yīng)為國家級衛(wèi)生行政部門，考核應(yīng)為以定期延續(xù)認(rèn)證形式的臨床綜合實(shí)踐能力考核。 筆者認(rèn)為，相較于以?？撇僮骷寄転楹诵牡膶？谱o(hù)士而言，加之外科執(zhí)業(yè)領(lǐng)域廣泛，外科高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)以患者為中心，以學(xué)科（例如普外科）為依據(jù)劃分更為合理。

3.4 84.1%外科護(hù)士認(rèn)為外科高級實(shí)踐護(hù)士角色應(yīng)以臨床指導(dǎo)者為主，但對處方權(quán)認(rèn)同度較低 高級實(shí)踐護(hù)士在臨床中的角色與職權(quán)是臨床護(hù)士最為關(guān)心的內(nèi)容之一。 趙藝媛等[17]對高級實(shí)踐護(hù)士角色職能劃分為5 個(gè)一級指標(biāo)即臨床實(shí)踐者、教育咨詢者、溝通協(xié)調(diào)者、研究者、管理者。 本調(diào)查結(jié)果顯示，575名（84.1%）外科護(hù)士認(rèn)為高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)以護(hù)理臨床管理者的身份為普通護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)，而非“直接護(hù)理者”，作為各環(huán)節(jié)間的溝通者、制度缺陷的更新者持續(xù)提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，改善患者治療結(jié)局。護(hù)士處方權(quán)一直是高級實(shí)踐護(hù)士的關(guān)注熱點(diǎn)， 雖然國外已經(jīng)有22 個(gè)國家的護(hù)士擁有了一定范圍的處方權(quán)[18-19]，但由于國內(nèi)護(hù)士處方權(quán)仍處于起步階段，本調(diào)查中護(hù)士對于藥物處方權(quán)的認(rèn)同度也僅為28.2%，可以看出目前外科護(hù)士還是更希望高級實(shí)踐護(hù)士保留其護(hù)理專業(yè)屬性， 因此中國國情下更適合首先發(fā)展“臨床護(hù)理專家”，而非執(zhí)業(yè)范圍與醫(yī)生交叉更多的“開業(yè)護(hù)士”。 目前安徽省已成為全國唯一具有護(hù)理處方權(quán)的省份[20]，在護(hù)士處方權(quán)的推廣做出了示范與引領(lǐng)，想必未來我國高級實(shí)踐護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展會逐步成熟與規(guī)范。

3.5 外科高級實(shí)踐護(hù)士國內(nèi)發(fā)展仍存在一定阻礙雖然我國早在1992 年就已經(jīng)開始關(guān)注高級實(shí)踐護(hù)士[21]，但時(shí)至今日國內(nèi)高級實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)、認(rèn)證、推行等模式仍未見明朗，相關(guān)立法也不完善[22]，尤其是外科高級實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展相較于腫瘤、重癥、急診等高級實(shí)踐護(hù)士而言受到的關(guān)注更低， 未來發(fā)展過程中仍存在不小的阻礙。 究其可能的原因，（1）國外高級實(shí)踐護(hù)士模式“水土不服”：建立符合我國國情的高級實(shí)踐護(hù)士模式是未來必然的選擇， 國外高級實(shí)踐護(hù)士發(fā)展的初衷之一就是為了解決基層醫(yī)生的短缺，但我國由于醫(yī)療體系尚不完善，即時(shí)培養(yǎng)了一批高級實(shí)踐護(hù)士去彌補(bǔ)基層醫(yī)生的不足， 但倘若普通民眾“生病就去三級甲等醫(yī)院”的現(xiàn)狀得不到改善，顯然高級實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)是收效甚微的；國外科高級實(shí)踐護(hù)士發(fā)展模式應(yīng)更傾向于提高臨床護(hù)理的專業(yè)化水平，而非彌補(bǔ)基層醫(yī)生人力的短缺。 （2）護(hù)士的學(xué)歷層次有待提升： 雖然我國國情尚不能滿足高級實(shí)踐護(hù)士的學(xué)歷起點(diǎn)為碩士的要求， 但應(yīng)該堅(jiān)定鼓勵(lì)臨床護(hù)士提升學(xué)歷， 并在各護(hù)理院校建立高級實(shí)踐護(hù)士課程，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床護(hù)理技能和理念；最大的困難之一是目前臨床高年資護(hù)士不一定具備足夠的理論知識與思維能力來勝任高級實(shí)踐護(hù)士崗位，這可能導(dǎo)致試點(diǎn)工作難以取得理想的效果。建議采用短期目標(biāo)與長期目標(biāo)相結(jié)合的形式， 短期選擇臨床高年資護(hù)士為試點(diǎn)對象， 對照高級實(shí)踐護(hù)士的核心能力需求進(jìn)行針對性的強(qiáng)化培訓(xùn)， 同時(shí)采用研究生“1+1”的模式與高級實(shí)踐護(hù)士配對[23]，以彌補(bǔ)高級實(shí)踐護(hù)士在科研能力上的欠缺， 以提高高級實(shí)踐護(hù)士的勝任能力。 長期則可考慮將護(hù)理專業(yè)碩士或同等學(xué)力碩士學(xué)位培養(yǎng)與高級實(shí)踐護(hù)士對接。（3）外科護(hù)士的主導(dǎo)性欠缺：外科治療方式以手術(shù)為主，決定了在患者的傳統(tǒng)觀念中， 外科醫(yī)生在治療關(guān)系中占絕對的主導(dǎo)位置。 護(hù)理對患者治療方案的主導(dǎo)作用相對較小，限制了高級實(shí)踐護(hù)士的發(fā)揮。但隨著加速外科康復(fù)理念的實(shí)施， 外科護(hù)士承擔(dān)了越來越多的圍術(shù)期照護(hù)工作， 未來外科高級實(shí)踐護(hù)士的推行則需要加強(qiáng)展示外科護(hù)士在患者圍術(shù)期以及出院后隨訪階段的主導(dǎo)作用， 提升外科護(hù)士在患者心中的認(rèn)同度。

4 結(jié)論與本研究的不足

本調(diào)查結(jié)果顯示，95.6%外科護(hù)士對于外科高級實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展態(tài)度積極， 認(rèn)為外科高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)該是以臨床護(hù)理業(yè)務(wù)管理為核心、 以提高護(hù)理質(zhì)量為目的指導(dǎo)者、溝通者和研究者，需要定期考核并由國家級衛(wèi)生行政部門給予認(rèn)證資質(zhì)。 但本調(diào)查僅限于對外科護(hù)士的認(rèn)知與期望進(jìn)行了探究， 對于外科高級實(shí)踐護(hù)士學(xué)歷、培養(yǎng)模式、工作主導(dǎo)性上存在的阻礙涉及較少， 如何清晰地劃分外科高級實(shí)踐護(hù)士的職權(quán)和工作范圍， 均有待于未來進(jìn)一步探索。